何凌霄,廖燈彬,寧 倩,姚 滿,寧 寧

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,成都 610041; 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,成都 610041

自1954年Redon等[1]首次提出負(fù)壓傷口引流的概念開始,負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)不斷發(fā)展,至今已成為傷口領(lǐng)域的重要治療技術(shù)。負(fù)壓傷口療法可發(fā)揮促進(jìn)清創(chuàng)及引流、加快肉芽組織生長等作用,促進(jìn)傷口床準(zhǔn)備,為復(fù)雜傷口的重建打下基礎(chǔ)。隨著大量臨床研究的開展及新型負(fù)壓材料和技術(shù)的進(jìn)步,更多NPWT治療方案不斷涌現(xiàn),本文旨在通過對負(fù)壓傷口治療的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行回顧,并探討這一領(lǐng)域的未來發(fā)展方向。

1 NPWT作用機(jī)制及應(yīng)用現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代,NPWT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,主要包括采用泡沫或紗布填塞傷口、透明薄膜封閉、傷口內(nèi)持續(xù)負(fù)壓吸引三大部分[2]。傷口內(nèi)通常采用聚氨酯多孔泡沫進(jìn)行填充,并采用透明薄膜封閉傷口外緣,隔絕外界空氣和細(xì)菌進(jìn)入,同時允許傷口內(nèi)的水蒸氣外滲;在泡沫中安置引流管,或在接觸層開孔連接引流管,并連接負(fù)壓吸引裝置,繼而通過持續(xù)的負(fù)壓吸引,引流傷口中的滲液、組織碎片、細(xì)菌等。其作用機(jī)制主要分為幾個方面[3]:(1)通過負(fù)壓吸引拉合傷口邊緣,減少傷口面積;(2)保持傷口局部濕潤環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織形成;(3)吸引并引流傷口壞死碎片,持續(xù)清潔傷口;(4)有效引流傷口引流液,使得抑制傷口修復(fù)的酶類無法在傷口內(nèi)持續(xù)聚集;(5)引流傷口滲液,減少敷料更換頻率;(6)通過對組織局部施加的持續(xù)壓力,減輕組織水腫,改善微循環(huán)和局部氧供。

至今,NPWT幾乎在外科所有領(lǐng)域均有成功的應(yīng)用案例。在創(chuàng)傷科用于開放性傷口、感染傷口,在普外科用于腹部傷口和腸瘺傷口,在燒傷科用于燒傷傷口和植皮區(qū)域;血管外科、美容整形外科、骨科等均有涉及,也包括許多慢性難愈合性傷口如壓瘡、血管性潰瘍、糖尿病足等。同時,在年齡不同(從新生兒到老人)、病情不同(從擇期手術(shù)患者到伴敗血癥的危重患者)的人群中均有文獻(xiàn)報道。

2 NPWT治療參數(shù)研究進(jìn)展

目前,對于不同負(fù)壓傷口治療模式的具體參數(shù),如負(fù)壓水平、填充材料、持續(xù)或間歇負(fù)壓等方面尚無一致結(jié)論,也缺乏足夠的隨機(jī)對照試驗作為證據(jù)[3]。

2.1負(fù)壓水平 不同負(fù)壓值下,對促進(jìn)肉芽組織形成、創(chuàng)面引流及患者感受方面的影響不同,但目前研究尚未得出一致結(jié)論。一項國際性專家共識[4]中建議負(fù)壓設(shè)置范圍在-50～-150mmHg之間。但根據(jù)部位及傷口類型不同可能存在區(qū)別,Timmers等[5]發(fā)現(xiàn)-300mmHg的壓力也可明顯增加血流,而對于胸骨正中傷口,Wackenfors等[6]建議取-75～-100mmHg較為合理;劉鳳等[7]認(rèn)為應(yīng)用-195mmHg壓力治療壓力性創(chuàng)面,在創(chuàng)面引流、疼痛及肉芽組織生長方面的效果較為滿意。

2.2填充材料類型 填充材料的類型、孔隙大小均可能影響創(chuàng)面引流情況,尤其對于壞死組織較多、滲出多、感染重的傷口,選擇何種填充材料有助于充分引流和清除滲出物仍然值得探討。目前常使用紗布、聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫敷料,一些較新的材料如含銀泡沫、含聚己縮胍(polyhexamethylene biguanide hydrochloride,PHMB)抗菌紗布、殼聚糖海綿等,在動物實驗中已顯示其減少傷口細(xì)菌負(fù)荷的能力[8-9],但目前仍然缺乏進(jìn)一步臨床試驗的證據(jù)。Obst、Cole等[10-11]學(xué)者使用一種新的疏松網(wǎng)狀開孔泡沫(孔徑1.0cm,間距0.5cm)結(jié)合負(fù)壓滴注-留置療法(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)進(jìn)行復(fù)雜傷口如壓力性損傷、下肢潰瘍等的負(fù)壓治療,發(fā)現(xiàn)該療法能夠有效促進(jìn)慢性難愈性傷口肉芽組織的生長。

