虞凱迪，宋黃成，龔 輝，顧旭輝，袁斌斌，劉婷婷，王耀娟，虞 聰

南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226100

腦室內(nèi)出血常繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素［1］。針對(duì)其手術(shù)治療，目前臨床主要采取腦室外引流術(shù)結(jié)合注射尿激酶等方法，但手術(shù)后并發(fā)癥較高，手術(shù)效果較差。近年來(lái)，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)得到了較大發(fā)展，國(guó)內(nèi)外均有內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫的研究報(bào)道［2-3］。南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年嘗試內(nèi)鏡下經(jīng)Endoport通過(guò)清除腦室血腫，取得較好的手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2021年5月南通大學(xué)附屬海門醫(yī)院收治的60 例腦室內(nèi)出血患者作為研究對(duì)象，其中男31例，女29例，所選患者均有明確的高血壓病史。所有患者行頭顱CT 等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦內(nèi)自發(fā)性出血，排除動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦血管疾病。（2）腦室出血量較大，超過(guò)側(cè)腦室50%，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）＜8 分，合并梗阻性腦積水者。（3）腦室出血量大，超過(guò)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS＜8 分，明顯顱內(nèi)高壓者。（4）無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病。

根據(jù)手術(shù)過(guò)程是否采用內(nèi)鏡下清除腦室血腫，將入選患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫+外引流組（內(nèi)鏡組）和單純側(cè)腦室穿刺+外引流組（單純組），手術(shù)前簽署知情同意書。內(nèi)鏡組30 例，男16 例，女14 例；年齡39～78 歲，平均年齡（56.3±8.8）歲；單純腦室內(nèi)出血14 例，基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室內(nèi)出血16例；GCS評(píng)分3～8分，腦室出血Graeb 評(píng)分7～12 分。單純組30 例，男15例，女15 例；年齡35～80 歲，平均年齡（58.7±10.8）歲；單純腦室內(nèi)出血13例，基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破入腦室內(nèi)出血17 例；GCS 評(píng)分3～8 分，腦室出血Graeb 評(píng)分7～12 分。兩組患者術(shù)前一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺點(diǎn)的確認(rèn) 內(nèi)鏡組：（1）側(cè)腦室額角。前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，以Endoport 透明鞘或帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm。（2）側(cè)腦室枕角。枕外粗隆上5～6 cm、中線旁3 cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過(guò)5～6 cm。（3）神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)出血。以額或枕部穿刺點(diǎn)為中心作長(zhǎng)4～5 cm 皮膚直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3 cm顱瓣，按上述方法穿刺。

單純側(cè)腦室穿刺+外引流組：以上述額角穿刺點(diǎn)，顱骨鉆孔、帶內(nèi)芯的腦室穿刺針穿刺，引流管接外引流裝置。

1.2.2 手術(shù)用具及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法 術(shù)中使用STORZ IMAGE 1S 神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡；一次性使用腦部牽開裝置Endoport；美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)腦室外引流及監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，型號(hào)26020+46705，術(shù)后連接一次性壓力傳感器，并連接至床旁多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)模塊上（圖1、圖2、圖3）。其他為神經(jīng)外科常規(guī)顯微手術(shù)器械。

