李金松

中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所，北京 102206

腹瀉為全球性公共衛(wèi)生問題，是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的第二大原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球每年約有17 億例兒童腹瀉，其中約52.5 萬因腹瀉死亡[2]。WHO 長期以來將感染性腹瀉的防控列為全球性戰(zhàn)略任務(wù)[3]，絕大多數(shù)感染性腹瀉均由病毒引起[4]。病毒性腹瀉（viral infec‐tion diarrhea，VID）是我國丙類法定傳染病——其他感染性腹瀉的一大類，患者起病急，常以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（水樣便或稀便）為主要臨床表現(xiàn)，部分伴有發(fā)熱和／或全身不適等，嚴(yán)重者可能因大量失水和電解質(zhì)紊亂而死亡[5]。

在引起VID 的病原體中，最常見的是輪狀病毒（rotavirus，RV）、諾如病毒（norovirus，NoV）、札如病毒（sapovirus，SaV）、星狀病毒（astrovirus，AsV）和腸道腺病毒（adenovirus，AdV），全球80%以上的VID 病 例 由RV 和NoV 引起[6]。5 歲 以下 兒 童 死 亡的首要原因是RV 感染，在2006 年RV 疫苗獲批上市并推廣接種前，約37%的腹瀉死亡兒童病例（全球）和14%～45%的腹瀉住院兒童病例（中東和北非地區(qū)）均是RV 感染所致[7-8]。盡管近年來RV 疫苗在全球廣泛使用，但2016 年估計(jì)全球RV 感染人數(shù)仍高達(dá)2.58 億，其中12.9 萬名5 歲以下兒童因RV 感染死亡[9]。NoV 感染是全球急性腸胃炎暴發(fā)的主要病因，估計(jì)每年NoV 感染導(dǎo)致的全球總損失為604 億美元[10]。NoV 每年在全球范圍內(nèi)約導(dǎo)致6.85 億例腹瀉病例，其中兒童約2 億，死亡人數(shù)約5 萬名，死亡病例主要發(fā)生在發(fā)展中國家[11]。在RV 疫苗廣泛使用的地區(qū)，RV 的疾病負(fù)擔(dān)顯著下降[12]，如美國住院兒童中RV 檢出率下降了67%[13]。與之相反，NoV 的疾病負(fù)擔(dān)顯得更加突出。

VID 在我國同樣屬于常見病和多發(fā)病。2015—2021 年我國哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測資料顯示，5 歲以下腹瀉住院兒童中有45%～60%為病毒感染所致，其中RV 和NoV 平均占88%（76%～99%），RV 平均占56%（45%～65%），NoV 平均占41%（35%～46%）。據(jù)上述監(jiān)測數(shù)據(jù)和既往調(diào)查資料，估算我國VID 經(jīng)濟(jì)損失每年不低于100 億元[14]。近年的監(jiān)測資料顯示，我國RV 在5 歲以下住院腹瀉兒童中的檢出率從47.8%（2003—2007 年平均水平）[15]下降到2021 年的24.9%，NoV 的檢出率變化不大。中國突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)（簡稱突發(fā)網(wǎng)）中NoV 引起的疫情占報(bào)告的腹瀉暴發(fā)疫情的比重不斷上升（近幾年超過90%），新的NoV 流行株的出現(xiàn)往往引起我國急性胃腸炎暴發(fā)事件明顯增加。NoV 的危害和影響已日益受到關(guān)注和重視[16]。

本文通過總結(jié)我國VID 防控的現(xiàn)狀，梳理了當(dāng)前VID 防控的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，為今后VID 的防控和科研提供思路。

1 我國病毒性腹瀉防控的策略和現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)階段防控策略 從原衛(wèi)生部于2007 年和2011 年分別發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)諾如病毒感染性腹瀉防控工作的緊急通知》[17]和《關(guān)于加強(qiáng)腸道傳染病防控工作的通知》[18]及中國疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《全國病毒性腹瀉監(jiān)測方案（2021 年版）》等相關(guān)要求來看，我國VID 防控與WHO、聯(lián)合國兒童基金會(huì)提出的預(yù)防與控制肺炎和腹瀉全球行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)防控目標(biāo)一致[3]，即整合政府、企業(yè)和專家等多方資源和力量，加強(qiáng)腸道門診建設(shè)和基層醫(yī)生培訓(xùn)，在提升防控診治等“零級(jí)預(yù)防”能力的基礎(chǔ)上，總體上采用三級(jí)預(yù)防的策略和措施：通過開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、健康教育、RV 疫苗接種、提倡母乳喂養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測預(yù)警等一系列行動(dòng)落實(shí)一級(jí)預(yù)防措施；通過建立靈敏的監(jiān)測系統(tǒng)，開發(fā)快速有效的檢測試劑，實(shí)現(xiàn)病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療，以落實(shí)二級(jí)預(yù)防措施；通過對(duì)患兒補(bǔ)鋅、（口服）補(bǔ)液等措施及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，采用微生物制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，采用中醫(yī)等治療措施，減少重癥和死亡等，盡早介入暴發(fā)事件處置，減小暴發(fā)規(guī)模等，落實(shí)三級(jí)預(yù)防措施。

