李亞倫 張冀松 陳恩國(guó)

作者單位：310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

介入呼吸病學(xué)以經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮介入技術(shù)為基礎(chǔ)，發(fā)展出了多種侵入性的診療操作，已成為呼吸領(lǐng)域不可或缺的亞專科。區(qū)別于呼吸科其他亞?？?，它對(duì)醫(yī)師的認(rèn)知和動(dòng)手兩方面能力都有很高的要求，且隨著機(jī)器人內(nèi)鏡診療和慢性氣道疾病內(nèi)鏡介入等新診療手術(shù)的出現(xiàn)及技術(shù)的強(qiáng)勁發(fā)展，介入手術(shù)的多樣性和復(fù)雜程度正在不斷增加[1]。此外，持續(xù)存在的新型冠狀病毒感染疫情對(duì)于介入呼吸病學(xué)來(lái)說(shuō)既是可能的應(yīng)用場(chǎng)景，也是其培訓(xùn)推廣的障礙[2]。這對(duì)培訓(xùn)模式提出了新的要求，既要保障臨床醫(yī)生面對(duì)介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展前提下對(duì)多種新興診療手段的高效快速學(xué)習(xí)能力，又要在培訓(xùn)中盡可能保證病毒傳播低風(fēng)險(xiǎn)[3]。

然而目前各國(guó)的呼吸介入培訓(xùn)模式并未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，例如德國(guó)，也沒(méi)有形成國(guó)家層面的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)[4]；一些發(fā)展中國(guó)家急需完善介入呼吸病學(xué)培訓(xùn)課程，如尼日利亞僅有8.4%的醫(yī)生接受過(guò)支氣管鏡檢查方面的正式培訓(xùn)[5]；我國(guó)于20 世紀(jì)40年代開(kāi)展硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)，70 年代開(kāi)展纖維支氣管鏡技術(shù)，主流教學(xué)模式即“師帶徒”模式。這顯然已經(jīng)不能契合目前的呼吸介入技術(shù)快速發(fā)展的大背景以及呼吸介入人才日益增長(zhǎng)的需求[6]。因此，探索符合新時(shí)代下的培訓(xùn)模式、建立經(jīng)過(guò)認(rèn)證的培訓(xùn)中心，是介入呼吸病學(xué)繼續(xù)發(fā)展的必由之路。本文就新時(shí)代下呼吸介入培訓(xùn)模式的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題和發(fā)展進(jìn)展作一綜述。

1 呼吸介入培訓(xùn)中心建設(shè)要求和課程理念

要真正實(shí)現(xiàn)受訓(xùn)醫(yī)生回歸本院后獨(dú)立診治，培訓(xùn)中心應(yīng)使其接觸全面的呼吸介入診療流程，而不僅僅是提供單純的技能練習(xí)。國(guó)際上，培訓(xùn)中心的新理念可以概括為“以能力為導(dǎo)向、以學(xué)習(xí)者為中心”[4,7]。另一培訓(xùn)理念是重視對(duì)培訓(xùn)課程的認(rèn)證。美國(guó)和加拿大至少有39 個(gè)介入呼吸病學(xué)認(rèn)證培訓(xùn)項(xiàng)目，介入呼吸病學(xué)項(xiàng)目主管協(xié)會(huì)、美國(guó)支氣管和介入呼吸病學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)合作[1]，針對(duì)這些課程成立了獎(jiǎng)學(xué)金聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)，對(duì)于培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間、學(xué)習(xí)要求、教育內(nèi)容和課程需求等認(rèn)證內(nèi)容都作了詳細(xì)的規(guī)定[8]。意大利、阿根廷、印度、孟加拉國(guó)、阿爾及利亞等國(guó)家也建立或正在建立類似的課程及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[7,9]。目前我國(guó)要求按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《綜合介入治療技術(shù)管理規(guī)范》和《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2019 年版）》等規(guī)范條例，規(guī)范建設(shè)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地[10]。

