杜春藝，周 婧，馬 杰，劉 芳

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450000

早產(chǎn)兒是指胎齡＜37 周的新生兒。據(jù)調(diào)查，我國(guó)每年早產(chǎn)兒發(fā)生率占新生兒的7.8%，占住院新生兒的19.7%［1］。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）成為早產(chǎn)兒救治及病情監(jiān)護(hù)的重要場(chǎng)所，有效提高了早產(chǎn)兒的存活率。但NICU生存環(huán)境與母體子宮內(nèi)環(huán)境存在明顯差異，NICU存在較大隱形環(huán)境壓力，如頻繁醫(yī)療操作、強(qiáng)光及高分貝聲音刺激等，早產(chǎn)兒發(fā)育不良，對(duì)外界刺激存在更敏感的反應(yīng)性，易對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成負(fù)面影響［2］。因此，護(hù)理人員應(yīng)努力為早產(chǎn)兒營(yíng)造良好的宮外照護(hù)環(huán)境，幫助其順利從子宮內(nèi)環(huán)境過(guò)渡到子宮外環(huán)境。白噪聲療法是外部環(huán)境中不同頻率的連續(xù)、單調(diào)的聲音以共振的形式模擬母親子宮內(nèi)聲音，予以新生兒熟悉的背景音，能夠?qū)π律鷥寒a(chǎn)生撫慰作用，穩(wěn)定新生兒的情緒以及生命體征，并可屏蔽環(huán)境噪音，提高新生兒生理及心理方面的舒適度及安全感，減輕新生兒操作性疼痛，改善其睡眠質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)其神經(jīng)發(fā)育具有積極作用［3］。本研究旨在探討白噪聲療法干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育及操作性疼痛的影響，為臨床護(hù)理早產(chǎn)兒提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年3 月—2022 年2 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的74例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各37例。試驗(yàn)組中男19例，女18例；胎齡30～36 周，平均胎齡（33.14±0.79）周；出生體質(zhì)量1 500～2 450 g，平均出生體質(zhì)量（1 873.65±242.79）g；Apgar 評(píng)分7～9 分，平均Apgar 評(píng)分（7.81±0.63）分。對(duì)照組中男20 例，女17 例；胎齡30～36 周，平均胎齡（33.87±0.81）周；出生體質(zhì)量1 550～2 500 g，平均出生體質(zhì)量（1 846.59±236.14）g；Apgar 評(píng)分7～9 分，平均Apgar 評(píng)分（7.78±0.66）分。兩組早產(chǎn)兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書(shū)，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＜37 周。（2）出生體質(zhì)量1 500～2 500 g。（3）出生5 min Apgar 評(píng)分7～9 分。（4）生命體征指標(biāo)穩(wěn)定。（5）臨床資料完整有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴先天性疾病、遺傳性代謝疾病。（2）伴染色體疾病。（3）伴神經(jīng)系統(tǒng)畸形。（4）伴心、肝、腎等重要臟器功能不全。（5）伴嚴(yán)重感染性疾病。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。密切監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的生命體征，每隔2 h記錄1次早產(chǎn)兒的心率、呼吸頻率、血壓、體溫等指標(biāo)；根據(jù)早產(chǎn)兒的核心體溫及身體狀況，調(diào)節(jié)適宜的暖箱溫濕度，溫度控制在34.0～36.5℃范圍內(nèi)，濕度控制在60%～80%范圍內(nèi)；暖箱外壁罩上深色布罩營(yíng)造黑暗環(huán)境，避免光源刺激早產(chǎn)兒的眼部，護(hù)理操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)需盡量壓低聲音，避免出現(xiàn)突發(fā)性高分貝聲音，減少護(hù)理操作期間不必要的接觸；使用柔軟毛巾做鳥(niǎo)巢狀圍攏早產(chǎn)兒，增加早產(chǎn)兒的安全感；在早產(chǎn)兒出生12 h 內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定時(shí)，喂養(yǎng)前予以早產(chǎn)兒橡皮奶頭進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，時(shí)間為5～10 min，若處于清醒狀態(tài)則予以奶瓶喂養(yǎng)，若早產(chǎn)兒處于睡眠或哭鬧狀態(tài)，則經(jīng)鼻插入胃管進(jìn)行鼻飼，劑量為5～20 mL/（kg·d），勻速注入并適量增加奶量；加強(qiáng)早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，使用手指輕柔按摩早產(chǎn)兒的臉頰、鼻底、嘴唇及上顎等部位，以加強(qiáng)早產(chǎn)兒的吞咽功能；在早產(chǎn)兒清醒狀態(tài)下可進(jìn)行撫觸干預(yù)，清潔雙手后涂抹潤(rùn)膚乳，從早產(chǎn)兒頭部、面部、胸部、背部、腹部、四肢進(jìn)行撫觸，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)疲倦、煩躁等情況則停止撫觸；在早產(chǎn)兒進(jìn)行治療性操作前將其喚醒，為其建立靜脈留置通道，穿刺時(shí)進(jìn)行體位及奶嘴安撫，并可使用音樂(lè)療法進(jìn)行安撫，盡量減少不必要的侵入性操作，減少早產(chǎn)兒的疼痛感受。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施白噪聲療法干預(yù)，具體方法如下：（1）專人實(shí)施。安排1名經(jīng)過(guò)白噪聲療法專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)，在實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒生命體征監(jiān)測(cè)及病情觀察。（2）白噪聲選擇。選擇白噪聲時(shí)應(yīng)考慮對(duì)早產(chǎn)兒的親和性及撫慰性，本研究使用的白噪聲聲源是Orchard Enterprises 公司發(fā)行的專輯《Colic Baby:White Noise for Babies》，由Harvey Karp 博士編輯母親宮內(nèi)聲音并增加與宮內(nèi)頻率相同的白噪聲處理而成。（3）音量大小。使用智能手機(jī)播放白噪聲，將播放音量控制在55 dB左右，每次進(jìn)行醫(yī)療性操作前進(jìn)行播放，每次播放時(shí)間為30 min，每天播放時(shí)間不超過(guò)1.5 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）操作性疼痛。采用修訂版早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表（PIPP-R）評(píng)估兩組早產(chǎn)兒穿刺操作時(shí)、穿刺后1 min、穿刺后5 min的疼痛程度。PIPP-R量表是Stevens等［4］于2014年在PIPP量表基礎(chǔ)上修訂而來(lái)，用于評(píng)估早產(chǎn)兒的急性疼痛，包括生理指標(biāo)（心率、氧飽和度）、行為指標(biāo)（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深）、情境指標(biāo)（胎齡、行為狀態(tài)），共7個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，分別計(jì)0～3分，其中情境指標(biāo)反向計(jì)分，總分為0～21分，評(píng)分越高，則表明操作性疼痛越低。本研究中PIPP-R量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，評(píng)定者間信度為0.80，具有良好的內(nèi)部一致性。（2）活動(dòng)度及睡眠監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后每10 min活動(dòng)次數(shù)及每1 h睡眠時(shí)間。（3）神經(jīng)行為發(fā)育情況。采用中國(guó)20 項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定表（NBNA）評(píng)估兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后的神經(jīng)行為發(fā)育情況，包括行為能力（6 個(gè)條目）、被動(dòng)肌張力（4個(gè)條目）、主動(dòng)肌張力（4個(gè)條目）、原始反射（3個(gè)條目）、一般反應(yīng)（3個(gè)條目）5個(gè)維度及20個(gè)條目，各條目采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，分別計(jì)分0～2分，總分0～40分，評(píng)分＜37分為異常［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒PIPP-R評(píng)分情況