圖1 腦室外引流管通過(guò)換能器與帶有壓力監(jiān)測(cè)的監(jiān)護(hù)儀連接測(cè)定顱內(nèi)壓

圖2 三通開關(guān)在6、9點(diǎn)時(shí)不同作用

圖3 三通開關(guān)在12、3點(diǎn)時(shí)不同作用

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 患者全麻后取仰臥位，選取側(cè)腦室內(nèi)血腫多的一側(cè)作為神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫側(cè)，前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm 為中心作長(zhǎng)4～5 cm 直切口，撐開器撐開皮膚，銑刀銑開直徑3 cm顱瓣，剪開腦膜，選擇皮層無(wú)血管區(qū)電凝、切開1 cm、以Endoport透明鞘朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm，助手扶鞘，術(shù)者拔出內(nèi)芯，將0°神經(jīng)內(nèi)鏡伸入鞘內(nèi)，顯示屏幕上清晰顯示暗紅色血腫，將吸引器深入鞘內(nèi)靠近血腫、輕輕吸引，直到直視下血腫完全吸除，腦脊液流出，如見(jiàn)活動(dòng)性出血以雙極電凝止血，將美敦力腦室外引流管置入鞘內(nèi)至側(cè)腦室前角，退出鞘后外引流管固定接成套引流裝置；另外一側(cè)前額部發(fā)際線上、中線旁2.5 cm，作長(zhǎng)3 cm 皮膚切口，切開皮膚、顱骨鉆孔，切開腦膜將帶內(nèi)芯的腦室穿刺針朝雙耳連線、矢狀面平行方向刺入5 cm，拔出內(nèi)芯，見(jiàn)血性腦脊液流出，固定后接成套引流裝置；對(duì)一例腦室鑄型患者在完成上面神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫+雙側(cè)外引流后改側(cè)臥位，按上述側(cè)腦室枕角穿刺位置，取下3 cm 顱瓣，置鞘在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，枕角放置外引流管，顱瓣以連接片固定，效果滿意。

在清除血腫過(guò)程中，采用雙人三手、雙人四手操作，吸引器吸除血腫，輕輕后退發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)電凝止血，血凝塊不要用力牽拉、以防牽拉損傷出血。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，治療措施包括抬高床頭30°，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應(yīng)用（咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚等），控制血壓與血糖，以及保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)體溫管理等對(duì)癥治療。對(duì)ICP＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，可加用甘露醇0.25～0.5 g/kg降低顱內(nèi)壓，ICP＞25 mmHg 的患者，除使用甘露醇外須經(jīng)外引流管間斷引流腦脊液，一次開放引流管5 min，直至顱內(nèi)壓降至正常水平。血壓控制在正常范圍且平穩(wěn)，以確保正常腦灌注壓，加強(qiáng)翻身、拍背、氣道護(hù)理，頭部?jī)蓚?cè)兩根美敦力外引流管，以雙耳連線（平臥）或正中矢狀線（側(cè)臥位）為零點(diǎn)抬高10～15 cm，記錄每小時(shí)腦脊液引流量，根據(jù)引流量（顱內(nèi)壓）調(diào)節(jié)高度及引流液、脫水劑，每小時(shí)引流量控制在10 mL 左右，24 h 240 mL 左右（常規(guī)控制在150～250 mL 左右）。注意頭皮切口處皮膚消毒，保持無(wú)菌以減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、記錄外引流管每小時(shí)腦脊液引流量外，分別于術(shù)后第1～7 d 經(jīng)腦室外引流管采用液態(tài)耦合技術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，以室間孔水平為校準(zhǔn)基線，術(shù)后第1～3 d 每1 h 測(cè)量1 次，術(shù)后第4～7 d 每2 h測(cè)量1次，每次測(cè)量之前須與基線水平進(jìn)行校準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄于護(hù)理單。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用日常生活能力（ADL）評(píng)定量表評(píng)分評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。ADL 評(píng)分分5 個(gè)等級(jí)：100 分，完全獨(dú)立；75～95 分，輕度依賴幫助；50～70 分，中度依賴幫助；25～45分，重度依賴幫助；0～20分，完全依賴他人幫助；其中ADL評(píng)分60分以上者視為預(yù)后良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。重復(fù)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩樣本比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基本情況

兩組患者術(shù)前基本情況（年齡、性別、出血量、出血部位）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后2～24 h復(fù)查頭顱CT，內(nèi)鏡組患者住院時(shí)間10～42 d，平均住院時(shí)間為18.6 d；單純組患者住院時(shí)間15～51 d，平均住院時(shí)間為26.7 d。術(shù)后內(nèi)鏡組患者血腫量少于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后內(nèi)鏡組住院時(shí)間短于單純引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。短期預(yù)后結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組的血腫清除率高于單純引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組患者預(yù)后良好率明顯高于單純引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中血腫清除情況

