宗 華，王 凡，鄒 嵩

(黔東南州人民醫(yī)院骨一科,貴州 凱里 556000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨受損為主的退行性骨關(guān)節(jié)炎疾病,常見(jiàn)于中老年人群[1]。KOA發(fā)病率隨年齡增加而升高,有研究顯示,45歲以下人群患病率為1%～4%,65歲以上人群患病率為50%,75歲以上人群患病率高達(dá)80%,在我國(guó)KOA患病率約為8.1%,但隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快,其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),嚴(yán)重影響我國(guó)中老年人群的生活質(zhì)量[2-3]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療KOA的主要方式之一,其作為一種微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì),在KOA的治療中取得了較好的臨床效果,但仍有部分患者術(shù)后存在疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀,影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、利多卡因以及醋酸曲安奈德的三聯(lián)針亦是一種安全有效的治療手段,但對(duì)于老年患者而言,因其自身機(jī)能的下降、基礎(chǔ)代謝減慢,且KOA關(guān)節(jié)內(nèi)病變復(fù)雜,單純應(yīng)用一種治療方法可能無(wú)法取得理想療效[5]。聯(lián)合治療能多方位發(fā)揮治療作用,為進(jìn)一步提升KOA的治療效果提供了新的可能,但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射治療老年KOA患者的相關(guān)研究較少,基于此,本研究以老年KOA患者為研究對(duì)象,觀察關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能及復(fù)發(fā)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇黔東南州人民醫(yī)院2019年4月至2020年4月收治的115例老年KOA患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合老年KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)單膝發(fā)病;(3)年齡≥60歲;(4)K-L分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí),但不伴嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或伸直受限畸形;(5)患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨腫瘤;(2)既往伴有下肢創(chuàng)傷性骨折;(3)伴有代謝性骨病或感染性疾病者;(4)合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或免疫系統(tǒng)性疾病;(5)長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物或抗凝藥物或骨代謝藥物;(6)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病(糖尿病、高血壓、心臟病等)。根據(jù)治療方式將患者分為單純手術(shù)組(n=55)和聯(lián)合治療組(n=60)。單純手術(shù)組:男26例,女29例;年齡60～80(69.49±5.73)歲;發(fā)病部位:右膝28例,左膝27例;病程4個(gè)月～6 a,平均(2.13±0.68)a;K-L分級(jí):Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)26例,Ⅳ級(jí)5例。聯(lián)合治療組:男29例,女31例;年齡60～80(69.51±5.68)歲;發(fā)病部位:右膝31例,左膝29例;病程3個(gè)月～6 a,平均(2.18±0.67)a;K-L分級(jí):Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)28例,Ⅳ級(jí) 6例。2組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、病程及K-L分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法2組患者均給予關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療,具體操作如下:患者取坐位自然屈膝90°,消毒鋪巾,行局部麻醉,以髕下髕韌帶內(nèi)外側(cè)為切口,置入關(guān)節(jié)鏡,行關(guān)節(jié)鏡檢查,在關(guān)節(jié)鏡下切除壞死或炎癥增生的滑膜組織,刮除并清理變性軟化組織與軟骨組織,取出游離物體,修整患者半月板,去除增生骨刺,大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,去除致痛物質(zhì),行加壓包扎。聯(lián)合治療組患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后3 d對(duì)膝關(guān)節(jié)部位進(jìn)行消毒,以髕骨下方、髕韌帶兩旁為穿刺點(diǎn),然后用5 mL注射器刺入關(guān)節(jié)腔,刺入關(guān)節(jié)腔時(shí)有突破感,吸除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,緩慢注入2 mL鹽酸利多卡因(上海浦津林州制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244)、1.5 mL醋酸奈德注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063226)、2 mL透明質(zhì)酸鈉(上海景峰制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643),注射結(jié)束后屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)10次,增加藥物與關(guān)節(jié)面的接觸,每周注射1次,共注射2次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平:分別于治療前和治療后抽取2組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液 4 mL,離心獲取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。(2)膝關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能:分別于治療前、治療后4周、治療后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)[7]評(píng)估2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度,評(píng)分0～10分,評(píng)分越高代表患者關(guān)節(jié)疼痛程度越嚴(yán)重;采用Lysholm評(píng)分評(píng)估2組患者膝關(guān)節(jié)功能,得分越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)臨床療效:治療后根據(jù)文獻(xiàn)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者的臨床療效。臨床控制:患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),無(wú)疼痛,畸形得到矯正;顯效:膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善,疼痛減輕,畸形基本矯正;有效:膝關(guān)節(jié)功能及疼痛有所改善;無(wú)效:患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛無(wú)改善甚至是惡化?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪,隨訪截止日期為2021年10月31日,統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口感染、患肢靜脈炎等術(shù)后并發(fā)癥情況,并統(tǒng)計(jì)患者1 a內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前2組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組患者治療后關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,聯(lián)合治療組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平顯著低于單純手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較Tab.1 Comparison of the levels of inflammatory factors in joint fluid of patients between the two groups before and after treatment

