郭慶山

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心,創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室,重慶 400042

災難和沖突過程中肢體損傷傷員數(shù)量最多、占用醫(yī)療資源最大。對嚴峻環(huán)境中的傷員處置,參加救援的手術團隊可能存在準備不足、缺乏針對性的救治技能等情況[ 1]。據(jù)調(diào)查紅十字會部署的專業(yè)救援人員,最常見的培訓需求包括骨折手術[2]。為此,世衛(wèi)組織和國際紅十字會(International Committee of the Red Cross,ICRC)在AO基金會(AO Foundation)的支持下,于2016年發(fā)布了一份災難和沖突中肢體損傷管理指南[3]。借鑒上述三大國際組織的專業(yè)知識,結合文獻及工作經(jīng)驗,筆者就災難和沖突中處理傷口和傷肢的基本理念進行簡單闡述。

1 掌握損傷概況對救援計劃的制定至關重要

1.1了解突發(fā)性災害的傷員流情況 災難或沖突(短期軍事干預或恐怖襲擊)均可能造成大量傷員,對醫(yī)學救援的沖擊一般可以劃分為以下波次[4 -6]:第1波沖擊一般第1～3天內(nèi)出現(xiàn)。主要是頭、胸和腹部嚴重損傷傷員,需要立即干預挽救生命。只能通過區(qū)域內(nèi)殘存或剛恢復的急救力量來實施急救和部分救命手術。第2波沖擊出現(xiàn)于第4～20天。這波傷員無迅速致命的傷害,大部分是四肢損傷患者。此階段對外來應急醫(yī)療隊(emergency medical team,EMT)有較大需求。第3波主要包括傳染和非傳染性疾病和心理健康問題。第4波是基于突發(fā)災難而未能正常就醫(yī)人群的治療需求。由此看來,EMT不僅需要具有常規(guī)肢體損傷急救手術能力,還要有應對基礎疾病、傳染病及其并發(fā)癥的救治計劃。

1.2了解災難類型并分析傷因傷情

1.2.1地震:建筑物倒塌常出現(xiàn)擠壓傷和擠壓綜合征傷員,可能需要ICU監(jiān)護和透析[5],醫(yī)療基礎設施的破壞又使救治條件受限。因此需要更先進、有擠壓傷救治經(jīng)驗、具備自我保障能力的醫(yī)療隊伍。地震中受傷/死亡患者的比值低,約3∶1,意味著可通過實施傷口和骨折治療來降低總體病死率[6]。

1.2.2海嘯:海嘯環(huán)境與地震不同,傷死比約1∶9。傷者較少需要手術團隊,可能更需要其他類型的EMT如公共衛(wèi)生團隊。海嘯后高溫、潮濕、污染的環(huán)境使傷口更嚴重,手術需求往往集中在軟組織損傷和感染[7]。

1.2.3武裝沖突:武裝沖突中火器傷、爆炸傷更多,傷口處理與平時做法不同,有其特定規(guī)則。根據(jù)資源和損害控制手術原則,沖突地區(qū)的手術通常以分級救治的方式實施[8]。

1.2.4爆炸傷襲擊:簡易爆炸裝置以及地雷缺乏精確性,人員要么被彈片擊中而死亡,要么受傷輕微而幸存,有“全或無”傾向。傷員常被投射物造成Ⅱ型爆炸傷,而由沖擊波造成含氣組織的Ⅰ型爆炸傷相對較少[9]。自殺式爆炸襲擊多在人口稠密區(qū),傷情重,傷死率非常高,還會造成毀滅性的身心傷害[6]。

2 肢體損傷的救治原則

災難發(fā)生時傷情比較復雜,并發(fā)癥如感染、休克的發(fā)生率較高,往往是成批傷員出現(xiàn),因此肢體創(chuàng)傷急救有其明顯的特點。

2.1應遵循現(xiàn)場安全、搶救生命第一、檢傷分類等原則 到達災難現(xiàn)場后,先行環(huán)境評估確保救援人員安全。迅速展開初次評估與急救,優(yōu)先識別和處理威脅生命的情況[10-11]。出現(xiàn)大批傷員肢體損傷時,檢傷分類原則仍然適用,根據(jù)救治條件和傷情,分清輕重緩急,爭取更多傷員得到更好的救治。按照“就近、就急、就救治能力”的原則盡快后送[12]。

