景曉杰 姜文翰 劉志敏 周 峰 魏路寬

乳腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,在我國(guó)女性群體中發(fā)病率較高,同時(shí)致死率也較高[1-2]。乳腺癌治療最主要的方式是通過(guò)手術(shù)將病灶部位切除,改良根治術(shù)和保乳術(shù)是乳腺癌治療最常見(jiàn)的手術(shù)方式,具有病灶清除率高,癌細(xì)胞侵入性降低,復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)[3]。術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)[4-5]則是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要是指術(shù)后腋窩、胸壁、手臂等部位出現(xiàn)超過(guò)3個(gè)月以上的疼痛,甚至可持續(xù)多年,疼痛程度為中度及以上,發(fā)病率可達(dá)70%。于乳腺癌手術(shù)患者,術(shù)后PMPS的發(fā)生不僅直接影響術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量,也不利于后續(xù)治療方案的開(kāi)展,同時(shí)也給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床對(duì)于PMPS的發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)認(rèn)為是由于肋間臂神經(jīng)損傷而引發(fā)周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致[6]。PMPS的治療手段目前尚不能統(tǒng)一,藥物類包括局部麻醉藥、抗抑郁藥物等,非藥物治療法包括冰敷、按摩、針刺、熱療等物理手段,但治療效果并不理想。手術(shù)引起的創(chuàng)傷、術(shù)后放療及化療造成的損傷以及患者心理狀態(tài)均可能與PMPS的發(fā)生有關(guān)。因而尋找影響PMPS的危險(xiǎn)因素,并做出早期預(yù)防及治療在緩解PMPS具有重大意義。因此,本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生情況調(diào)查并分析其影響因素,以減輕乳腺患者術(shù)后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2022年1月在本院行乳腺癌手術(shù)治療的180例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):參照標(biāo)準(zhǔn)[7],并根據(jù)患者臨床癥狀、彩超、病理檢查結(jié)果,確定為乳腺癌患者;年齡不限;無(wú)手術(shù)禁忌癥患者并行手術(shù)治療患者;無(wú)其他惡性腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的肝、腎損傷及代謝功能障礙患者;其他原因?qū)е碌奶弁椿颊?臨床資料不完整患者。按術(shù)后是否發(fā)生PMPS分為觀察組(發(fā)生PMPS)與對(duì)照組(未發(fā)生PMPS)。

1.2 方法

查閱隨訪資料,記錄術(shù)后PMPS發(fā)生率及發(fā)生PMPS患者疼痛部位和疼痛性質(zhì);通過(guò)查閱患者病歷資料、電話隨訪和門(mén)診復(fù)查隨訪等方式,收集并對(duì)比兩組患者臨床相關(guān)資料及病情、治療情況,其中臨床資料包括年齡、焦慮、抑郁情況、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI);病情、治療情況包括腫瘤部位、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程中是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,術(shù)后是否進(jìn)行化療或(和)放療治療手段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生情況

乳腺癌術(shù)后發(fā)生PMPS的患者有38例,發(fā)生率為21.11%,以患側(cè)腋窩疼痛(55.26%)最常見(jiàn),其次是患側(cè)胸壁疼痛(23.68%),且疼痛以麻木為主(42.11%),其次是灼燒感(23.68%),見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生情況

2.2 兩組臨床相關(guān)資料比較

兩組臨床相關(guān)資料比較,BMI、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)方式、術(shù)后化療差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組患者年齡、焦慮抑郁發(fā)生率、腫瘤部位、腋窩淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放療比率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組年齡小于對(duì)照組(P<0.05),觀察組焦慮抑郁發(fā)生率、腫瘤位于上象限、腋窩淋巴結(jié)清掃、術(shù)后進(jìn)行放療的比率均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic逐步回歸分析

