張旭元 王銀海 李亮 王鵬

作者單位：313100 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興院區(qū)（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院）骨科（張旭元、王銀海、李亮），康復(fù)科（王鵬）

目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療各種疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損壞病變的重要手段，但TKA 術(shù)后患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連、膝關(guān)節(jié)僵直等癥狀，因此，TKA 術(shù)后的康復(fù)治療也成為臨床不可或缺的一部分[1-2]。在我國(guó)，康復(fù)醫(yī)療資源十分有限，導(dǎo)致許多患者得不到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，也錯(cuò)失了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，這不僅增加了患者的痛苦，還延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間[3-4]。因此，如何在TKA 術(shù)后進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、規(guī)律的康復(fù)治療是目前亟待解決的問(wèn)題[5-6]。與此同時(shí)，浙江省提出了建立縣域醫(yī)共體的指導(dǎo)意見(jiàn)，意見(jiàn)提出了要不斷加強(qiáng)縣域醫(yī)共體成員單位提供康復(fù)服務(wù)的建議[7-8]。鑒于此，本研究旨在探討醫(yī)共體成員單位康復(fù)治療對(duì)TKA 患者功能康復(fù)、康復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，力求在醫(yī)共體的康復(fù)治療體系內(nèi)取得突破性進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年1 月至2022 年1 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興院區(qū)骨科行TKA 的60 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）診療規(guī)范》[9]中相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）具備TKA 手術(shù)適應(yīng)證；（3）初次進(jìn)行TKA；（4）TKA 術(shù)后經(jīng)X線攝片檢查提示假體位置安放理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；（2）伴有髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的疾?。唬?）存在認(rèn)知障礙或精神疾??；（4）伴有惡性腫瘤；（5）康復(fù)依從度不高。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 出院標(biāo)準(zhǔn)及分組 TKA 均采用相同材料、相同廠家的假體，由同一組技術(shù)熟練的醫(yī)生操作。所有患者均在醫(yī)共體總院內(nèi)接受骨康一體化早期康復(fù)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組30 例和下轉(zhuǎn)組30 例，分別進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的生命體征平穩(wěn)；（2）傷口無(wú)感染癥狀，關(guān)節(jié)無(wú)感染征象，重要系統(tǒng)無(wú)感染跡象；（3）沒(méi)有需要骨科處理的其他并發(fā)癥，如貧血、低蛋白血癥、血管血栓等；（4）沒(méi)有需要骨科處理的原有合并癥，如高血壓、糖尿病等；（5）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分在60 分以上。兩組患者性別、年齡、患側(cè)、原發(fā)病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組出院后1～3 個(gè)月在骨科門診復(fù)查指導(dǎo)康復(fù)功能煅練，在門診指導(dǎo)期間進(jìn)行居家康復(fù)，指導(dǎo)內(nèi)容包括直線走（腳跟腳尖沿直線走）、交替上下樓梯（雙腳交替抬起放置于臺(tái)階上）、屈曲訓(xùn)練（在座位下，用健側(cè)腳將患側(cè)腳固定，使身體向前移動(dòng)）、靜蹲（背靠墻壁，膝關(guān)節(jié)屈曲下蹲，膝蓋不超過(guò)腳尖，每次盡量最長(zhǎng)時(shí)間指導(dǎo)大腿疲勞）、上下樓梯（上樓先邁健側(cè)腳，下樓先邁患側(cè)腳）等。每個(gè)項(xiàng)目2 次/d，5 min/次。干預(yù)3 個(gè)月。

1.3.2 下轉(zhuǎn)組 下轉(zhuǎn)組在醫(yī)共體成員單位進(jìn)行系統(tǒng)性的康復(fù)治療。本院骨科、康復(fù)科醫(yī)生和理療師根據(jù)每例患者的具體情況，制定相應(yīng)的康復(fù)治療方案，由醫(yī)共體成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行康復(fù)治療，包括健康宣教、物理陣痛及針對(duì)性的膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，向患者講解康復(fù)治療方法、鍛煉計(jì)劃和注意事項(xiàng)等。具體方案如下：（1）TKA 術(shù)后加強(qiáng)患者肌耐力、下肢肌力等訓(xùn)練，待患者麻醉作用消失后，鼓勵(lì)患者盡可能地抬高患肢，抬腳自如后指導(dǎo)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)和股四頭肌，患者膝關(guān)節(jié)疼痛感減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行恢復(fù)主動(dòng)功能的鍛煉：患者坐靠在床邊，保持足背伸直，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)的伸直和屈回運(yùn)動(dòng)；（2）患者平躺仰臥，膝關(guān)節(jié)保持伸直，主動(dòng)抬起腿部，同時(shí)足后跟發(fā)力用力往后蹬，維持5 s 后慢慢放下；（3）在助行器輔助下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練，適當(dāng)進(jìn)行下蹲及上下樓梯訓(xùn)練。本院骨科、康復(fù)科醫(yī)生對(duì)康復(fù)治療進(jìn)行指導(dǎo)及定期隨訪。干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度評(píng)估 分別于干預(yù)前、干預(yù)1、2、3 個(gè)月后采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度[10]。VAS 評(píng)分范圍0～10 分，0分表示不疼，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 分別于干預(yù)前、干預(yù)1、2、3個(gè)月后采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能[11]。HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表包括疼痛30 分，行走功能22 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)程度18 分，肌力10 分，屈曲畸形10 分，穩(wěn)定性10 分，滿分為100 分。分?jǐn)?shù)越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好?！?9 分表示膝關(guān)節(jié)功能差，60～69 分表示膝關(guān)節(jié)功能中等，＞69～84 分表示膝關(guān)節(jié)功能良好，≥85 分表示膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.813，重測(cè)信度為0.807。

