裴 璇,周 唯,柯 烯,汪國棟,劉曦明

1.武漢科技大學醫(yī)學院,武漢 430081; 2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070

骨盆骨折通常由高能量暴力事故所致,合并傷多,病死率和致殘率較高[1]。手術是骨盆骨折的明確治療手段,能夠重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,促進患者早期功能康復。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定術式存在軟組織剝離范圍廣、出血多及切口感染率高等缺點[2]。理想的做法是損害控制后盡快行微創(chuàng)手術。經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定技術因其創(chuàng)傷小、操作方便,已成為治療骨盆骨折的一種新趨勢。然而,該項技術與一些并發(fā)癥相關,如神經(jīng)血管損傷、重要內(nèi)臟損傷、螺釘錯位、松動及斷裂等[3-5]。3D導航技術能夠協(xié)助骨科醫(yī)師提高置釘精準性與手術效果。本研究回顧性分析2015年1月—2021年5月中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科采用3D導航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折患者145例,臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)骨盆骨折采用3D導航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療;(2)骨盆環(huán)骨折移位<2cm,經(jīng)閉合復位滿意;(3)伴髖臼損傷,年齡在60歲以下者骨折無移位或移位<2mm,60歲以上者骨折移位<5mm;(4)骶骨骨折Dennis分型為Ⅰ、Ⅱ型;(5)骨盆新月形骨折;(6)年齡18～75歲。排除標準:(1)開放性骨折;(2)合并嚴重的心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙,或合并血管損傷、神經(jīng)損傷癥狀;(3)骨折經(jīng)閉合復位不滿意;(4)螺釘進針點區(qū)域骨折;(5)S1、S2椎體粉碎性骨折;(6)一般資料不全,隨訪時間<1年。

共納入骨盆骨折患者145例,男性86例,女性59例;年齡20～75歲,平均48.5歲。受傷至手術時間5～11d,平均8.1d。致傷原因:道路交通傷78例,高處墜落傷49例,擠壓傷18例。骨盆骨折按Tile分型:A2型7例,B1型13例,B2型23例,B3型10例,C1型38例,C2型21例,C3型33例。其中合并髖臼骨折16例,新月形骨折31例。Tile分型及螺釘植入量見表1。患者及家屬均簽署知情同意書,本研究獲解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準([2021]029-01號)。

2 術前準備

患者生命體征平穩(wěn)后積極完善相關術前檢查,明確診斷及損傷情況。對于后環(huán)縱向移位明顯的患者,入院后予以患側股骨髁上牽引(合并同側股骨骨折者改行脛骨結節(jié)牽引),牽引持續(xù)至手術當天。牽引重量6～8kg。排除手術禁忌證后,盡早行手術治療。

3 手術方法

患者全身麻醉,仰臥于可透X線的手術床上,透視觀察患者骨折移位情況,對骨盆損傷無明顯移位或經(jīng)閉合復位滿意的患者可直接消毒鋪單,開始手術。對于需要骨牽引的患者,全身麻醉下加大牽引重量持續(xù)牽引20～30min,牽引重量9～12kg。牽引后攝骨盆正位、入口位及出口位X線片檢查復位情況,復位滿意者,方可行下一步操作;若復位不佳,則切開復位手術治療。在對側髂前上棘固定示蹤器,注冊并激活導航設備(美國,史賽克醫(yī)療器械有限公司)。C型臂X線機通過190°掃描后環(huán)整合形成三維圖像。

表1 骨盆骨折Tile分型及螺釘植入量(枚)

骶髂關節(jié)螺釘:用于固定骶骨骨折、骶髂關節(jié)骨折或脫位及骨盆新月形骨折脫位(DayⅡ、Ⅲ型)。一般取仰臥位。術前墊高患側臀部,在該側髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3處作S1骶髂螺釘進針點標記,如需置入S2骶髂螺釘,則標記點為髂結節(jié)與髂后上棘連線的中后1/5處,常規(guī)術野消毒、鋪巾。連接套筒與導針后將導針置于術前標記的進針點處,不斷調(diào)整導針的位置與方向,當觀察到虛擬導針避開骶孔、骶管穿過髂骨、骶髂關節(jié)至骶骨內(nèi)合適深度后緩慢鉆入導針,測深并擰入1枚空心螺釘。

恥骨上支螺釘:用于固定恥骨上支骨折?；颊呷⊙雠P位,導航設備操作過程與前面相似,恥骨支低位骨折者進針點靠近恥骨聯(lián)合,恥骨支高位骨折者進針點靠近恥骨結節(jié)。若恥骨支骨折移位較大,可作2cm小切口暴露以完成復位。