2 理想的呼吸介入培訓(xùn)模式

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)關(guān)于呼吸介入的培訓(xùn)模式尚未標(biāo)準(zhǔn)化。多所大學(xué)及附屬醫(yī)院通過(guò)結(jié)合國(guó)內(nèi)外二十多年以來(lái)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了眾多探索。不同于教育培訓(xùn)探索較早的歐美國(guó)家，中國(guó)存在人口眾多、病種復(fù)雜、醫(yī)生比例相對(duì)偏低以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量不均等特點(diǎn)。因此，理想的呼吸介入培訓(xùn)模式應(yīng)當(dāng)結(jié)合中國(guó)國(guó)情及目前醫(yī)療水平現(xiàn)狀綜合決定，在培訓(xùn)過(guò)程中不斷摸索和實(shí)踐，以尋找最理想的教學(xué)模式[9,11]，并根據(jù)各個(gè)中心實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)?？傮w來(lái)講，行之有效的介入呼吸病學(xué)培訓(xùn)應(yīng)分為5 個(gè)階段：（1）理論學(xué)習(xí)階段；（2）模擬實(shí)踐階段；（3）患者實(shí)踐階段；（4）評(píng)估階段；（5）培訓(xùn)后階段。國(guó)內(nèi)外已有一些可以被納入理想模式的具體培訓(xùn)方法和模式，下文將對(duì)培訓(xùn)各階段和其對(duì)應(yīng)的各類教學(xué)方法進(jìn)行詳敘。

2.1 理論學(xué)習(xí)階段 對(duì)于呼吸介入來(lái)講，理論學(xué)習(xí)的主要目的在于構(gòu)建呼吸介入學(xué)習(xí)框架、掌握呼吸介入實(shí)踐策略，由于呼吸介入的多樣性及復(fù)雜性，幾乎不存在一概而論的情況，往往需要結(jié)合特定的場(chǎng)景、病例來(lái)學(xué)習(xí)。常見(jiàn)的講座、授課等學(xué)習(xí)方式，難以滿足培訓(xùn)需求，聽(tīng)眾參與的積極性偏低，且講述者僅簡(jiǎn)單回顧數(shù)據(jù)和結(jié)論，可能給初學(xué)者帶來(lái)過(guò)多的信息負(fù)擔(dān)[11]，知識(shí)的轉(zhuǎn)化率較為低下。因此，需要探索互動(dòng)性更強(qiáng)、更有效的學(xué)習(xí)模式。

2.1.1 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）與Seminar 相結(jié)合教學(xué)模式 PBL 在臨床教學(xué)中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍。PBL 教學(xué)法以一個(gè)問(wèn)題為先導(dǎo)，通過(guò)學(xué)生討論提出更多問(wèn)題，從而促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)共同努力來(lái)處理這些臨床問(wèn)題[4,11]。Seminar 教學(xué)法是學(xué)生就某一問(wèn)題在課前做好相關(guān)準(zhǔn)備，課中與教師進(jìn)行深入、多角度的探討，從而加強(qiáng)對(duì)該問(wèn)題的了解。在實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)若單用PBL 教學(xué)法，由于問(wèn)題較為分散，受訓(xùn)醫(yī)生很難持續(xù)對(duì)一種疾病或技術(shù)深入討論；若單用Seminar 教學(xué)法，傳統(tǒng)的老師講授、受訓(xùn)者聽(tīng)課的灌輸模式容易復(fù)萌，不能充分調(diào)動(dòng)?？漆t(yī)生的積極性。

以海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院為例，該院將醫(yī)生按受訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)短分為普通班與高級(jí)班，使用PBL 與Seminar 相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)介入呼吸病學(xué)?？漆t(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，獲得了不錯(cuò)的效果[12]。例如“患者反復(fù)胸悶、氣急”是需要解決的臨床問(wèn)題，但由于胸悶、氣急涉及的問(wèn)題及知識(shí)面太過(guò)廣泛，通過(guò)結(jié)合Seminar 教學(xué)法，將問(wèn)題限定在“良性氣道狹窄專題”，則可實(shí)現(xiàn)更為清晰及深入的教學(xué)目標(biāo)，達(dá)到更好的理論學(xué)習(xí)效果。PBL 與Seminar 相結(jié)合的教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)在于：改變了以往培訓(xùn)中只關(guān)注某項(xiàng)技術(shù)而忽視疾病本身的情況；提高了?？漆t(yī)生的自學(xué)能力，培養(yǎng)了獨(dú)立思考的習(xí)慣與合作意識(shí)，后者對(duì)于介入實(shí)踐尤為重要[11]。