1.4.3 康復(fù)時(shí)間 比較兩組患者的康復(fù)時(shí)間，即患者膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)到60°、80°、100°、120°時(shí)所用時(shí)間。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)粘連、膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮等。

以上指標(biāo)均由同一組醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行統(tǒng)一記錄與評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；干預(yù)前、干預(yù)1、2、3 個(gè)月后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bofferoni 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前比較，干預(yù)1、2、3 個(gè)月后兩組患者VAS 評(píng)分均逐漸降低，且下轉(zhuǎn)組始終低于常規(guī)組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 干預(yù)前兩組患者疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總分等評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與干預(yù)前比較，干預(yù)1、2、3 個(gè)月后兩組患者疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總分等評(píng)分均逐漸升高，且下轉(zhuǎn)組始終高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表3。干預(yù)后下轉(zhuǎn)組患者膝關(guān)節(jié)功能良好12 例、優(yōu)秀18 例，常規(guī)組患者膝關(guān)節(jié)功能差13 例、中等11 例、良好5 例、優(yōu)秀1 例。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較（分）

2.3 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較 兩組患者屈曲度恢復(fù)到60°的康復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但下轉(zhuǎn)組患者屈曲度恢復(fù)到80°、100°、120°時(shí)的康復(fù)時(shí)間均少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較（d）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 康復(fù)治療期間，下轉(zhuǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.99%，低于常規(guī)組的33.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后下轉(zhuǎn)組患者VAS 評(píng)分始終低于常規(guī)組，提示下轉(zhuǎn)組疼痛程度低于常規(guī)組，這表明醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療能夠在一定程度上緩解TKA 患者的疼痛程度。分析其中的原因在于，醫(yī)共體針對(duì)每例患者制定了不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)患者每天的恢復(fù)狀況隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，確保了康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性和有效性，而且醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療是循序漸進(jìn)的，康復(fù)師在康復(fù)治療的過(guò)程中能夠與患者及時(shí)溝通，讓患者了解康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生疼痛是不可避免的，并對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的物理鎮(zhèn)痛治療，減少了患者的不適和疼痛[12-13]。因此，下轉(zhuǎn)組患者在醫(yī)共體成員單位接受了較為科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)治療后，能夠有效地緩解膝關(guān)節(jié)痙攣緊張、減輕患者的疼痛程度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后下轉(zhuǎn)組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于常規(guī)組，具體來(lái)講，下轉(zhuǎn)組在疼痛、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面的評(píng)分均高于常規(guī)組，這表明醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療有利于TKA 患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14-15]。究其原因，醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療，可以有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，增大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使患者的肌肉力量增強(qiáng)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的屈伸肌力，調(diào)整患者行走的步態(tài)以及穩(wěn)定性，使患者膝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能都有了明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后下轉(zhuǎn)組患者膝關(guān)節(jié)的屈曲度恢復(fù)到正常水平所用的時(shí)間較短，這說(shuō)明醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療使TKA 患者的康復(fù)用時(shí)較短[16-17]。探尋其中的原因，由于患者在醫(yī)共體成員單位接受了系統(tǒng)性的康復(fù)治療，康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行了個(gè)體化的功能鍛煉，幫助患者更有效地進(jìn)行功能鍛煉，避免患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中走入誤區(qū)，使患者膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能在最短的時(shí)間獲得了較好的恢復(fù)效果，因此，患者的康復(fù)時(shí)間大大縮短。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后下轉(zhuǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，這提示醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療能夠大幅減少TKA 患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，醫(yī)共體成員單位在康復(fù)治療前，對(duì)患者進(jìn)行了必要的健康宣教，使患者能夠意識(shí)到康復(fù)治療的重要性，并積極配合康復(fù)師的治療，使康復(fù)訓(xùn)練夠起到了舒筋活絡(luò)、活血化瘀、緩解患者膝關(guān)節(jié)痙攣的目的[18-19]，減少膝關(guān)節(jié)粘連、僵直等并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而大大降低了TKA患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，醫(yī)共體成員單位的康復(fù)治療能夠減輕TKA 患者疼痛程度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，縮短患者康復(fù)時(shí)間以及減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，因此，醫(yī)共體成員單位康復(fù)治療模式值得廣泛推廣和應(yīng)用。