前柱螺釘:用于固定髖臼前柱骨折。整個置入過程與恥骨支螺釘相仿。前柱螺釘通道較長,術中導針在通過髂恥隆起時可適度彎曲導針針尖,可適當改變導針的進針方向,避免導針穿出內(nèi)側皮質及進入關節(jié)面。

后柱螺釘:用于固定髖臼后柱骨折?；颊呷「┡P位,在健側髂后上棘安裝示蹤器,完成三維掃描等相關準備工作。將導針與套筒連接后置于坐骨結節(jié)處,調(diào)整進針點與進針方向至滿意后緩慢鉆入導針,測深并擰入螺釘。

髂骨螺釘:用于固定髂骨骨折、DayⅠ型骨盆新月形骨折及輔助固定髖臼骨折。根據(jù)骨折線方向,置釘方向多樣,常用的有髂前下棘至髂后上棘的髖臼上通道(LC-Ⅱ螺釘)。筆者科室采用LC-Ⅱ螺釘或聯(lián)合髂骨后螺釘(八字形)固定新月形骨折塊。

所有螺釘采用6.5mm的空心螺釘(常州華森醫(yī)療器械有限公司)。術中導航圖像見圖1。

4 評價指標

記錄螺釘?shù)闹萌肭闆r、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況。通過Gras分類[6]評估螺釘位置:Ⅰ類:安全放置,螺釘完全位于松質骨中;Ⅱ類:安全放置,螺釘接觸皮質骨;Ⅲ類:螺釘錯位,螺釘穿透皮質骨。末次隨訪時分別采用Majeed評分標準[7]及改良Merled’Aubigné-Postel 評分標準[8]來評價骨盆及髖臼骨折術后功能恢復情況。

5 術后處理

術后給予抗生素(頭孢唑啉鈉)預防感染,術后48h拔除引流管。術后2d復查骨盆正位、出口位、入口位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片;鼓勵患者早期行股四頭肌力量訓練及髖膝關節(jié)功能訓練。術后定期隨訪并復查骨盆正位、出口位、入口位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片以評估復位情況、骨折愈合情況和臨床功能,必要時復查骨盆CT。

結 果

145例患者隨訪12～24個月,平均18.3個月。本組共置入空心螺釘280枚,其中前柱螺釘36枚,后柱螺釘3枚,骶髂螺釘145枚,髂骨內(nèi)螺釘40枚,恥骨支螺釘56枚。其中15例患者應用了骨盆前環(huán)外固定架。手術時間(94.0±33.5)min,出血量(81.9±38.7)mL,住院時間(15.5±2.3)d,骨折愈合時間(16.0±1.9)周。術后患者均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管、內(nèi)臟損傷并發(fā)癥;切口均Ⅰ期愈合,無感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。3例患者(3枚螺釘)出現(xiàn)螺釘松動。術后復查骨盆CT,通過Gras分類評估螺釘位置:Ⅰ類135例,Ⅱ類8例,Ⅲ類2例,安全置釘率為98.6%,Ⅲ類均出現(xiàn)在3D導航早期使用期間(2015年—2016年)。患者末次隨訪時按照Majeed評分標準評定患者骨盆功能:優(yōu)135例,良6例,可4例,優(yōu)良率為97.2%。合并髖臼損傷的患髖功能按改良Merle d’Aubigné-Postel評分:優(yōu)13例,良2例,可1例,優(yōu)良率為93.7%。典型病例見圖2、3。

圖1 術中導航圖像。a.骶髂關節(jié)螺釘;b.恥骨上支螺釘;c.髖臼后柱螺釘;d.髂骨螺釘

圖2 患者女性,56歲,道路交通傷致雙側骶骨骨折合并雙側恥骨上下支骨折,行經(jīng)皮雙側骶髂螺釘+恥骨上支螺釘固定。 a、b.術前骨盆正位X線片及 CT三維重建示雙側DenisⅡ型骶骨骨折; c～e.術后骨盆正位X線片、CT三維重建及斷層掃描示骨折復位滿意,骶髂螺釘及恥骨上支螺釘長度、位置合適;f.術后6個月復查骨盆正位X線片示骨盆骨折完全愈合,未出現(xiàn)螺釘松動等現(xiàn)象

圖3 患者男性,62歲,擠壓致左側DayⅡ型、右側Day Ⅲ 型骨盆新月形骨折脫位,行經(jīng)皮空心螺釘+前環(huán)鋼板固定。a～c.術前骨盆正位X線片、CT三維重建及斷層掃描示左側DayⅡ型、右側Day Ⅲ 型骨盆新月形骨折脫位、右側骶骨DenisⅡ型骨折; d～e.術后骨盆正位X線片、CT三維重建及斷層掃描示骨折復位滿意,骶髂螺釘及LC-Ⅱ螺釘長度、位置合適;f.術后6個月復查骨盆正位X線片示骨盆骨折正常愈合,未出現(xiàn)螺釘松動等現(xiàn)象