2.3持續(xù)與間歇吸引 間歇或可變負(fù)壓吸引可能有助于更快促進(jìn)肉芽組織形成。Borgquist等[12]在動物模型中的研究顯示,使用間歇負(fù)壓(從0～-75mmHg或-125mmHg)和可變負(fù)壓(從-10～-75mmHg或-125mmHg)進(jìn)行傷口吸引時,較大的負(fù)壓梯度差可以導(dǎo)致組織血流出現(xiàn)較大的變化,這種變化可以刺激血管生成和肉芽組織的形成,因此,對存在肉芽組織生長不良、組織灌注不足的傷口,使用間歇或可變負(fù)壓可能更有效果。楊敏烈等[13]研究顯示,使用-80～-120mmHg的循環(huán)交替負(fù)壓與使用-100mmHg的單一負(fù)壓治療相比,前者能夠更好地改善下肢靜脈性潰瘍傷口的經(jīng)皮氧分壓、創(chuàng)面pH值,更快地減少滲液量和緩解疼痛效果。

3 NPWT治療新技術(shù)

近年來,負(fù)壓治療裝置不斷改進(jìn),NPWT的臨床應(yīng)用范圍也隨之?dāng)U展,既往認(rèn)為不適宜進(jìn)行負(fù)壓治療的患者,如厭氧菌感染、骨髓炎、外科手術(shù)切口、吻合口瘺等均有特定的治療技術(shù)可以使用,典型的治療方法如NPWTi-d、封閉切口負(fù)壓療法(closed incision negative pressure therapy,ciNPT)、給氧封閉療法(regulated oxygen-enriched negative pressure-assisted wound therapy,RO-NPT)、內(nèi)窺鏡負(fù)壓輔助封閉療法(endoscopic vacuum assisted closure,EVAC)等,現(xiàn)簡述如下。

3.1NPWTi-d 常規(guī)NPWT對于滲液黏稠、干燥傷口和壞死組織較多的傷口效果不佳,且不適用于厭氧菌感染的傷口。NPWTi-d可視為常規(guī)NPWT方法的改良,是在NPWT的基礎(chǔ)上,對傷口進(jìn)行間斷滴注,通過管道將需要的沖洗液注入泡沫并停止負(fù)壓吸引,等待沖洗液發(fā)揮作用一段時間后,再開啟負(fù)壓吸引,繼續(xù)傷口引流。與NPWT相比,NPWTi-d克服了NPWT易發(fā)生管道阻塞、不能外用藥物、抗感染能力差的缺點,可以更有效地減少傷口床細(xì)菌負(fù)荷[14]、促進(jìn)肉芽組織生長[15]、減少清創(chuàng)次數(shù)[16]和縮短住院時間[17]。一項國際專家共識[18]中建議在感染和污染傷口、糖尿病足、骨骼暴露傷口、骨髓炎或疼痛傷口中使用NPWTi-d,建議的沖洗液則包括生理鹽水、0.125%次氯酸鈉溶液、0.25%～1.0%乙酸溶液、0.1%PHMB溶液和0.1%甜菜堿溶液。一項隨機(jī)對照試驗顯示[19],生理鹽水沖洗與PHMB+甜菜堿沖洗的NPWTi-d治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,因而生理鹽水已成為當(dāng)前NPWTi-d沖洗液的優(yōu)選方案?？傊?NPWTi-d是一種有效的傷口輔助愈合療法,但目前在滴注溶液類型、負(fù)壓間隔時間等方面尚無高等級的循證證據(jù),且滴注液對負(fù)壓泡沫材料的降解可能存在影響[20],也可能導(dǎo)致傷口床密閉性變差[21],仍需進(jìn)一步開展研究,完善其使用方式并驗證效果。

3.2ciNPT ciNPT指的是在外科關(guān)閉的切口上應(yīng)用負(fù)壓傷口治療,最早出現(xiàn)于2006年,此后被廣泛應(yīng)用于普通外科、整形外科、婦產(chǎn)科、血管外科等。動物實驗顯示[22],ciNPT可有效減輕切口組織炎癥、減少瘢痕厚度和增加組織抗拉強(qiáng)度。在外科手術(shù)切口中使用可有效預(yù)防外科傷口感染和傷口裂開[23-25],國際專家共識[26]中建議對存在一種或多種外科感染高危因素的患者采用,如肥胖、吸煙、糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素、高風(fēng)險手術(shù)等。但對一般手術(shù)切口,常規(guī)應(yīng)用不具備成本效益,反而可能增加傷口水皰的風(fēng)險[27]。一項在婦科惡性腫瘤患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn),術(shù)后進(jìn)行的負(fù)壓傷口治療并未降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率,反而使得皮膚水皰的發(fā)生率增加[28];在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中,采用ciNPT患者傷口水皰的發(fā)生率甚至可達(dá)常規(guī)護(hù)理組的12倍[24]。考慮到治療成本,應(yīng)該詳細(xì)斟酌采用ciNPT時患者的風(fēng)險和獲益,開展不同病種、不同情境下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

