李冬蘭，陳高飛

(1.河南省直第三人民醫(yī)院心外科,河南 鄭州 450006;2.河南省直第三人民醫(yī)院護理部,河南 鄭州 450006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic herat disease,CAHD)發(fā)病率較高,嚴重影響患者的生活質量,甚至威脅生命。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是CAHD重要的治療手段,可以有效地改善患者心肌缺血,但仍有部分患者行CABG術后因為心臟問題再次入院,其原因可能與高血壓、高脂血癥、肥胖、不良飲食、吸煙、負性情緒等與CAHD發(fā)生發(fā)展的相關危險因素控制不良有關[1]。CAHD相關危險因素的控制可以通過改變患者的行為習慣、生活方式及自我管理來實現(xiàn)。有研究顯示,行CABG患者的自我管理行為總體處于中等偏低水平[2]。因此,探索一種有效的護理干預措施以提高CABG術后患者的自我管理能力極其重要?；趩栴}導向的護理干預是護理人員全面分析患者護理過程中存在的問題,再以問題為導向為患者提供針對性的護理措施,從而獲得理想的護理效果。本研究旨在探討基于問題導向的護理干預對行CABG的CAHD患者自我管理能力、心理狀態(tài)及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至2022年5月河南省直第三人民醫(yī)院收治的CAHD患者為研究對象。病例納入標準:(1)符合CAHD診斷標準[3];(2)符合CABG指征,行CABG;(3)年齡≥18歲;(4)患者意識清楚,能正常溝通交流。病例排除標準:(1)合并其他類型心臟疾病;(2)合并精神疾病;(3)有嚴重的肝、腎功能異常。本研究共納入CAHD患者97例,所有患者行CABG,根據(jù)護理方法將患者分為觀察組和對照組。觀察組48例,男28例,女20例;年齡41～77(62.35±3.49)歲;疾病類型:心絞痛25例,心肌梗死23例。對照組49例,男31例,女18例;年齡38～78(60.12±4.67)歲;疾病類型:心絞痛27例,心肌梗死22例。2組患者的性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者和(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)護理干預至出院后6個月。入院后給患者發(fā)放CAHD健康管理手冊,對患者進行術前宣教,講解CAHD相關知識,穩(wěn)定患者情緒并保證其充分休息;術后對患者生命體征進行監(jiān)測,指導患者遵醫(yī)囑正確服用藥物、根據(jù)自身情況合理飲食、術后進行適量的運動鍛煉等;出院當天給患者發(fā)放主管醫(yī)生、主管護士聯(lián)系方式,方便患者隨時咨詢病情,并告知患者術后1、3、6個月常規(guī)來醫(yī)院進行復查;出院后主管護士每個月對患者進行1次電話隨訪,解答患者的疑問,指導患者適度運動、健康飲食、保持心情愉悅、按時服藥等,若發(fā)現(xiàn)患者對疾病有錯誤認知則及時糾正。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實施基于問題導向的護理干預至出院后6個月。具體內容如下:(1)成立干預小組。小組成員包括1名醫(yī)生和5名護理人員,組織小組成員學習CAHD健康指導手冊、問題導向理論、護理技能及微信教育等,明確小組各成員職責。(2)明確存在問題。護理人員通過與主治醫(yī)生溝通并查看診療記錄詳細了解患者的基本病情、治療方案等信息,主動與患者進行交流,并使用自我管理能力量表調查患者的自我管理水平,發(fā)現(xiàn)其可能存在的顧慮、需求及自我護理認知情況等,為術后護理人員提供護理依據(jù)。(3)匯總存在的問題,制定并實施干預措施。全面評估患者情況后,如果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題是心理問題、認知問題和生活習慣問題等,則與患者共同制定目標及干預措施,針對其存在的問題進行針對性干預。如患者有焦慮、緊張、抑郁、煩躁等不良情緒,護理小組成員通過與患者進行交流,找出造成患者不良情緒的原因,給予患者安慰和心理支持,囑咐家屬多關心、陪伴和鼓勵患者,為患者提供經(jīng)濟支持,減輕患者的心理負擔,必要時請心理醫(yī)生進行疏導。認知問題主要是患者對疾病病因及術后康復缺乏認知,醫(yī)生和護理人員應對患者有選擇性地講解CAHD的病因、預防及CABG相關知識,并對患者進行提問,評估患者對疾病相關知識的掌握程度,未掌握者再次進行講解;邀請康復效果好的患者分享其康復心得體會并錄制成視頻分享給其他患者,幫助其他患者正確認識疾病并樹立康復的信心;采用情景模擬方式對患者進行一對一的術后康復知識及注意事項等的健康教育,糾正患者對疾病的錯誤認知,強化患者自我管理和對康復知識的理解。生活習慣問題主要是患者吸煙、飲酒、不合理飲食及運動等。護理人員向患者強調煙酒的危害,勸其戒煙戒酒;講解合理飲食的重要性,指導患者根據(jù)自身情況合理飲食,避免暴飲暴食,并指導家屬參與配合,改變家庭的不良飲食習慣。合理運動對患者康復有利,護理人員要向患者講解運動注意事項,指導患者選擇適合自己的運動方式并養(yǎng)成每日運動的習慣。向患者講解CABG后遵醫(yī)囑按時服藥的必要性,教會患者按時服藥,比如使用服藥盒、手機設置服藥提醒鬧鈴或標簽服藥提醒等,鼓勵家屬提醒和督促患者按時服藥。(4)動態(tài)多元化管理:出院后2周對患者評估1次,包括患者對疾病及CABG認知的知曉度、自我管理行為等,及時指出患者需要改進的方面,對存在問題嚴重的患者及時進行健康教育,將健康教育貫穿于患者康復全過程;組建自我管理微信群,由護理人員開展自我管理指導及跟蹤服務,病友發(fā)布自我管理經(jīng)驗的文字、語音或視頻,引導患者之間進行互動交流。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理能力分別于干預前和干預6個月后采用任洪艷等[4]制定的CAHD自我管理量表(coronary artery disease self-management scale,CSMS)評估患者的自我管理能力,該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.913。該量表包括7個維度,共27個條目,每個條目采用Likter 5級評分法,總分 26～135分,得分越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.2 心理狀態(tài)分別于干預前和干預6個月后采用焦慮自我評定量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自我評定量表(self-rating depression scale,SDS)評估患者的心理狀態(tài)。SAS和SDS量表均有20個評分條目,每個條目采用4級得分法,各條目分值相加為患者所得粗分,粗分乘以1.25換算為標準分,分值與患者的焦慮或抑郁程度成正比。