討 論

骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科中的難點與熱點問題。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方法是不穩(wěn)定型骨盆骨折的標準手術方式,其優(yōu)點是術者能夠在直視下復位骨折,骨折能夠獲得解剖復位或近似解剖復位,可以根據(jù)骨折特點進行不同內(nèi)固定方式。然而大切口的顯露與大出血量、高感染率及大范圍的軟組織剝離相關[9]。軟組織破壞過多以及血管的損傷還將引起異位骨化、股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥,影響髖關節(jié)功能[3]。在加速康復外科理念的倡導下,經(jīng)皮空心螺釘固定技術作為一種微創(chuàng)內(nèi)固定方法在骨盆骨折領域得到了越來越廣泛的應用。微創(chuàng)技術在減少手術時間、出血量和允許患者早期活動方面具有優(yōu)勢[10-11]。而3D導航作為一種輔助置釘方式,為微創(chuàng)手術的開展應用創(chuàng)造了有利條件。

經(jīng)皮空心螺釘治療骨盆骨折的適應證為骨折經(jīng)閉合或小切口復位能達到或接近解剖復位,且具有足夠的置釘通道及螺釘進針點處骨皮質無破裂者。經(jīng)皮空心螺釘微創(chuàng)技術的置釘過程需在影像學設備的輔助監(jiān)測下將螺釘安全地置入于骨性通道內(nèi)。由于骨盆髖臼螺釘安全通道狹小,置入空心螺釘可能傷及神經(jīng)、血管以及盆腔臟器。傳統(tǒng)X線透視下置入螺釘對術者的技術要求很高,往往因患者腸道積氣、骶骨變異等而導致骨性解剖標志模糊不清,進而影響置釘?shù)臏蚀_性。據(jù)報道骶髂螺釘置入過程中神經(jīng)血管損傷率為0.5%～7.7%,螺釘錯位為2%～15%[5]。Abou-Khalil等[10]回顧36例采用經(jīng)切開復位或閉合復位骶髂螺釘固定的患者,發(fā)現(xiàn)經(jīng)切開復位內(nèi)固定的患者感染率為7.1%,閉合復位內(nèi)固定的感染率為0。另外透視下置釘只能形成一個二維圖像,術中需反復改變C型臂的位置以便從多角度觀察螺釘?shù)奈恢煤头较?不僅增加了醫(yī)患的輻射暴露量,還延長了手術時間。3D導航技術為術者提供了一雙“透視眼”,實現(xiàn)了術中置釘可視化,降低置釘難度,提高置釘準確率,提升了手術效率和治療效果[11-12]。王小陣等[13]比較透視組與導航組在治療骶髂關節(jié)復合體損傷中的療效,其中導航組在置釘滿意率、置釘時間、X線暴露時間與置釘長度方面均明顯優(yōu)于透視組。

Chui等[14]報道了38例采用導航下微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘治療髖臼骨折的患者,共植入了143顆螺釘。研究發(fā)現(xiàn)計劃螺釘和實際螺釘在進針點處存在1.9mm的偏差,螺釘尖端存在1.94mm的偏差。產(chǎn)生誤差的原因是螺釘穿過粉碎性骨折塊時產(chǎn)生的壓縮力導致骨骼位置相對于參考位置發(fā)生移動。這種“參考移位”可能會改變計劃螺釘相對于骨骼的位置,從而在測量插入螺釘時產(chǎn)生誤差。術中移動患者體位、觸動參考架以及導針在插入過程中導致的變形都可能致使圖像的“漂移”發(fā)生,是導致置釘誤差的主要原因[15]。因此,筆者需要牢固的固定參考架,嚴禁變動體位及觸摸參考架,術中盡可能地使用粗克氏針,避免克氏針變形引起誤差。術中若更換體位和參考架的位置,需重新注冊、掃描。參考框離手術區(qū)太遠也會導致圖像漂移,因此參考框應盡可能靠近手術區(qū)(骶骨外側的進針點)。將紅外攝像系統(tǒng)置于健康側,可以減少智能紅外攝像系統(tǒng)被前方物體遮擋,減少調(diào)整導航位置查找反射球信號的次數(shù),從而有效縮短操作時間[15]。導航下置釘考慮到術中導航圖像“漂移”帶來的影響,早期可以采用導航+透視雙重監(jiān)測以確保置釘安全。曾文波等[16]提出3D導航下改良透視法監(jiān)測經(jīng)皮逆行螺釘治療髖臼前柱骨折,在一定程度上彌補了計算機輔助3D導航中的“漂移”問題,保障螺釘置入的安全,降低手術風險,提高了手術效率。