試驗(yàn)組早產(chǎn)兒穿刺操作時(shí)、穿刺后1 min、穿刺后5 min 的PIPP-R 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒PIPP-R評(píng)分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后活動(dòng)度及睡眠時(shí)間情況

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒活動(dòng)度及睡眠時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒活動(dòng)度低于對(duì)照組，睡眠時(shí)間多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后活動(dòng)度及睡眠時(shí)間情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后NBNA評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒NBNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組NBNA 量表中各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后NBNA評(píng)分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

3 討論

早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，在出生后其大腦處于快速發(fā)育階段，容易受到外界環(huán)境刺激。而早產(chǎn)兒暴露在NICU嘈雜不良的環(huán)境中，頻繁醫(yī)療操作、強(qiáng)光及高分貝聲音刺激，早產(chǎn)兒長(zhǎng)期處于壓力環(huán)境中，會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，導(dǎo)致應(yīng)激性激素大量分泌，同時(shí)不良聲源及光源會(huì)影響早產(chǎn)兒的生物鐘，扭轉(zhuǎn)其行為狀態(tài)，引起失眠、喂養(yǎng)不耐受等情況，影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生難以預(yù)料的潛在性危害［6］。有研究［7］表明，胎齡＞30周的早產(chǎn)兒，其聽(tīng)力系統(tǒng)發(fā)育處于比較成熟的狀態(tài)，能夠區(qū)分不同聲音、節(jié)律及韻律。在早期對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)刺激干預(yù)，聽(tīng)覺(jué)感受器接受到聲源刺激后，毛細(xì)胞興奮產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，聽(tīng)覺(jué)腦干對(duì)聲源進(jìn)行解碼、加工及處理，引起神經(jīng)突觸、電生理及化學(xué)物質(zhì)等方面變化，調(diào)整大腦內(nèi)突觸連接，最大程度修復(fù)及開(kāi)放大腦，使得其精神活動(dòng)及行為發(fā)生適應(yīng)性改變，有利于改善早產(chǎn)兒的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。