2.2 2組患者治療前后VAS和Lysholm評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前2組患者的VAS、Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周及治療后6個(gè)月,2組患者的VAS評(píng)分均顯著低于治療前,Lysholm評(píng)分均顯著高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于治療后4周,Lysholm評(píng)分顯著高于治療后4周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周及治療后6個(gè)月,聯(lián)合治療組患者的VAS評(píng)分顯著低于單純手術(shù)組,Lysholm評(píng)分顯著高于單純手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后VAS和Lysholm評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS and Lysholm scores of patients between the two groups before and after treatment

2.3 2組患者臨床療效比較結(jié)果見(jiàn)表3。聯(lián)合治療組患者的治療總有效率顯著高于單純手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者臨床療效比較 Tab.3 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups 例(%)

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較結(jié)果見(jiàn)表4。2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、患肢靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合治療組患者1 a內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于單純手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 Tab.4 Comparison of postoperative complications and recurrence of patients between the two groups 例(%)

3 討論

KOA是常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病,以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化等為主要病理表現(xiàn),影響患者生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,甚至是殘疾,尤其對(duì)于老年人群患者來(lái)說(shuō)發(fā)生殘疾的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能有效清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子,取出游離體,切除或修復(fù)磨損半月板,從而去除關(guān)節(jié)內(nèi)因機(jī)械磨損產(chǎn)生的關(guān)節(jié)損傷,延緩患者關(guān)節(jié)退變進(jìn)展,且在手術(shù)過(guò)程中采用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,使得關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片或顆粒及炎癥因子沖洗干凈,有效改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng),提升患者關(guān)節(jié)功能[10]。但此方式無(wú)法改善患者關(guān)節(jié)液的成分,對(duì)軟骨的修復(fù)及營(yíng)養(yǎng)的作用有限,故需要聯(lián)合其他方式,以期獲得更佳的療效。

KOA發(fā)生后,關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸鈉含量降低,而透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液的重要組成成分,具有維持關(guān)節(jié)軟骨彈性、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[11]。三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射是指關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、利多卡因以及醋酸曲安奈德等藥物,其中外源性透明質(zhì)酸鈉能補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔中透明質(zhì)酸鈉不足的情況,同時(shí)刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉的生成,在關(guān)節(jié)面形成保護(hù)膜,恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨彈性及潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用,此外具有一定的抗炎作用,可緩解患者疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[12]。注射利多卡因能起到局部鎮(zhèn)痛作用,可降低患者的疼痛程度[13]。曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素,具有較強(qiáng)的抗炎作用,鎮(zhèn)痛效果良好,且其能通過(guò)阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶的合成及活化,改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝功能,從而改善患者關(guān)節(jié)功能[14]。本研究結(jié)果顯示,治療4周后及治療6個(gè)月后,2組患者的VAS評(píng)分均顯著低于治療前,Lysholm評(píng)分均顯著高于治療前,且聯(lián)合治療組患者的VAS評(píng)分顯著低于單純手術(shù)組, Lysholm評(píng)分顯著高于單純手術(shù)組;聯(lián)合治療組患者的治療總有效率顯著高于單純手術(shù)組。提示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射應(yīng)用于老年膝KOA患者的治療臨床效果顯著,更有利于減輕患者疼痛程度,提高患者的關(guān)節(jié)功能。

炎癥反應(yīng)程度與KOA的發(fā)生密切相關(guān),可參與KOA的發(fā)生及發(fā)展。TNF-α是一種促炎因子,能刺激破骨細(xì)胞活性,抑制骨細(xì)胞活性,且能通過(guò)抑制軟骨膠原、蛋白聚糖的合成,參與KOA的發(fā)生和發(fā)展[15]。IL-1β亦是一種致炎因子,能促進(jìn)軟骨細(xì)胞功能衰退,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展[16]。IL-6在機(jī)體中參與機(jī)體損傷、感染、炎癥反應(yīng)等的同時(shí)能促進(jìn)TNF-α的釋放,加重炎癥反應(yīng)的程度[17]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均顯著低于治療前,且聯(lián)合治療組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平顯著低于單純手術(shù)組。提示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射應(yīng)用于老年KOA患者更有利于降低炎癥反應(yīng)程度。分析原因可能在于:關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能有效去除病變組織,減少炎癥因子的釋放,同時(shí)三聯(lián)針注射的藥物中透明質(zhì)酸鈉和醋酸曲安奈德具有較強(qiáng)的抗炎能力,2種藥物聯(lián)用能從不同靶點(diǎn)發(fā)揮抗炎作用,有效降低炎癥反應(yīng)程度。此外,本研究結(jié)果還顯示,2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,聯(lián)合治療組患者1 a內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于單純手術(shù)組。提示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射應(yīng)用于老年KOA患者的安全性高,且能降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合三聯(lián)針關(guān)節(jié)注射應(yīng)用于老年KOA患者的治療臨床效果顯著,更有利于減輕疼痛程度,提高膝關(guān)節(jié)功能,降低炎癥因子水平及復(fù)發(fā)率。