2.2損害控制復蘇策略 與平時創(chuàng)傷救治損害控制策略不同,災難批量傷員救治時的損害控制,更聚焦于有限醫(yī)療資源的合理應用。進一步放寬平時的適應證,即使傷員的生理潛能未臨近極限也采取損害控制策略[8,13]。手術嚴格限定在挽救生命相關的急救、簡明手術,以保留資源(如時間、手術床和血液制品等)挽救更多的傷員。在損害控制手術中,醫(yī)師要在戰(zhàn)略、團隊的角度,與麻醉團隊隨時溝通,主動計劃性分期,最大限度地縮短手術時間。將復雜問題簡單化往往行之有效,繁雜的處理常常事與愿違[14]。

3 肢體開放傷的處理

海嘯中傷口通常感染嚴重,而地震會造成傷口合并擠壓傷,炎熱氣候和處理不及時極易發(fā)生致命感染,包括氣性壞疽或破傷風。災難和沖突情況下,原則上所有傷口均必須被視為污染的,均應進行清創(chuàng)處理。

3.1傷口污染控制 盡快實施清創(chuàng)術,完善傷口包扎,48h內(nèi)行傷口再評估,在初期探查后48h或更長時間后做延遲的一期縫合。最關鍵的步驟是避免過早關閉污染和清創(chuàng)不充分的傷口[1,15]。

3.1.1傷口沖洗的重要性:優(yōu)于全身應用抗菌藥物。用大量加溫生理鹽水沖洗,稀釋組織中細菌的數(shù)量,是應對傷口污染的主要辦法。災難環(huán)境中生理鹽水難以獲得,飲用水足夠安全。將其加溫到38～41℃,即未戴手套的手摸起來很暖又不太燙?？捎们蚰易⑸淦骰蜃匀恢亓_洗(用1L的塑料瓶,在蓋上戳數(shù)個小孔,擠壓瓶子將液體噴到傷口上的壓力即為低壓)[16]。

3.1.2傷口清創(chuàng):災難和沖突中的手術仍應采取與平時常規(guī)手術相同的標準。傷后盡早(6～8h內(nèi))評估和清創(chuàng),提供安全麻醉,充分鎮(zhèn)痛,術后48h內(nèi)行傷口再評估。

與平時不同的是,災難或沖突中無法確定第二次手術的時間,必須切除所有失活和可疑的肌肉。大量切除壞死和受污染的脂肪,切除所有松散、碎裂的筋膜部位,同時要打開筋膜間隔,防止發(fā)生骨筋膜間隔綜合征。不做神經(jīng)和肌腱的標記和修復。

3.1.3傷口禁止一期縫合:災難時開放性損傷傷口是被污染的,早期感染率超過50%[17],特別是延遲處理者。早期一期傷口縫合導致傷口嚴重感染率增加,有時甚至導致患者死亡。可用鹽水紗布輕微填充傷口。創(chuàng)面無活動性出血時,使用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)能減少組織水腫,縮短延遲縫合時間。但嚴峻環(huán)境中很難早期應用該技術,也不支持在資源匱乏的環(huán)境下將其作為常規(guī)治療手段[18]。

在初期探查后48h內(nèi)再次檢查傷口,確定傷口清潔、無感染、異物和壞死組織時,做延遲的一期縫合。如果存在紅腫、膿液、組織壞死和水腫等感染表現(xiàn),再次清創(chuàng)后48h再次探查傷口。

3.2開放性骨折的治療 以最簡單安全的方式,實現(xiàn)骨折對位對線和穩(wěn)定,為傷口管理提供條件是開放性骨折的治療目標。

3.2.1損傷特點:地震時建筑物倒塌或山體滑坡,埋、壓、卡、砸等損傷機制不僅導致骨折,還會導致嚴重的軟組織損傷,應預估會出現(xiàn)擠壓傷[5]。在武裝沖突中,可以根據(jù)武器類型推測傷情,傷口通常受到由外向內(nèi)的嚴重污染。如地雷或簡易爆炸裝置致傷,可使土壤、衣服和其他污物向上擠壓進入傷口深部,看似健康的皮瓣下方可能污染嚴重。

