翟宗崗 陳 飛 喬 華

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 約占所有肺癌的80%～85%,其中非小細(xì)胞肺癌主要的組織學(xué)亞型由腺癌(ADC)和鱗狀細(xì)胞癌(SqCC)構(gòu)成[1]。目前NSCLC的治療主要包括手術(shù)、化療、放療和靶向治療[2]。微創(chuàng)化是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),而胸腔鏡手術(shù)(VATS)是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化的重要途徑[3-4]。對(duì)于早期 NSCLC,與傳統(tǒng)開胸方法相比,VATS具有明顯優(yōu)勢(shì),包括縮短住院時(shí)間、減少短期術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥等[5-6]。VATS具有切口美觀、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及對(duì)肺功能影響小的優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究旨在探討比較非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡與開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的肺功能及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2021年9月于本院就診的100例NSCLC患者作為研究對(duì)象,年齡36～79歲,其中男性58例,女性42例。患者按照手術(shù)方式的不同分為胸腔鏡組(n=44)和傳統(tǒng)組(n=56)。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷依據(jù)《2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床指南》[8],患者經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、于本院病理科診斷確診為NSCLC;②患者術(shù)前未經(jīng)過放、化療,靶向治療及生物免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、肝等重癥疾患者;②合并其他惡性腫瘤患者;③臨床資料未收集完整者。

1.2 方法

兩組患者均行誘導(dǎo)麻醉,給予肺葉腫瘤切除手術(shù)。傳統(tǒng)組:取側(cè)臥位,采取氣管插管,全身麻醉后,術(shù)中盡量避免對(duì)正常肺組織的牽拉和擠壓,常規(guī)選取第5肋骨處作側(cè)后外側(cè)切口,逐層切進(jìn)胸后,常規(guī)行肺葉切除及縱隔肺門淋巴結(jié)清掃,放置胸腔閉式引流管后進(jìn)行止血縫合,采用胸帶對(duì)切口進(jìn)行包扎、固定。胸腔鏡組:采取氣管插管,經(jīng)全身麻醉。胸腔鏡孔一般選擇腋前線第7或8肋間;主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間,切口長度約2 cm,以正對(duì)肺門結(jié)構(gòu)為原則;副操作孔位于聽診三角處,切口長度1.5 cm。隨后放置胸腔閉式引流管,止血縫合,采用胸帶對(duì)切口進(jìn)行包扎、固定。術(shù)后均給予患者抗感染藥物治療以及營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間以及心肺并發(fā)癥發(fā)生率。檢測(cè)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周的肺功能,采用肺功能儀(Jaeger Masterscreen,德國)測(cè)量肺功能的主要指標(biāo),按照ATS和ERS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[9-10],肺功能檢查對(duì)象準(zhǔn)備如下:檢查前詳細(xì)詢問患者的病史、既往史及用藥情況,判斷肺功能檢查的指征,排除禁忌癥。準(zhǔn)確測(cè)量身高和體重。姿勢(shì):多為坐姿,松開紐扣,雙腳落地,坐直,無靠背,頭部自然水平或微仰。檢查前,患者觀看了測(cè)試演示視頻,并指導(dǎo)他們夾住鼻夾并咬住接口,以防止漏氣,確保胸部運(yùn)動(dòng)不受限制。肺功能包括用力肺活量(FVC):是指單位時(shí)間內(nèi)最大呼氣量,即呼氣量從最大吸氣到全肺位置、用力最大、速度最快、肺活量到殘氣量;1 s用力呼吸容積(FEV1):是指肺總體積位置處用力呼氣一秒內(nèi)呼出氣體體積;最大自主通氣量(MVV):指單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的最大空氣量,同時(shí)計(jì)算 FEV1占 FVC 的比值(FEV1/FVC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較/例

2.2 2組患者的手術(shù)情況

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異不顯著(P>0.05),兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、心肺并發(fā)癥比較,差異顯著(P<0.05),胸腔鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)目、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況

2.3 2組患者手術(shù)前后的肺功能比較

術(shù)前2組 FVC、FEV1、MV 和 FEV 1/FVC 比較差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后 2 周兩組患者的 FVC、FEV1 、MV 和FEV 1/FVC 均明顯高于術(shù)前,且觀察組明顯高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后肺功能比較

3 討論

根據(jù)2018年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,全球新發(fā)肺癌病例超過200萬人,因肺癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過170萬[11]。根據(jù)國家癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2013年肺癌新發(fā)病例數(shù)約為73.28萬例,死亡例數(shù)約為53.07萬例[12]。在我國肺癌的發(fā)病率位列所有惡性腫瘤第一位,且近年來患病人數(shù)呈現(xiàn)上升和年輕化的趨勢(shì)[13]。因其預(yù)后差等原因?qū)е缕洳∷缆矢?患者 5年內(nèi)的生存率極低,僅為7%～14%[14]。超過85%診斷為非小細(xì)胞肺癌的肺癌患者的5年生存率低至15.9%[15]。NSCLC的主要治療方法包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等[16]。但完全切除仍然是一種針對(duì)早期肺癌具有治愈目的的關(guān)鍵性治療方法[17]。對(duì)于中央型肺癌,全肺切除術(shù)是過去的常見手術(shù)[18]。近年來有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)袖狀肺葉切除術(shù)可以替代肺切除術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),VATS袖式肺葉切除術(shù),甚至VATS雙袖式肺葉切除術(shù)均有報(bào)道[19-20]。

傳統(tǒng)上,手術(shù)是通過后外側(cè)開胸切口、分離肺門血管、切除受影響的肺實(shí)質(zhì)以及完整的縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃來進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期[21]。然而近年來,VATS 或其他微創(chuàng)方法已成為早期疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)[22]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,VATS提供了更好的術(shù)后療效[17]。VATS已成為早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[23]。對(duì)早期NSCLC治療,VATS優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法,優(yōu)勢(shì)在于住院時(shí)間更短、恢復(fù)更快、圍手術(shù)期并發(fā)癥更少、以及提高患者的長期生存率[24-25]。然而,這種技術(shù)的發(fā)展受到一些缺點(diǎn)的限制,例如手眼協(xié)調(diào)困難或缺乏器械靈活性等[26]。本研究中兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、心肺并發(fā)癥比較差異顯著,提示胸腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,更利于非小細(xì)胞癌患者術(shù)后早期恢復(fù)。FEV1是判斷通氣功能障礙類型和程度最常用的參數(shù)和敏感性指標(biāo)[27]。其降低往往早于FVC,提示出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙[28]。FEV1/FVC是氣流阻塞的重要指標(biāo)[29]。MVV是是反映胸廓是否完整、呼吸道是否通暢、呼吸肌是否健全、肺組織彈性是否受損的一項(xiàng)重要指標(biāo)[30]。本研究中術(shù)前兩組FVC、FEV1、MV和FEV 1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2周時(shí)兩組患者的FVC、FEV1 、MV和FEV 1/FVC均明顯高于術(shù)前,且觀察組明顯高于對(duì)照組。表明接受胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后肺功能優(yōu)于接受傳統(tǒng)開胸術(shù)的患者?？赡芘c胸腔鏡手術(shù)可最大限度保留患者胸廓的完整性,對(duì)患者肺功能影響較小有關(guān)。

綜上所述,與開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、心肺并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可有效改善患者的肺功能。然而本研究的樣本量有限,未來計(jì)劃開展多中心大樣本研究以增加研究結(jié)果的可信度,并開展針對(duì)性的預(yù)防措施。