2.1.2 案例學(xué)習(xí)教學(xué)法（case-based learning，CBL）CBL 廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中，可有效提高學(xué)習(xí)者的積極性和解決臨床問(wèn)題的能力，對(duì)人際交往能力和語(yǔ)言表達(dá)能力的提高也頗有幫助。其核心是“以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為輔導(dǎo)”的小組討論[13]。北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)性地應(yīng)用全肺診療導(dǎo)航系統(tǒng)輔助內(nèi)鏡與CBL 聯(lián)合教學(xué)，使學(xué)習(xí)者在深入思考案例的同時(shí)能夠?qū)Σ僮髁鞒毯铜h(huán)境有更直觀的認(rèn)識(shí)[14]。

2.1.3 螺旋形多維學(xué)習(xí)模式 螺旋形多維學(xué)習(xí)模式非常適合臨床醫(yī)學(xué)?！奥菪笔侵笇W(xué)習(xí)者圍繞一個(gè)主題（某種疾病或技術(shù)），從不同角度（知識(shí)、能力、行為和態(tài)度[4]）多次觀察，以應(yīng)對(duì)類似的主題；或是從同一角度處理不同的主題[7]。它可以作為后續(xù)模擬實(shí)踐階段的補(bǔ)充，在技術(shù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上擴(kuò)展決策思維。

2.1.4 在線教育資源 在線教育資源在培訓(xùn)方面的作用將會(huì)越來(lái)越明顯，可以自定義學(xué)習(xí)進(jìn)度和反復(fù)學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)使它成為了年輕醫(yī)生熱愛(ài)的學(xué)習(xí)方式[11]。目前，許多國(guó)家都建立了豐富的線上介入呼吸病學(xué)教育資源，可以在專門(mén)網(wǎng)站、線上圖書(shū)館和社交媒體上找到。國(guó)外的專門(mén)網(wǎng)站如Bronchoscopy International（www.bronchoscopy.org），它提供模型模擬、角色扮演、基于案例的練習(xí)、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估工具和呼吸內(nèi)鏡?？漆t(yī)生培訓(xùn)手冊(cè)[4]；電子期刊包括Panminerva Medica 等[4,7]；還可以通過(guò)在線程序自學(xué)來(lái)練習(xí)溝通技巧（例如BronchAtlas 和BronchPilot Anatomy）[7]。

2.2 模擬實(shí)踐階段 傳統(tǒng)的一對(duì)一教學(xué)模式，即以患者為基礎(chǔ)的操作培訓(xùn)的問(wèn)題在于：在初次直面臨床情景或病情復(fù)雜需要多次檢查治療時(shí)會(huì)給學(xué)習(xí)者帶來(lái)較大壓力[15]；操作失敗有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸道大出血和窒息等[4,16]，也容易挫敗初學(xué)者的信心。從人文關(guān)懷的角度來(lái)看，患者也不應(yīng)過(guò)多承受培訓(xùn)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。

模擬教學(xué)很好地解決了以上問(wèn)題。已發(fā)現(xiàn)以模擬和演示為基礎(chǔ)的操作培訓(xùn)比經(jīng)典的教學(xué)法和講座更有效[1,17-18]?，F(xiàn)在最主流的是兩種呼吸介入培訓(xùn)模型：人體模型和虛擬模擬器[3,7]。

2.2.1 人體模型 一般的人體模型常以硅膠和塑料制成，模擬頭部、上呼吸道和基本的氣管支氣管樹(shù)。這些模型可用于進(jìn)行喉氣管插管和氣道管理練習(xí)，包括現(xiàn)實(shí)支氣管鏡引導(dǎo)的氣管插管，有研究表明一般用人體模型重復(fù)練習(xí)10 次以內(nèi)即可基本習(xí)得硬性支氣管鏡檢查技術(shù)[19]。缺點(diǎn)為解剖學(xué)相似性低、未模擬呼吸運(yùn)動(dòng)和支氣管鏡阻力等[4]。3D 打印技術(shù)的快速發(fā)展為模型教學(xué)提供了良好基礎(chǔ)，它可以制造出高度逼真的解剖結(jié)構(gòu)，例如提供準(zhǔn)確的氣道解剖模型用于導(dǎo)航氣管鏡定位訓(xùn)練；還可用于定制復(fù)雜氣道病變病理模型，在執(zhí)行復(fù)雜手術(shù)前就實(shí)現(xiàn)詳細(xì)的規(guī)劃和實(shí)踐[20]。