對(duì)1例腦室大量出血（腦室鑄型）患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額角入路清除血腫+雙側(cè)外引流后改側(cè)臥位，按側(cè)腦室枕角穿刺位置，取下3 cm顱瓣，置鞘在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，枕角放置外引流管，效果滿意，見(jiàn)圖4～圖7。內(nèi)鏡下清除血腫前、后情況見(jiàn)圖8和圖9。

圖4 術(shù)前CT片

圖5 術(shù)后即刻CT片

圖6 術(shù)后1周CT片

圖7 術(shù)后2周CT片

圖8 內(nèi)鏡下血腫堵塞三腦室

圖9 內(nèi)鏡下三腦室血腫已清除

2.3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況

統(tǒng)計(jì)兩組各30例患者術(shù)后1～7 d顱內(nèi)壓平均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況（BZ_12_2050_543_2065_576）mmHg

2.4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損情況

兩組患者術(shù)前神經(jīng)功能缺損情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d NIHSS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且與單純組相比，內(nèi)鏡組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.5 兩組患者預(yù)后情況

術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的療效根據(jù)ADL 評(píng)定量表評(píng)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。內(nèi)鏡組的預(yù)后良好率為86.67%，無(wú)死亡病例，而單純引流組患者的預(yù)后良好率為53.33%，死亡2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況 例（%）

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，學(xué)習(xí)、就業(yè)、生活等壓力增大，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)，發(fā)病年齡更趨年輕化，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。腦室內(nèi)出血往往病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差，死亡率仍高達(dá)50%以上。

對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，通常采用一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)治療［4］，也有聯(lián)合應(yīng)用尿激酶溶解血凝塊；對(duì)于腦室內(nèi)大量出血（腦室鑄型），單純應(yīng)用外引流或并用尿激酶，腦脊液循環(huán)梗阻不能有效解除，短時(shí)間很難緩解癥狀；而且側(cè)腦室穿刺帶有一定盲目性，可引起新的出血；術(shù)后腦脊液引流不暢、引流管易被血塊堵塞，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，使用尿激酶除能溶解一部分血凝塊外也有引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

近期對(duì)于腦室出血的研究發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)血量是影響預(yù)后的主要因素，快速清除腦室內(nèi)出血被視為最優(yōu)先治療方案［5-6］，我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦室內(nèi)血腫清除+外引流術(shù)，即在原來(lái)額角位置取一小顱瓣，置入透明Endoport鞘及神經(jīng)內(nèi)鏡后，邊吸除血腫邊止血，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確放置側(cè)腦室引流管，有效引流殘存血塊，也可自引流管置入尿激酶溶解血塊，有效預(yù)防手術(shù)后引流管堵塞、引流不暢。由于神經(jīng)內(nèi)鏡是硬質(zhì)鏡，在額角入路清除側(cè)腦室三角區(qū)前部血腫后，三角區(qū)后部、枕部血腫無(wú)法清除干凈，本研究最近通過(guò)額、枕部雙切口清除血腫滿意。

Endoport 透明白色鞘在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以實(shí)時(shí)觀察血腫及鞘周圍腦組織的狀態(tài)，是一種比較好的輔助工具，操作過(guò)程中術(shù)者和助手需配合默契、動(dòng)作輕柔，對(duì)于質(zhì)地硬的血凝塊可以使用雙極電凝或腦組織鉗夾碎后取出，避免硬性牽拉導(dǎo)致醫(yī)源性出血，少許出血可以使用速即紗止血紗布或明膠海綿壓迫止血，明顯活動(dòng)性出血用雙極電凝止血；退出Endoport時(shí)速度應(yīng)緩慢，注意觀察通道兩側(cè)出血情況，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血及時(shí)止血。在清除血腫、置入外引流管后應(yīng)觀察腦波動(dòng)、腦張力及引流管內(nèi)引流液情況，常規(guī)觀察10～15 min后麻醉師予屏氣30～40 s，觀察有無(wú)再發(fā)出血，若無(wú)出血?jiǎng)t縫合結(jié)束手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡具有抵近觀察的優(yōu)勢(shì)和局部的放大效應(yīng)，全程直視下操作，在充分清除血腫的基礎(chǔ)上，有助于責(zé)任血管的辨認(rèn)，減少術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的副損傷，同時(shí)可充分觀察穿刺通道，減少術(shù)后再出血的幾率。引流管的置入在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，確保放置的位置和深度，術(shù)后引流的效果確切。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，內(nèi)鏡后的盲區(qū)由于Endoport透明鞘的使用雖然得到很大的保護(hù)，但助手的配合至關(guān)重要。