1.2 病毒性腹瀉防控現(xiàn)狀

1.2.1 建立了專門的監(jiān)測體系 隨著政府和社會(huì)對(duì)VID 防控需求的增加，近年來我國VID 監(jiān)測系統(tǒng)不斷完善：通過突發(fā)網(wǎng)對(duì)VID 暴發(fā)事件開展流行病學(xué)監(jiān)測[19]；通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)（簡稱大疫情網(wǎng)）開展VID 臨床病例監(jiān)測[20]；通過全國31個(gè)省級(jí)疾控中心實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和50 余家醫(yī)院的哨點(diǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，開展住院和門診VID 患者流行特征和病原特征監(jiān)測，增加了RV 疫苗接種信息和＞14歲人群監(jiān)測；通過中國諾如病毒暴發(fā)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（CaliciNet China）和食（水）源性病毒性腹瀉暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（二者共同組成了暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)）對(duì)不同傳播途徑暴發(fā)事件NoV 毒株開展監(jiān)測。2021 年起，我國對(duì)哨點(diǎn)監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整合，且新增了RV 疫苗接種后突破感染和＞14 歲人群的VID 監(jiān)測內(nèi)容；同時(shí)將暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的范圍擴(kuò)大到了全國。

1.2.2 積累了豐富的技術(shù)手段 近年來，我國在病毒性腹瀉的診斷技術(shù)、檢測能力、疫苗研發(fā)、技術(shù)指南、臨床救治等方面取得一系列進(jìn)步，為病毒性腹瀉的科學(xué)防控提供了有力的技術(shù)支撐。RV 和AdV膠體金等快速檢測試劑盒在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)于臨床確診發(fā)揮了重要作用，也使得我國RV和AdV 腹瀉報(bào)告病例數(shù)呈上升趨勢[21]。NoV 培養(yǎng)成功后，可促進(jìn)NoV 抗原-抗體類檢測試劑和疫苗研發(fā)，提高NoV 臨床確診率、報(bào)告率，使防控工作更加有針對(duì)性[22]。在新冠肺炎疫情防控中，監(jiān)測用的檢測技術(shù)發(fā)展和普及較快，各級(jí)疾控中心（尤其縣區(qū)級(jí)）分子檢測能力大幅度提高。疫苗研發(fā)能力和接種能力發(fā)展迅速，目前我國RV 和NoV 處于臨床試驗(yàn)的候選疫苗較多，且已有兩款國產(chǎn)RV 疫苗獲得上市批號(hào)[23-24]。《兒童輪狀病毒胃腸炎免疫預(yù)防專家共識(shí)（2020 版）》等技術(shù)指南的發(fā)布也有效促進(jìn)了我國RV 接種的規(guī)范化[25-26]。同時(shí)，臨床治療方案的優(yōu)化，有效降低了重癥率和死亡率[27]。

1.2.3 形成了較好的健康促進(jìn)基礎(chǔ) 中華人民共和國成立以來，愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的持續(xù)開展有效改善了城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生等，宣傳了健康理念，使得腸道傳染病防控取得了良好成效[28]。作為一大類重要的腸道傳染病，我國的VID 健康教育和健康促進(jìn)分為多個(gè)層次：首先是政府部門借助官方媒體、專家講座或者其他形式開展的健康教育宣傳，以及醫(yī)院的“孕婦課堂”、接種部門的“媽媽課堂”、學(xué)校的“學(xué)生健康知識(shí)課堂”等對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行的VID 防控知識(shí)宣傳[29]；其次是多年來特別是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，社區(qū)等基層政府或組織的傳染病防控能力得到顯著提升，社區(qū)在VID 等一系列傳染病的健康教育和健康促進(jìn)中發(fā)揮了較大的作用[30]；再次是近年來自媒體在VID 健康教育或者科普方面的文章和視頻等明顯增加，大大提高了VID 防控知識(shí)的可及性，提升了群眾VID 的防控技能，以及對(duì)防控工作的參與度。