2.2.2 虛擬模擬器 目前開(kāi)始廣泛應(yīng)用的方向是虛擬模擬器，又稱為基于計(jì)算機(jī)的模擬器，原理是基于計(jì)算機(jī)進(jìn)行氣道的虛擬投影。例如由柔性內(nèi)鏡和帶有監(jiān)視器和軟件的計(jì)算機(jī)組成的術(shù)前內(nèi)鏡模擬器。操作者手邊會(huì)有人體面部模型，其鼻腔用于插入內(nèi)鏡；計(jì)算機(jī)可以檢測(cè)人的動(dòng)作，模擬真實(shí)檢查的機(jī)械阻力以及患者的咳嗽和呼吸心臟運(yùn)動(dòng)[3-4]，再現(xiàn)活體模型中可能發(fā)生的情況或并發(fā)癥，例如咳嗽、肌肉痙攣、出血等，以此可以測(cè)試受訓(xùn)者處理復(fù)雜情況（例如去除異物）或處理并發(fā)癥（例如醫(yī)源性出血）的能力[4]，也可以模擬臨床操作場(chǎng)景如注射利多卡因、活檢等。操作過(guò)程中可以獲得操作時(shí)間、撤離時(shí)間、與支氣管壁的接觸次數(shù)與時(shí)間、檢查的支氣管段等數(shù)據(jù)[3,17]。除了較為成熟的支氣管鏡模擬器，現(xiàn)在也有用于胸腔穿刺術(shù)和胸腔鏡檢查的超聲訓(xùn)練器[4]。

虛擬模擬器除了避免學(xué)習(xí)階段對(duì)患者的傷害，還可以消除支氣管鏡檢查過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠對(duì)操作醫(yī)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于在新型冠狀病毒感染疫情持續(xù)的環(huán)境進(jìn)行呼吸介入培訓(xùn)意義重大[3]。

2.2.3 動(dòng)物和尸體模擬 直接使用動(dòng)物進(jìn)行模擬是由來(lái)已久的支氣管鏡操作培訓(xùn)方法。作為人體模型和虛擬模擬器的替代方案，丟棄的動(dòng)物組織（例如外植的豬或羊的殘余肺和軀干）通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管可以模擬通氣，或是建立可靠的胸膜模型[4,7]。對(duì)于一些治療性介入操作，例如經(jīng)支氣管鏡下肺結(jié)節(jié)冷凍或微波消融，采用動(dòng)物模型培訓(xùn)可直觀觀察消融后的一系列病理生理反應(yīng)，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[21]。其優(yōu)點(diǎn)是解剖相似性、可以培養(yǎng)臨床操作所需的心理運(yùn)動(dòng)能力和直接使用真實(shí)支氣管鏡。缺點(diǎn)包括動(dòng)物倫理問(wèn)題、設(shè)備損耗問(wèn)題和重復(fù)性差帶來(lái)的高飼養(yǎng)成本[3]。

2.2.4 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）技術(shù) 將VR 技術(shù)和AR 技術(shù)融入大型開(kāi)放式在線課程教學(xué)體系中的教學(xué)方法已經(jīng)有所實(shí)踐。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院構(gòu)建了一個(gè)包含虛擬學(xué)習(xí)社區(qū)、仿真手術(shù)室和數(shù)字教學(xué)場(chǎng)所的遠(yuǎn)程教育平臺(tái)，使學(xué)員在學(xué)好視頻課程的理論知識(shí)后，可以立刻戴上頭戴式VR 鏡，可身臨其境地體會(huì)模擬的氣道解剖結(jié)構(gòu)，利用VR 手柄在旁白的引導(dǎo)提示下完成相應(yīng)的操作[22]。也有研究證實(shí)了VR 培訓(xùn)系統(tǒng)在本科生教學(xué)中的良好效果[23]，它是醫(yī)學(xué)教育值得期待的未來(lái)發(fā)展方向。身臨其境即是這兩類技術(shù)的最大特點(diǎn)。