3.3RO-NPT NPWT使得傷口局部處于密閉、無氧或低氧的環(huán)境,導(dǎo)致局部生物負(fù)荷增加,尤其是厭氧菌的增加;在傷口修復(fù)早期,低氧可以誘導(dǎo)血管生成,但組織修復(fù)過程仍然需要充足的氧合[29],組織氧合不足可能是導(dǎo)致慢性創(chuàng)面不愈合的另一重要因素。Topaz等[30]提出了給氧負(fù)壓傷口治療方法,在負(fù)壓治療的基礎(chǔ)上通過傷口一側(cè)的供氧管將氧氣持續(xù)注入傷口床填充的泡沫中,在另一側(cè)連接負(fù)壓吸引管,增加局部氧氣濃度,以促進(jìn)傷口愈合。Topaz等[31]將該方法應(yīng)用于下肢鮑曼不動桿菌感染、軟組織開放性損傷等患者,均取得了良好的感染控制效果。在基礎(chǔ)研究中顯示了類似的結(jié)果,Li等[32]對兔感染傷口模型采用RO-NPT治療,結(jié)果顯示RO-NPT組相較NPWT組和單獨局部氧療組,能顯著降低細(xì)菌負(fù)荷和腫瘤壞死因子α水平,并提高傷口愈合率。國內(nèi)臨床研究也發(fā)現(xiàn),負(fù)壓封閉引流結(jié)合生理鹽水+氧氣沖洗,可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面肉芽生長,改善局部組織缺血低氧[33-34]。對厭氧菌感染和難愈合傷口,RO-NPT方法有希望進(jìn)一步擴(kuò)寬治療適應(yīng)證,優(yōu)化NPWT的治療效果。

3.4EVAC 吻合口瘺是消化道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,治療不當(dāng)可發(fā)展為縱隔炎、彌漫性腹膜炎或敗血癥,可危及患者生命[35],EVAC是一種新的內(nèi)鏡下負(fù)壓治療方法,主要是在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,將與負(fù)壓裝置連通的開孔海綿置于吻合口瘺口處,封閉瘺口并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引。該方法由Weidenhagen 等[36]在2003年提出,并于2008年報道了他們對29例直腸吻合口瘺患者治療后的效果。基于觀察性研究的系統(tǒng)評價顯示[37],傳統(tǒng)方法治療直腸吻合口瘺的成功率在30%～40%,但EVAC可達(dá)到75.9%,同時平均并發(fā)癥發(fā)生率約為14%,總體而言具有良好的安全性和有效性。另外,EVAC用于食管吻合口瘺、胰瘺同樣可有效促進(jìn)瘺口愈合。Virgilio等[38]回顧了當(dāng)前食管手術(shù)及胃部手術(shù)后吻合口瘺的209例患者,其平均治療時間為18d,臨床成功率、術(shù)后生存率高于手術(shù)治療和自擴(kuò)張支架治療的患者,而并發(fā)癥發(fā)生率更低。對吻合口瘺患者而言,EVAC相較其他治療方法可能是更好的選擇,但該技術(shù)同樣缺乏證據(jù)支持的工作流程和技術(shù)規(guī)范。

4 總結(jié)與展望

負(fù)壓傷口治療自誕生以來,即被證明是一種效果顯著的傷口輔助治療方式,為疑難復(fù)雜傷口的治療提供了新的思路。但當(dāng)前研究仍然存在不足:NPWT研究往往以病例和回顧性研究為主,研究結(jié)論基于臨床觀察,缺乏相應(yīng)的高質(zhì)量研究證據(jù),也缺乏在此基礎(chǔ)上的技術(shù)指南與專家共識。目前國內(nèi)NPWT有關(guān)的循證文獻(xiàn)主要有3篇,分別涉及燒傷傷口[39]、普通外科[40]及糖尿病足傷口[41],但對于不同外科專業(yè)如骨科、整形外科、兒科,其適應(yīng)證、治療參數(shù)、不良反應(yīng)均可能存在區(qū)別,亟待進(jìn)一步制定不同?？祁I(lǐng)域的共識和指南。隨著技術(shù)方法的更新和適應(yīng)證范圍的擴(kuò)寬,需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步采用科學(xué)方法探索其安全性、有效性,并進(jìn)一步建立和優(yōu)化治療中的參數(shù)要求和技術(shù)規(guī)范;此外,對NPWT長期應(yīng)用效果、患者體驗和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究仍然缺乏。未來應(yīng)繼續(xù)改善研究設(shè)計,進(jìn)行更多的高質(zhì)量研究,不斷探索NPWT技術(shù)的優(yōu)化與改進(jìn),提高傷口治療技術(shù)水平,使更多患者受益。

作者貢獻(xiàn)聲明：何凌霄:文獻(xiàn)資料收集與整理、論文撰寫;廖燈彬:提供研究方向、指導(dǎo)論文寫作;寧倩、姚滿:文獻(xiàn)資料收集與整理;寧寧:論文選題與整體設(shè)計、指導(dǎo)論文寫作