武俊慧，柴海強(qiáng)，喬廉潔，樊建勇

(西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院胸科醫(yī)院呼吸科,陜西 西安 710100)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是行機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥,臨床發(fā)病率和病死率較高[1]。老年VAP患者往往伴有全身多器官功能減退,且基礎(chǔ)疾病多,預(yù)后相對較差,故及時(shí)有效地監(jiān)測老年VAP患者的病情變化,對于提高治療效果、改善預(yù)后具有重要作用[2]。T淋巴細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫功能,CD4+/CD8+可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài)[3]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌,正常生理狀態(tài)下在血清中水平較低,體內(nèi)穩(wěn)定性好,機(jī)體細(xì)菌感染后實(shí)體細(xì)胞被激活并釋放大量PCT,且其水平變化與機(jī)體感染程度密切相關(guān)[4]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、感染后血清CRP顯著升高[5]。本研究旨在探討外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平對老年VAP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值,為臨床制定VAP預(yù)防和治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2020年10月西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院胸科醫(yī)院呼吸科收治的93例老年VAP患者為VAP組,其中男52例,女41例;年齡60～84(73.32±7.59)歲。所有患者于呼吸機(jī)使用48 h后發(fā)病,符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)CT檢查確診;并排除合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。另選擇同期體檢健康者86例作為對照組,其中男47例,女39例;年齡60～82(72.79±7.46)歲。2組受試者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者和(或)家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 外周血T淋巴細(xì)胞亞群、PCT和CRP水平檢測VAP患者于確診后第2天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3 mL,對照組受試者于體檢當(dāng)日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血3 mL,每人采集2份血樣。取1份置于含檸檬酸鈉抗凝管中,使用EPICS-XL流式細(xì)胞儀(美國貝克曼公司)測定T淋巴細(xì)胞亞群水平,并計(jì)算CD4+/CD8+。另一份血樣不抗凝,3 500 r·min-1離心15 min,分離上層血清,采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清PCT水平(試劑盒購自德國羅氏公司),采用免疫比濁法檢測血清CRP水平(試劑盒購自四川新成生物科技有限公司),嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.2 VAP患者信息收集通過查閱病歷收集VAP患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥[糖尿病、高血壓、冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease,CHD)]、慢性肺疾病、急性生理與慢性健康評估評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ,APACHEⅡ)評分、昏迷、胃反流、制酸劑使用情況、留置胃管情況、氣管切開、白蛋白水平、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.2.3 隨訪所有VAP患者確診后隨訪28 d,統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后情況,并根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組(終點(diǎn)事件為全因死亡)和存活組。

2 結(jié)果

2.1 VAP組與對照組受試者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比較結(jié)果見表1。VAP組患者的外周血CD4+/CD8+水平顯著低于對照組,PCT、CRP水平顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 VAP組與對照組受試者外周血CD4+/CD8+、PCT和CRP水平比較Tab.1 Comparison of the peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels between the VAP group and the control group

2.2 死亡組與存活組VAP患者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比較結(jié)果見表2。隨訪28 d 內(nèi),93例VAP患者中,存活65例,死亡28例,病死率為30.11%(28/93)。死亡組患者的外周血CD4+/CD8+水平顯著低于存活組,PCT、CRP水平顯著高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 死亡組與存活組VAP患者外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平比較Tab.2 Comparison of the peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels of VAP patients between the death group and the survival group

2.3 VAP患者死亡影響因素單因素分析結(jié)果見表3。單因素分析結(jié)果顯示,昏迷、APACHEⅡ評分與VAP患者死亡有關(guān)(P<0.05),而性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、慢性肺疾病、胃反流、使用制酸劑、留置胃管、氣管切開、白蛋白水平、血糖、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間與VAP患者死亡無關(guān)(P>0.05)。

表3 VAP患者預(yù)后影響因素單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors influencing on the prognosis of patients with VAP

2.4 老年VAP患者死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果見表4。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,APACHEⅡ評分及外周血PCT、CRP水平是老年VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),外周血CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保護(hù)因素(P<0.05)。

表4 老年VAP患者死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of the risk factors for death of elderly patients with VAP

2.5 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平對老年VAP患者死亡的預(yù)測價(jià)值結(jié)果見圖1和表5。ROC曲線分析顯示,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平預(yù)測老年VAP患者死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為0.881、1.403 μg·L-1、0.682 mg·L-1,靈敏度分別為85.71%、89.29%、82.14%,特異度分別為92.31%、81.54%、96.92%,曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.953、0.848、0.872。