2.2.5 情景模擬法 情景模擬法是精心設(shè)計(jì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或臨床環(huán)節(jié)、使之情景化的一種教學(xué)方法，由教師設(shè)計(jì)數(shù)個(gè)與教學(xué)重難點(diǎn)相關(guān)的臨床病例，分配角色模擬臨床情景。可先由教師扮演患者家屬，學(xué)習(xí)者分別充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士等角色，待操作熟練后，每位學(xué)習(xí)者可輪換角色，體驗(yàn)不同角色的操作過(guò)程，讓學(xué)習(xí)者真切融入到特定疾病的診治情景中[24]。例如對(duì)氣道窒息、大咯血搶救的教學(xué)，能夠起到身臨其境、舉一反三的效果，讓學(xué)習(xí)者印象深刻，可有效提升呼吸內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急反應(yīng)能力[25-26]。缺點(diǎn)是對(duì)于教師、教學(xué)設(shè)備和環(huán)境的依賴高，教師要有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)設(shè)計(jì)教案和備課[24]。

2.3 患者實(shí)踐階段 以上基于模擬的操作培訓(xùn)逐漸成為最重要的呼吸介入培訓(xùn)環(huán)節(jié)。但相對(duì)應(yīng)的基于患者的操作培訓(xùn)仍是必不可少的，手術(shù)量已被證明可以提高胸外科以及其他基于手術(shù)的技能的獲取速度和熟練程度[1]。模擬培訓(xùn)的內(nèi)容最終必須在患者身上進(jìn)行真正的實(shí)踐，才能轉(zhuǎn)化為獨(dú)立的臨床實(shí)踐能力。因此，模擬培訓(xùn)并不是要取代傳統(tǒng)的基于患者的操作培訓(xùn)，而是作為預(yù)習(xí)和補(bǔ)充。線下/線上介入手術(shù)演示為基于患者的實(shí)踐提供了重要參考，可以了解同行的操作和處理思路，也可以提示評(píng)價(jià)手術(shù)應(yīng)從哪些方面入手。例如支氣管鏡檢查中醫(yī)生對(duì)患者的實(shí)踐水平可以從患者準(zhǔn)備和麻醉方面的整體質(zhì)量、檢查速度、技能水平、咳嗽反應(yīng)以及與護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作和溝通質(zhì)量等方面評(píng)價(jià)[27]。

患者因素同樣影響培訓(xùn)成果的轉(zhuǎn)化。術(shù)前患者越焦慮，就越可能提出由高年資呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師來(lái)操作；或是患者準(zhǔn)備和麻醉不到位導(dǎo)致氣道情況復(fù)雜化加劇必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作[28]。這對(duì)于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)是不利的，應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備與患者安撫，這樣才能為培訓(xùn)創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)。

2.4 評(píng)估階段 常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）主觀標(biāo)準(zhǔn)。指由教師的主觀看法來(lái)決定學(xué)員是否可以完成培訓(xùn)。（2）數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)客觀、可操作性強(qiáng)，以往多數(shù)介入呼吸病學(xué)培訓(xùn)的評(píng)估基于此標(biāo)準(zhǔn)。但每位學(xué)員有不同的特點(diǎn)和學(xué)習(xí)曲線，數(shù)量≠能力[29]。（3）評(píng)價(jià)工具和量表。評(píng)價(jià)工具和量表是最新、最客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)[21]。近年來(lái)，醫(yī)療從業(yè)人員的評(píng)估逐漸由基于數(shù)量的評(píng)估轉(zhuǎn)變至基于能力的評(píng)估[4,6]。能力評(píng)估的第一個(gè)重大突破來(lái)自研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)和美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)的里程碑性項(xiàng)目，它正式要求各醫(yī)學(xué)?？婆c亞?？茰?zhǔn)確評(píng)估其學(xué)習(xí)者的能力水平[6]；在我國(guó)，2013 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，首次將實(shí)施崗位勝任力導(dǎo)向的培訓(xùn)寫(xiě)入其中[21]，這也體現(xiàn)了對(duì)能力評(píng)估的重視。

2.5 培訓(xùn)后階段 培訓(xùn)后階段首先需要做到的是保持培訓(xùn)所得能力。方法有：（1）在培訓(xùn)期間就使用間隔練習(xí)模式。培訓(xùn)練習(xí)分為集中練習(xí)和間隔練習(xí)兩種模式。與集中練習(xí)相比，選擇間隔練習(xí)效果更佳。（2）定期評(píng)估和反復(fù)練習(xí)。專業(yè)知識(shí)和基本技能可以在短期培訓(xùn)后獲得，但如果不持續(xù)刻意練習(xí)，它們就會(huì)停滯不前，無(wú)法從基本達(dá)到精通。