白噪聲療法干預(yù)是聽(tīng)覺(jué)刺激干預(yù)之一，是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全的干預(yù)措施。白噪聲是一種單調(diào)的、全頻段的、連續(xù)的嗡嗡聲，在各頻段的功率相同，如海浪、瀑布、風(fēng)吹樹(shù)木等聲音。近年來(lái)，逐漸在國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域被重視及應(yīng)用［9］。白噪聲療法干預(yù)在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域也展開(kāi)了諸多研究，國(guó)內(nèi)有研究［10］報(bào)道，白噪聲療法干預(yù)對(duì)新生兒護(hù)理具有積極作用，新生兒應(yīng)用的白噪聲是經(jīng)過(guò)處理后類似于母體宮內(nèi)的聲音，在臨床護(hù)理中播放白噪聲，可為新生兒模擬子宮內(nèi)的聲音環(huán)境，能夠屏蔽周圍環(huán)境噪聲，穩(wěn)定新生兒的生命體征，減輕新生兒焦慮及疼痛，改善其睡眠質(zhì)量，也有利于促進(jìn)新生兒的神經(jīng)發(fā)育。任向芳等［11］研究顯示，在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查過(guò)程中實(shí)施白噪聲干預(yù)，能夠減輕早產(chǎn)兒的操作性疼痛，維持心率和血氧飽和度的穩(wěn)定，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。陽(yáng)惠等［12］研究表明，白噪聲干預(yù)療法可有效緩解腸造口新生兒的操作性疼痛，穩(wěn)定新生兒的生命體征，縮短其啼哭時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組穿刺操作時(shí)、穿刺后1 min、穿刺后5 min 的PIPP-R 評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明白噪聲療法干預(yù)可緩解早產(chǎn)兒的操作性疼痛程度，與段旭鋒等［13］研究結(jié)果相似。早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)操作性疼痛的感知更敏感、更持久，在NICU接受治療的早產(chǎn)兒需要接受大量的醫(yī)療性操作，如靜脈穿刺、氣管插管、采血等，會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成強(qiáng)烈的疼痛刺激，導(dǎo)致早產(chǎn)兒血壓降低，心率及呼吸頻率加快，更易造成不良后果。白噪聲療法干預(yù)可通過(guò)模擬母體子宮內(nèi)聲音，對(duì)其發(fā)揮撫慰作用，并可分散早產(chǎn)兒的注意力，有效緩解操作性疼痛，減輕疼痛行為反應(yīng)，維持生命體征穩(wěn)定，并減少早產(chǎn)兒的哭鬧時(shí)間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒活動(dòng)度低于對(duì)照組，睡眠時(shí)間多于對(duì)照組，NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明白噪聲療法干預(yù)可減少早產(chǎn)兒的活動(dòng)度，增加其睡眠時(shí)間，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。睡眠是早產(chǎn)兒的主要行為活動(dòng)，良好的睡眠質(zhì)量能夠促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，但NICU的光照、噪音及侵入性操作均會(huì)影響早產(chǎn)兒的睡眠形態(tài)及質(zhì)量，從而影響其神經(jīng)行為生長(zhǎng)發(fā)育。通過(guò)播放白噪聲，能夠?qū)Νh(huán)境噪音起到屏蔽作用，減少環(huán)境噪音干擾，增加早產(chǎn)兒的舒適度及安全感，促進(jìn)早產(chǎn)兒安靜，減少活動(dòng)度，改善其睡眠質(zhì)量，同時(shí)播放白噪音能夠予以早產(chǎn)兒語(yǔ)音刺激，增加腦組織代謝，促進(jìn)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，有利于神經(jīng)行為發(fā)育［14］。

綜上所述，白噪聲療法干預(yù)能夠減輕早產(chǎn)兒操作性疼痛程度，減少早產(chǎn)兒的活動(dòng)度，增加其睡眠時(shí)間，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。