3.2.2清創(chuàng)術:開放性骨折患者的結局,取決于骨折周圍軟組織的損傷程度,因此軟組織損傷與骨折的治療同樣重要。

骨組織清創(chuàng)時,避免損壞殘余骨塊的軟組織附著,去除所有游離、失活的碎骨塊,盡量保留關節(jié)骨塊。推薦Gustilo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折分別使用3、6、9L生理鹽水沖洗的方案,在災難環(huán)境中可使用清潔飲用水[15]。骨關節(jié)應盡可能軟組織覆蓋,在長節(jié)段骨缺損的情況下,可考慮一期縮短,這也有助于骨的軟組織覆蓋。

3.2.3骨折穩(wěn)定:災難環(huán)境中開放性骨折禁止行內(nèi)固定。在嚴峻的環(huán)境中,應始終首先考慮最簡單的技術。

石膏和外支架固定均能為開放性骨折提供穩(wěn)定,而外固定架技術更具優(yōu)越性,操作簡便、創(chuàng)傷小,便于創(chuàng)面護理,也可作為最終固定措施[19 ]。

簡單的內(nèi)植物如克氏針的早期使用也會增加細菌定植?？耸厢槻煌扑]用于開放性長骨骨折,但早期固定關節(jié)骨塊是可取的,關節(jié)骨塊丟失可能比克氏針感染的后果更嚴重。手部開放性骨折,早期可使用克氏針固定,防止因骨折不穩(wěn)定和進一步血管損傷危及手指存活。

3.3肢體大血管損傷的處理

3.3.1肢體大血管損傷處理策略:急性血管損傷的處理需遵循損害控制原則。在災難和沖突中的,需要對進行暫時性手術和最終修復的時機進行判斷,決定治療方式。

對可修復肢體大血管損傷,醫(yī)療資源充足時爭取直接吻合。但嚴峻環(huán)境下,多宜選擇在傷后3～4h內(nèi)行臨時性血管分流術,12h內(nèi)完成損傷血管修復;或臨時性血管結扎,在傷后4h內(nèi)應完成損傷血管修復。對嚴重生理紊亂和瀕死傷員,動脈結扎也是確定性修復手術之一。

3.3.2臨時性血管分流技術:血管分流技術是穩(wěn)定危重傷員的一種手段。理想的救治方式是結合可用醫(yī)療資源,遵循分級救治策略,由應急救援手術團隊行血管分流術,迅速后送至后方醫(yī)院行確定性修復重建[20]。實施臨時性血管分流術的步驟:(1)清創(chuàng),控制損傷主干血管;(2)血栓切除,以分流管橋接斷裂血管恢復遠端血供。

3.4損傷后抗生素的應用 沖突和災難環(huán)境中的傷口,各種指南均推薦早期抗菌藥的應用,恰當應用破傷風類毒素和抗毒素針。ICRC等抗生素指南建議使用3d的廣譜抗生素?！睹儡姂?zhàn)傷感染預防指南》推薦的抗菌藥是最窄譜的,以頭孢唑林為主,可加甲硝唑靜脈注射。

美軍在阿富汗和伊拉克近十年戰(zhàn)爭的經(jīng)驗表明,較長時間的留置分流管(12～24h)早期并發(fā)癥罕見,不使用肝素的情況下維持通暢的時間長達24h。分流更近心端、更大的動脈時,4～6h的通暢率近90%;越靠遠端、口徑越小的血管進行分流(例膝下分流)越容易阻塞[21-22]。應綜合考慮其他合并傷及最終修復的預期時間來決定是否肝素化。

4 閉合性骨折的處理

石膏、骨牽引和外固定應該是災難和沖突中骨折治療的首選。如有可能,所有閉合性骨折的初期處理都應以閉合方式進行,盡可能減少并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生。

4.1非手術治療 懷疑肢體骨折時應使用夾板或石膏固定,維持復位并減輕疼痛。必須密切觀察肢體顏色、溫度、感覺和活動度,腫脹疼痛加重、石膏周圍液體滲出可能是皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征等的危險信號。