1.3.3 生活質量分別于干預前和干預6個月后采用中國心血管患者生活質量評定問卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評估患者的生活質量,該量表總的 Cronbach′s α信度系數(shù)為0.91。該量表包括體力、病情、一般生活情況、醫(yī)療狀況、社會心理狀況及工作狀況6個維度,共24 個條目,每個條目獲得的分數(shù)相加后為該患者生活質量的總得分,總分為 0～154 分,分數(shù)越高表示患者的生活質量越好。

2 結果

2.1 2組患者自我管理能力比較結果見表1。干預前2組患者CSMS總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者干預后CSMS總分及各維度評分均顯著高于干預前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后,觀察組患者CSMS總分及各維度評分均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預前后CSMS評分比較Tab.1 Comparison of the CSMS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 2組患者焦慮和抑郁狀態(tài)比較結果見表2。干預前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者干預后SAS、SDS評分均顯著低于干預前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后,觀察組患者SAS、SDS評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者干預前后SAS和SDS評分比較Tab.2 Comparison of the SAS and SDS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.3 2組患者生活質量比較結果見表3。干預前2組患者CQQC總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者干預前后醫(yī)療狀態(tài)維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者干預后CQQC總分及其余各維度評分均顯著高于干預前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后,觀察組患者CQQC總分及各維度評分均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者干預前后CQQC評分比較Tab.3 Comparison of the CQQC scores of patients between the two groups before and after intervention