2 我國病毒性腹瀉防控面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

近年來，隨著我國病毒性腹瀉監(jiān)測系統(tǒng)的覆蓋度和敏感性不斷提升，以及暴發(fā)疫情處置、診療等能力的不斷增強(qiáng)，我國VID 報(bào)告發(fā)病率和暴發(fā)事件數(shù)量呈現(xiàn)了上升趨勢，但規(guī)模性疫情數(shù)量呈下降趨勢。如，2010 年我國大疫情網(wǎng)VID 報(bào)告機(jī)構(gòu)有373個(gè)，病毒性腹瀉報(bào)告發(fā)病率為49.4/10 萬；2018 年報(bào)告機(jī)構(gòu)增加到129 177 個(gè)，報(bào)告發(fā)病率達(dá)157.0/10萬[21]。2015 年突發(fā)網(wǎng)NoV 腹瀉事件報(bào)告數(shù)為102起，涉及11 個(gè)省份；2020 年增加到578 起，涉及25個(gè)省份，但100 人以上的疫情數(shù)明顯減少。盡管如此，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，為滿足人民日益增長的健康需求，VID 防控還面臨著較多的挑戰(zhàn)。

2.1 規(guī)范疾病名稱和病例報(bào)告 《中華人民共和國傳染病防治法》（簡稱《傳染病防治法》）中將VID按照法定傳染病列為其他感染性腹瀉。但RV 和NoV 等導(dǎo)致的臨床癥狀除了腹瀉外，還有其他癥狀需要關(guān)注，按照疾病名稱的規(guī)范應(yīng)當(dāng)為“病毒性胃腸炎”，而且當(dāng)前全球發(fā)表的相關(guān)科技文獻(xiàn)也多是按照“病毒性胃腸炎”命名的。為提升監(jiān)測的準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)在《傳染病防治法》中予以修訂。然而，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生條件發(fā)展不平衡，相當(dāng)數(shù)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)致腹瀉病毒的檢測能力還有待提高，在實(shí)際工作中尚難以明確診斷“病毒性胃腸炎”。因此，要以2023 年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》[31]為契機(jī)，加大貫徹落實(shí)力度，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療體系和縣域衛(wèi)生體系健康發(fā)展，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)和相關(guān)監(jiān)督執(zhí)法，提升VID 報(bào)告質(zhì)量。同時(shí)，在傳染病報(bào)告、監(jiān)測和分析時(shí)，仍需關(guān)注感染性胃腸炎或感染性腹瀉[32]。

2.2 完善和筑牢監(jiān)測體系 隨著國際交流的日益頻繁，我國VID 監(jiān)測體系面臨著許多挑戰(zhàn)。例如，有研究表明[33]，2016 年以來我國的GⅡ.P16-GⅡ.2型重組NoV 與美國、澳大利亞等國家的流行株聯(lián)系較為緊密：澳大利亞株傳入我國臺(tái)灣，美國株傳入我國香港；我國其他地區(qū)該型別多數(shù)由美國、澳大利亞等國家經(jīng)香港或深圳傳入。NoV 還極易污染食品，導(dǎo)致傳播[34]；人RV 等也可與動(dòng)物RV 發(fā)生重配，甚至少數(shù)動(dòng)物RV 跨宿主感染人[33]。但目前海關(guān)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門與疾病預(yù)防控制部門的信息交互不暢；部分地區(qū)還不能較好地監(jiān)測病毒的變異，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)跨宿主感染、重組株、重配株和變異株等。因此，應(yīng)通過構(gòu)建多部門信息共享的VID智慧化監(jiān)測體系，來解決我國VID 監(jiān)測系統(tǒng)跨部門信息共享機(jī)制不健全、區(qū)域間發(fā)展不平衡和及時(shí)性差等方面的問題[35]。