成人股骨骨折可臨時使用皮膚牽引(不超過48～72h)作為短距離轉(zhuǎn)運或石膏固定前的臨時措施。皮膚牽引可作為治療兒童股骨骨折的最終方法。盡管外固定架可提供更好的穩(wěn)定性并利于軟組織損傷的處理,但災難環(huán)境中,骨牽引可能是成人股骨骨折的唯一可用的有效方法。

4.2內(nèi)固定手術 閉合骨折內(nèi)固定術會消耗有限的資源,并且在災難和沖突中具有很高的感染風險,甚至可達50%～80%。術前必須評估設施設備安全性、并發(fā)癥風險和可用資源,考慮傷員獲益是否高于風險。僅在具有安全供水、滿足無菌條件、專業(yè)手術團隊、術后能進行持續(xù)的康復護理計劃的醫(yī)療機構中進行。

5 骨筋膜室綜合征和擠壓綜合征

5.1骨筋膜室綜合征 早期診斷必須基于臨床表現(xiàn)和對其可能發(fā)生的高度懷疑。不建議在災難和沖突中進行間室測壓,在嚴峻的環(huán)境中測量設備難以獲得、測壓價值難以評估[23]。

確診急性骨筋膜室綜合征后應果斷進行筋膜室減壓術,但會產(chǎn)生巨大傷口難以護理,并使閉合性骨折變成開放性骨折。骨筋膜室綜合征也可能會緩慢或延遲出現(xiàn)。因此處理策略與平時不同,筋膜切開術不應是對可疑骨筋膜室綜合征的“開關”反應。決定治療方法時必須考慮醫(yī)療資源、傷后時間、具體臨床表現(xiàn)等因素[8,24]。建議傷后0～8h內(nèi)具有筋膜室綜合征臨床癥狀的緊急筋膜切開;8～24h后筋膜切開術是否有益仍存在爭議,決策前應考慮肢體生存跡象(如被動牽拉痛、感覺尚存、毛細血管充盈)以及進展情況;>24h的治療是推薦謹慎觀察。

5.2擠壓綜合征 地震后較多傷員被解救前肢體已經(jīng)卡壓較長時間,解救后發(fā)生嚴重的擠壓綜合征,需要重癥監(jiān)護和腎臟替代療法。在這些情況下,截肢和更高級別救援隊伍的救治可能是挽救患者生命的唯一選擇。對一般擠壓傷,常規(guī)在近心端上止血帶和加壓繃帶是不恰當?shù)?但如已發(fā)生肢體循環(huán)差,有肌肉壞死時應上止血帶預防因出血或電解質(zhì)紊亂而危及生命[25-26]。

6 肢體毀損

在災難救援時,傷員多,救治條件有限,截肢指征因太寬而廣受批評(如2010年海地地震)。截肢的確切指征是:無法血管重建的缺血壞死肢體,無法控制的感染,無重建可能的毀損傷。即使在災難環(huán)境中,上述適應證以外的截肢通?？梢匝舆t進行。除非危及患者生命,截肢應作為最后的手段。

截肢將導致終身殘疾,但擠壓綜合征、嚴重感染危及生命時再行截肢,則難以避免死亡,因此截肢的決定既要慎重又要果斷。及時準確判斷肢體的損傷程度,既要考慮醫(yī)療資源占用,也要考慮社會文化、經(jīng)濟倫理層面,綜合決策。截肢時去除所有失活的組織,不宜拘泥于殘端皮瓣形狀,留下盡可能多的皮膚便于后期關閉殘端。盡可能保持殘肢長度,殘端傷口禁止初期閉合[27-28]。

7 結語

盡管很難獲得確鑿的數(shù)據(jù),但災難和沖突救援中,有大量患者接受了不合適的外科手術,最糟糕的是確實存在不必要截肢的情況。肢體損傷的處理,應遵循損害控制復蘇策略,按檢傷分類原則分清輕重緩急,針對不同的傷因、傷情展開救治。尤其是肢體開放傷、大血管損傷、骨筋膜室綜合征、截肢等的救治方式,也與平時存在明顯不同,需要綜合考慮社會人文、醫(yī)療資源、整體救治和個體手術,以挽救更多生命,保留更多肢體功能。