3 討論

CABG可通過血運重建改善患者的心肌缺血,從而緩解CAHD患者癥狀,改善心功能,延長患者生命,但其并不能徹底阻止或延緩動脈粥樣硬化的病理過程,也不能避免術后冠狀動脈再狹窄的風險,更不可能消除導致CAHD發(fā)生、發(fā)展的危險因素。因此,患者術后要有良好的自我管理水平,堅持規(guī)范的CAHD二級預防?；趩栴}導向的護理干預是新型護理模式之一,此種護理模式通過全面分析患者護理過程中存在的問題,再以問題為導向對患者提供一對一的針對性的護理措施,幫助患者獲得理想的護理效果。目前,此種護理模式在國內外已廣泛應用[5-6]。

良好的自我管理能力可減少CAHD危險因素并降低CABG后患者心血管事件再次發(fā)生率。邱月丹等[7]對100例老年CAHD患者進行研究,發(fā)現(xiàn)基于問題導向的健康教育可以提高患者的自我管理能力。李丹等[8]研究證實,問題導向教育聯(lián)合康復護理可以提高胃癌患者的自我管理能力,改善患者的心理彈性。本研究結果顯示,干預6個月后,2組患者CSMS總分及各維度評分均顯著升高,且觀察組患者CSMS總分及各維度評分均顯著高于對照組;提示基于問題導向的護理干預措施可提高CAHD患者的自我管理能力。護理人員與CAHD患者進行面對面交談,評估其對疾病相關知識的掌握程度,在健康管理手冊基礎上,對患者進行一對一的疾病相關知識、術后康復知識和注意事項等健康教育,加強患者自我保護和康復的健康知識,從而促進患者更好地執(zhí)行自我管理行為;干預小組與患者共同制定階段性目標,階段性目標的完成能夠提高患者戰(zhàn)勝疾病、早日康復的信心;在自我管理活動中,一對一健康宣教、情景模擬健康教育、階段性目標的實現(xiàn)、康復患者分享康復心得體會、微信或電話隨訪等均可增加患者的自我效能,從而提高患者的自我管理水平。

由于對自身疾病認識不足、手術高風險、經(jīng)濟原因及CABG術后患者活動受限、創(chuàng)傷疼痛、一系列心臟康復訓練等問題,患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒,嚴重影響患者的康復效果。王橘盈等[9]研究發(fā)現(xiàn),以問題為導向的健康教育可降低抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒,提高其服藥依從性。伏紅芹[10]研究發(fā)現(xiàn),基于問題導向的護理干預可有效緩解行化學治療肺癌患者的焦慮、抑郁情緒。本研究結果顯示,干預6個月后,2組患者SAS、SDS評分均顯著降低,且觀察組患者SAS、SDS評分均顯著低于對照組;提示基于問題導向的護理干預能顯著緩解CAHD患者的焦慮、抑郁負性情緒,改善患者的心理狀態(tài)。在基于問題導向的護理干預過程中,護理人員可以發(fā)現(xiàn)造成患者不良情緒的原因,給予患者安慰并引導患者宣泄不良情緒,同時獲得患者家庭成員的支持,從而改善患者的心理狀態(tài)。

近年來,生活質量已成為國內外學者研究的一個熱點。CABG術后患者進行CAHD二級預防的目的就是為了提高其生活質量,恢復日常生活。本研究結果顯示,干預6個月后,2組患者CQQC總分及除醫(yī)療狀態(tài)外各維度評分均顯著升高,且觀察組患者CQQC總分及各維度評分均顯著高于對照組;提示基于問題導向的護理干預對CABG患者生活質量的改善效果明顯,這與周榮娟[11]、任穎等[12]的研究結果基本一致。分析其原因,可能是基于問題導向的護理干預可以為患者提供個性化的針對性護理干預措施,患者出院后定期對患者進行評估,了解其康復情況,針對患者遇到的問題及時進行解決,從而對CABG后患者提供二級預防的相關知識和操作性支持,進而提高患者的生活質量。

綜上所述,基于問題導向的護理干預可提高行CABG的CAHD患者的自我管理能力,改善心理狀態(tài),并提高其生活質量。本研究樣本量少,并不具有代表性,應進一步增加樣本量,并適當延長干預時間,以期達到更好的干預效果。