圖1 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平預(yù)測老年VAP患者死亡的ROC曲線Fig.1 ROC curve of peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels in predicting death in elderly VAP patients

表5 外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平對老年VAP患者死亡的預(yù)測價(jià)值Tab.5 Predictive value of peripheral blood CD4+/CD8+,PCT and CRP levels on death in elderly patients with VAP

3 討論

老年VAP患者臨床治療難度較大,病死率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。VAP多發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)室患者,是最常見和最嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎,約占醫(yī)院獲得性肺炎的50%,其病死率為20%～50%[7]。調(diào)查顯示,重癥患者合并VAP后病死率可升高1～9倍,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8]。有研究顯示,VAP主要由致病菌、基礎(chǔ)疾病、抗生素應(yīng)用、重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間長等多種復(fù)雜因素所致,病原菌以革蘭陰性菌較常見[9]。老年VAP患者機(jī)體各項(xiàng)功能減退,常合并多種基礎(chǔ)疾病,臨床治療難度大,預(yù)后較差,早期預(yù)測老年VAP患者的預(yù)后情況,及時(shí)采取有效的治療措施,對改善老年VAP患者的預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。臨床常采用患者癥狀評分、影像學(xué)特征對老年VAP患者的預(yù)后進(jìn)行綜合預(yù)測,多為主觀性指標(biāo),且評分項(xiàng)目較多,不能及時(shí)反映患者的病情變化[10]。近年來,尋找敏感的血清標(biāo)志物來預(yù)測老年VAP患者的病情變化和預(yù)后一直是臨床研究的熱點(diǎn),然而,單一的生物學(xué)標(biāo)志物靈敏度和特異度不高,而多種生物學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合檢測可以更加全面地反映患者病情進(jìn)展,有助于提高預(yù)后預(yù)測價(jià)值。

外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平常用于肺炎、膿毒癥等感染性疾病的診斷、病情監(jiān)測以及預(yù)后評估。CD4+有抗感染免疫作用,CD8+參與細(xì)胞毒反應(yīng)。老年VAP患者隨著病情加重,機(jī)體免疫功能受到抑制,T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)受到抑制,免疫功能紊亂,導(dǎo)致CD4+/CD8+水平降低[11]。沈業(yè)周等[12]研究顯示,老年VAP患者CD4+/CD8+水平明顯低于健康志愿者,且死亡組患者外周血CD4+/CD8+水平低于存活組患者。PCT是降鈣素的前體物質(zhì),正常生理狀態(tài)下其在血清中水平較低,發(fā)生細(xì)菌感染后可在短時(shí)間內(nèi)明顯升高,且隨著炎癥反應(yīng)加重而升高,患者感染7 d左右可達(dá)到峰值[13]。賈向紅等[14]研究顯示,病情惡化VAP患者的血清PCT水平明顯高于病情好轉(zhuǎn)者。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)其在外周血中的水平急劇上升,對于病情發(fā)展有提示作用[15]。本研究結(jié)果顯示,老年VAP患者外周血CD4+/CD8+水平顯著低于健康者,PCT、CRP水平顯著高于健康者,且死亡組患者外周血CD4+/CD8+水平顯著低于存活組,PCT、CRP水平顯著高于存活組;提示外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平對于老年VAP患者預(yù)后評估有一定價(jià)值。

APACHEⅡ評分是評估危重癥患者病情嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo),臨床應(yīng)用廣泛,主要根據(jù)患者年齡、生理及慢性健康狀況進(jìn)行評定,分值越高,表示患者病情越危重,且死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究logistic回歸分析顯示,APACHEⅡ評分及外周血PCT、CRP是老年VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,外周血CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保護(hù)因素。ROC曲線分析顯示,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平預(yù)測老年VAP患者死亡的靈敏度分別為85.71%、89.29%、82.14%,特異度分別為92.31%、81.54%、96.92%,AUC分別為0.953、0.848、0.872;提示外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平對老年VAP患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,老年VAP患者外周血PCT、CRP水平顯著升高,CD4+/CD8+水平顯著降低,外周血PCT、CRP水平是老年VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CD4+/CD8+是老年VAP患者死亡的保護(hù)因素,外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP對老年VAP患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值;外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平檢測方便快捷,可重復(fù)性強(qiáng),檢測成本低,可以減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。然而,老年VAP患者病情危重,且變化多樣,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn),臨床僅通過外周血CD4+/CD8+、PCT、CRP水平檢測仍不足以準(zhǔn)確、全面預(yù)測患者預(yù)后,臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體病情,結(jié)合其他檢查綜合評估患者的病情變化,以盡可能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。