盡管3D導航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折優(yōu)勢明顯,但術中仍需要注意以下幾點:(1)微創(chuàng)治療的前提是滿意的閉合復位。良好的復位才能獲得可觀的臨床療效,閉合復位內(nèi)固定治療固然簡便微創(chuàng),受醫(yī)患的青睞,但不能為了追求微創(chuàng)而忽視了對骨折的復位情況。胡居正等[17]通過Starr復位架聯(lián)合“O”型臂導航系統(tǒng)治療骨盆骨折,實現(xiàn)了骨盆的滿意復位及提高術中螺釘置入的準確性和安全性。若骨折移位大,沒有恢復原有的安全骨性通道,置釘將更易傷及毗鄰的重要組織器官。關于復位標準,骨盆骨折的復位質量達功能復位標準即可。Abou-Khalil等[10]發(fā)現(xiàn)閉合復位內(nèi)固定的患者盡管復位質量相對較差,但臨床效果良好。髖臼骨折的復位質量對患髖功能的恢復至關重要,只有無移位骨折或移位骨折經(jīng)復位達到解剖復位標準時才是微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療的適應證[18]。骨盆骨折的復位方法包括手法復位與器械輔助復位,術前需對患側持續(xù)牽引糾正垂直移位,術中通過推壓髂骨或在髂骨置釘?shù)姆绞絹砑m正旋轉移位。有學者在Starr Frame架基礎上研發(fā)出能夠在6個方向進行高難度復位動作的301骨盆解鎖復位系統(tǒng)用于閉合復位骨盆骨折,具有骨折復位滿意、通道螺釘固定可靠、功能恢復滿意等優(yōu)點[19]。最近,趙春鵬等[20]提出了智能化骨折復位機器人系統(tǒng)輔助骨盆骨折微創(chuàng)復位,可以輔助完成骨盆骨折的閉合復位,具有較高的復位精度和操作可行性,同時徹底避免了傳統(tǒng)手術過程中醫(yī)師的放射暴露,為臨床骨盆骨折微創(chuàng)復位提供了一種新方法。髖臼骨折移位通過手動牽引患肢來施加與骨折移位方向相反的力實現(xiàn)復位,通常垂直于骨折方向置入拉力螺釘以縮小骨折移位。閉合復位不滿意可選擇有限切開復位,可使用小切口置入釘棒或鉤形器械以及髂骨置入把持針使用joystick技術復位[18]。(2)恥骨支低位骨折進針點靠近恥骨聯(lián)合,恥骨支高位骨折進針點靠近恥骨結節(jié),克氏針穿過恥骨支骨折斷端,與髖臼邊緣相切,且避開髖關節(jié)[21]。(3)髖臼前柱螺釘,由于前柱螺釘較長,故前柱螺釘通道較長,術中導針在通過髂恥隆起時可適度彎曲導針針尖,適度改變導針的進針方向,避免導針穿出內(nèi)側皮質及進入關節(jié)面,提高術中置釘安全性。(4)對于DayⅡ型骨盆新月形骨折脫位,術中多先固定骶髂關節(jié),再固定髂骨后部骨折[22]。(5)對前環(huán)與后環(huán)皆有骨折或對伴有骶髂關節(jié)脫位的患者,先復位骶髂關節(jié)并給予固定后再行前環(huán)的固定。

螺釘松動、退釘及斷裂是微創(chuàng)治療骨盆骨折中值得注意的問題,雖然骶髂螺釘一直被認為是生物力學可靠的后環(huán)內(nèi)固定物,但仍有不少文獻報道了螺釘內(nèi)固定失敗的病例[11-12]。除3例患者發(fā)生骶髂螺釘退釘外,未見其他內(nèi)固定松動、斷裂病例。分析其退釘原因:該病例為Tile C1型骨盆環(huán)損傷,單側骶骨DenisⅡ區(qū)骨折,斷端移位明顯,骶髂螺釘長度過短造成內(nèi)固定生物力學強度不足。囑患者保持臥床休息并定期復查,未見螺釘進一步退出,骨折愈合良好。對于中老年人骨質疏松患者,可于尾部放置墊片防止尾帽壓碎髂骨外側皮質?？蛇m當加長螺釘長度或使用雙螺釘固定,并適當延長患者下地時間,避免退釘?shù)陌l(fā)生。

本研究存在一些不足:為回顧性研究,缺乏一些術中數(shù)據(jù)如螺釘?shù)闹冕敃r間、透視劑量等;缺乏對照組,隨訪時間短。

總之,3D導航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折具有創(chuàng)傷小、置釘精準率高、術后并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)點;在骨折復位滿意的前提下,患者的骨盆、髖臼功能恢復良好,療效滿意。

作者貢獻聲明：裴璇、周唯:研究設計、論文撰寫; 柯烯:病例收集、資料整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計; 汪國棟、劉曦明:論文選題和設計、論文修改、經(jīng)費支持