由于腦室外引流損傷小，迅速降低顱內(nèi)壓并能夠持續(xù)的引流腦室內(nèi)血腫，操作流程簡(jiǎn)易，仍被廣泛應(yīng)用于腦室出血的治療，但有研究報(bào)道［7-8］，早期應(yīng)用內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫可以有效預(yù)防繼發(fā)性腦積水發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺術(shù)是一種治療腦室出血相關(guān)腦積水安全有效的治療方法。作者體會(huì)在先清除腦室血腫后再將鞘管沿脈絡(luò)叢往上方移動(dòng)，到達(dá)門氏孔區(qū)域，在室間孔處輕輕吸除三腦室血腫，然后退出鞘管少許，將鞘前端朝向內(nèi)側(cè)，保護(hù)好丘紋靜脈、透明隔靜脈，在透明隔靜脈后方0.5～1.0 cm處，選擇乏血管區(qū)電凝透明隔造瘺，進(jìn)入對(duì)側(cè)側(cè)腦室，此時(shí)控制好吸力清除對(duì)側(cè)腦室部分血腫，必要時(shí)可換角度鏡增加手術(shù)視野，有利于盡可能多的清除血腫，結(jié)束時(shí)對(duì)側(cè)腦室外引流管注水，液體可從造瘺口或室間孔流出，建立雙側(cè)腦室腦脊液循環(huán)通路。

袁利群等［9］認(rèn)為，顱內(nèi)壓是由于腦血流的波動(dòng)而產(chǎn)生，心臟運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的脈搏以及呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的呼吸波共同形成顱內(nèi)壓的波形。持續(xù)性顱壓監(jiān)測(cè)采用側(cè)腦室導(dǎo)管測(cè)壓法較為安全可靠。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者建議在重型顱腦損傷的患者治療中，積極控制顱內(nèi)壓基線在≤2.66 kPa。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療能夠提高療效，患者死亡率可見(jiàn)明顯下降。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓采用氣囊式及腦室引流方式，需要連接專用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，價(jià)格昂貴。而本研究中患者采用液壓耦合技術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，只需將Medtronic公司生產(chǎn)的腦室外引流導(dǎo)管連接至床旁多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀的有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)模塊上。測(cè)量時(shí)以室間孔水平為校準(zhǔn)基線，每次測(cè)量之前須與基線水平進(jìn)行校準(zhǔn)、減少誤差。采用液壓耦合方法，醫(yī)療耗材費(fèi)用不到原來(lái)一半，大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以根據(jù)監(jiān)測(cè)到的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)指導(dǎo)相應(yīng)治療措施。

腦室內(nèi)出血病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、預(yù)后差，容易出現(xiàn)高熱、肺部感染、氣管切開、復(fù)雜細(xì)菌感染、應(yīng)激性潰瘍、重要臟器功能不全等并發(fā)癥，對(duì)護(hù)理工作也提出很高要求。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡組具有直視下操作、微創(chuàng)、血腫清除滿意、腦脊液引流通暢、住院時(shí)間縮短、醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，特別是術(shù)后采用液壓耦合監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、實(shí)時(shí)指導(dǎo)治療方案，是一種安全有效的外科治療方法。