2.3 開展高質(zhì)量的疾病負(fù)擔(dān)研究 高質(zhì)量的疾病監(jiān)測、病原監(jiān)測和疾病負(fù)擔(dān)研究是制定公共衛(wèi)生防控策略的循證基礎(chǔ)。我國既往關(guān)于VID 的疾病負(fù)擔(dān)研究樣本小，而且近5 年的研究數(shù)據(jù)缺乏[36-37]。在國產(chǎn)RV 疫苗更新?lián)Q代[23-24]或國外RV 疫苗進(jìn)入我國市場前后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展全面的橫斷面調(diào)查研究，對(duì)流行趨勢的變化和疫苗效果等進(jìn)行跟蹤評(píng)估；隨著RV 和AdV 膠體金等試劑盒在臨床實(shí)驗(yàn)室的廣泛使用，以及各類常見病毒分子檢測技術(shù)在各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室的普及和改進(jìn)，個(gè)案及暴發(fā)事件的病原學(xué)診斷能力迅速提升，必然會(huì)對(duì)病例個(gè)案報(bào)告和暴發(fā)事件報(bào)告產(chǎn)生影響；流行優(yōu)勢毒株轉(zhuǎn)換更替，對(duì)VID 的流行特征特別是暴發(fā)事件有直接影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有助于預(yù)警和調(diào)整防控措施。上述因素的改變，會(huì)導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的變化或計(jì)算方式改變，因此應(yīng)在上述因素發(fā)生明顯變化時(shí)，盡快組織開展高質(zhì)量的VID 疾病負(fù)擔(dān)研究。

2.4 加強(qiáng)特異性技術(shù)的研發(fā)及應(yīng)用 目前，在我國VID 防控中，部分常見病原體還缺乏可廣泛使用的檢測試劑，也缺乏成本-效益高的疫苗。一方面，目前在大疫情網(wǎng)報(bào)告了病原的VID 病例中90%以上為RV 和AdV，NoV 和AsV 報(bào)告較少，主要是因?yàn)榕R床缺乏適用的診斷試劑[21]，因此加大發(fā)展NoV和AsV 等臨床適用型診斷試劑的力度，有助于提高NoV 和AsV 引起的VID 報(bào)告率。NoV 污染是全球食源性疾病發(fā)生的第四大原因，發(fā)展食品中NoV 的檢測技術(shù)，有助于減少食源性污染及傳播。另一方面，積極開發(fā)成本-效益高的RV 疫苗，并將之納入國家免疫規(guī)劃，從而建立有效免疫屏障；尤其要加大對(duì)NoV 疫苗研究的支持力度，為降低NoV 疾病負(fù)擔(dān)提供有力武器。此外，開展VID 監(jiān)測、檢測和疫苗研發(fā)及評(píng)價(jià)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)研究，促進(jìn)相關(guān)技術(shù)發(fā)展。

2.5 優(yōu)化和落實(shí)防控措施 針對(duì)現(xiàn)階段防控工作中存在的不足，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化VID 防控措施。建議將VID 從法律層面、病例診斷及報(bào)告等執(zhí)行層面規(guī)范為“病毒性胃腸炎”；在愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)框架下，推動(dòng)VID 防控在部門間和地域間協(xié)同化、均衡化，完善健康促進(jìn)工作體系，提升VID 健康知識(shí)的可及性，促使大眾為自身健康負(fù)責(zé)，提高參與度；利用先進(jìn)監(jiān)測技術(shù)搭建時(shí)效性高、預(yù)測預(yù)警能力強(qiáng)的智慧化監(jiān)測體系；及時(shí)推廣應(yīng)用VID 防控相關(guān)的新技術(shù)和新產(chǎn)品，解決防控難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，切實(shí)降低疾病負(fù)擔(dān)。

3 結(jié) 語

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，相關(guān)病原致病機(jī)制等科研工作的深入開展以及防控診治核心產(chǎn)品的不斷研發(fā)，使得針對(duì)VID 防控的特異性干預(yù)手段更加豐富；監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性和預(yù)測預(yù)警能力的逐步提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)和規(guī)范化培訓(xùn)不斷加強(qiáng)，使得醫(yī)務(wù)人員診治和防控能力得到顯著增強(qiáng)；健康教育與健康促進(jìn)的發(fā)展，民眾自我防護(hù)意識(shí)的提高以及對(duì)傳染病防控工作的主動(dòng)參與，將有效促使VID 疾病負(fù)擔(dān)的下降。

志謝感謝中國疾病預(yù)防控制中心病毒病所段招軍研究員和中國疾病預(yù)防控制中心傳防處冉陸研究員、張靜研究員的指導(dǎo)

利益沖突聲明作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李金松負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思、撰寫及修改