另一方面，?？漆t(yī)生需要養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。醫(yī)院培訓(xùn)中心擁有知識(shí)基礎(chǔ)、技術(shù)技能、職業(yè)精神、真實(shí)的患者和案例；而大學(xué)擁有更專業(yè)的教學(xué)方法、研究精神和制度。醫(yī)院培訓(xùn)中心與大學(xué)之間的整合合作將使培訓(xùn)計(jì)劃更加有效，為?？漆t(yī)生提供了終身學(xué)習(xí)的渠道[4,9]。意大利在這方面做得很好[9]。同時(shí)在培訓(xùn)操作和決策的過(guò)程中有意識(shí)地引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)生以學(xué)術(shù)研究的角度去思考，對(duì)于職業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有更大的意義。

3 現(xiàn)有呼吸介入培訓(xùn)模式存在的問(wèn)題

呼吸介入培訓(xùn)模式當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題包括以下3 點(diǎn)。

3.1 沒(méi)有形成標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式和評(píng)估工具 培訓(xùn)模式中的評(píng)估不僅包括評(píng)估受訓(xùn)者基礎(chǔ)能力，還包括評(píng)估培訓(xùn)后的效果，且不同的培訓(xùn)項(xiàng)目評(píng)估方式和參考指標(biāo)不同，因此受訓(xùn)者能力評(píng)估及培訓(xùn)模式評(píng)估均難以采用單一標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估，其評(píng)估工具需要進(jìn)一步的探索。改變這一現(xiàn)狀需要繼續(xù)深入探索出可以大范圍推廣應(yīng)用的成熟培訓(xùn)模式、形成專家共識(shí)和獲得國(guó)家政策層面的審查指導(dǎo)。

3.2 模擬培訓(xùn)存在推廣困難 由于各所大學(xué)及附屬醫(yī)院等主流培訓(xùn)中心的差異化發(fā)展、硬件配套差異及教學(xué)能力的不同，推廣統(tǒng)一的、規(guī)范的、同質(zhì)化的呼吸介入培訓(xùn)模式存在實(shí)際困難。目前來(lái)講，應(yīng)當(dāng)按照各中心的具體實(shí)際及配套情況，參照標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)模式進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，最大可能符合實(shí)際情況，適應(yīng)本地區(qū)培訓(xùn)需求。

3.3 需要呼吸介入培訓(xùn)的不止?？漆t(yī)生 合作是實(shí)踐介入呼吸病學(xué)的重要前提。護(hù)士、麻醉醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)工作人員以及呼吸治療師接受呼吸介入培訓(xùn)的程度同樣影響呼吸介入診療水平[30-31]。但現(xiàn)階段對(duì)這方面無(wú)論是意識(shí)水平或是培訓(xùn)軟硬件方面都存在較大不足，亟待呼吸領(lǐng)域甚至整個(gè)醫(yī)療教育的整體發(fā)展驅(qū)動(dòng)其進(jìn)步。

4 小結(jié)

呼吸介入病學(xué)培訓(xùn)模式的發(fā)展應(yīng)當(dāng)跟上呼吸介入技術(shù)進(jìn)步的速度。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)有兩大發(fā)展趨勢(shì)：即培訓(xùn)方法偏向于基于模擬教學(xué)而不是師徒教學(xué)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)偏向于基于能力而不是基于數(shù)量。本文從呼吸介入培訓(xùn)的現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)各類培訓(xùn)和評(píng)估方法進(jìn)行匯總，并闡述了現(xiàn)有呼吸介入培訓(xùn)模式存在的問(wèn)題。重點(diǎn)勾畫(huà)出符合?？漆t(yī)生需要的理想呼吸介入培訓(xùn)模式，即呼吸介入培訓(xùn)的發(fā)展方向：培訓(xùn)應(yīng)以模擬為重要環(huán)節(jié)，分步驟、全方位地使用多元方法來(lái)進(jìn)行；評(píng)估應(yīng)以能力為基準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)建設(shè)國(guó)家層面的、經(jīng)驗(yàn)性的標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)估工具。