多因素Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示:年齡(連續(xù)變量)、腋窩淋巴結(jié)清掃(是=1;否=0)、腫瘤部位(下象限=1、上象限=2)、術(shù)后放療(是=1;否=0)是影響乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤,主要是由于致癌因子導(dǎo)致乳腺細(xì)胞發(fā)生癌變,手術(shù)治療可將病灶部位清除,是目前乳腺癌治療的主要手段,但術(shù)后可能并發(fā)各種并發(fā)癥,降低患者術(shù)后治療效果[8-9]。PMPS屬于慢性疼痛,是乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥之一,主要疼痛部位為腋窩、胸壁、手臂,根據(jù)表現(xiàn)可分為四種類型:幻乳型、肋間臂神經(jīng)痛、繼發(fā)于神經(jīng)存在的疼痛、由其他神經(jīng)損傷而引發(fā)的疼痛。最常見(jiàn)的疼痛是由于手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)損傷導(dǎo)致,尤其是肋間神經(jīng)。肋間臂神經(jīng)分布于上臂、胸部上部及腋窩,手術(shù)過(guò)程中對(duì)對(duì)患者機(jī)體的解剖及牽拉均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷,研究顯示術(shù)中神經(jīng)損傷可引起PMPS,且發(fā)生率在逐年增高[10-11],目前對(duì)于乳腺癌術(shù)后PMPS的治療效果并不理想,因此對(duì)導(dǎo)致PMPS的危險(xiǎn)因素分析,并根據(jù)可能的危險(xiǎn)因素做出早期預(yù)防及治療在緩解PMPS具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示PMPS患者為38例,發(fā)生率為21.11%,且疼痛部位以患側(cè)腋窩最常見(jiàn),占55.26%;疼痛性質(zhì)以麻木為主,占42.11%,這與往期報(bào)道[12]結(jié)果接近,均提示乳腺癌術(shù)后存在較高的PMPS風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行探究十分必要。

表2 兩組臨床相關(guān)資料比較

表3 多因素Logistic逐步回歸分析

本研究對(duì)觀察組與對(duì)照組的臨床相關(guān)資料進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩組BMI無(wú)顯著差異,但觀察組年齡小于對(duì)照組。分析年齡之所以是乳腺癌患者術(shù)后PMPS的危險(xiǎn)因素,可能與年輕患者較老年患者神經(jīng)敏感性更高,對(duì)神經(jīng)損傷的感知度更強(qiáng)有關(guān)[13],本研究Logistic回歸分析也證實(shí)了年齡是乳腺癌患者術(shù)后PMPS的危險(xiǎn)因素之一。本研究對(duì)患者焦慮抑郁情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示觀察組患者患有焦慮及抑郁癥的比例顯著更高,如柳源等[14]研究顯示術(shù)前焦慮抑郁是導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生PMPS的重要原因,并指出焦慮抑郁可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但本研究Logistic回歸顯示焦慮抑郁與乳腺癌術(shù)后PMPS無(wú)顯著關(guān)聯(lián),考慮本研究為單中心小樣本研究,焦慮抑郁與乳腺癌術(shù)后PMPS的關(guān)系仍有待探究。

本研究還顯示,兩組手術(shù)方式、術(shù)后化療比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但腫瘤部位、是否腋窩淋巴清掃、術(shù)后放療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素Logistic回歸分析也證實(shí)腫瘤部位、腋窩淋巴清掃、術(shù)后放療是影響乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生PMPS的危險(xiǎn)因素。分析其原因,腫瘤位于上象限患者較腫瘤位于下象限患者,腫瘤所在部位距離腋窩及上肢較近,術(shù)中病灶切除及腋窩淋巴的清掃后,進(jìn)行加壓包扎,引流管放置,限制了手臂的活動(dòng),患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉或受力后便可引起疼痛,增加術(shù)后PMPS風(fēng)險(xiǎn)[15]。腋窩淋巴清掃用于乳腺癌的精確分期,但腋窩淋巴清掃易導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷,進(jìn)而引發(fā)腋窩和手臂感覺(jué)異常及疼痛。這在范梅林等[16]的報(bào)道中也有提及,其指出肋間神經(jīng)的保留能有效降低乳腺癌術(shù)后并發(fā)PMPS風(fēng)險(xiǎn)。另分析術(shù)后放療之所以是乳腺癌術(shù)后PMPS的危險(xiǎn)因素,分析可能與放療本身會(huì)引起患者身體疼痛有關(guān),另放療時(shí)對(duì)放療區(qū)域末梢神經(jīng)造成的不可逆損傷也能增加PMPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床應(yīng)當(dāng)重視PMPS的高危因素,針對(duì)不可控高危因素要引起重視,積極應(yīng)對(duì),或能降低乳腺癌術(shù)后PMPS發(fā)生率及其可能引起的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,乳腺癌術(shù)后并發(fā)PMPS的發(fā)生率較高,主要以患側(cè)腋窩疼痛、麻木為主?；颊吣挲g、心理狀態(tài)、腫瘤位于上象限、術(shù)中進(jìn)行腋窩淋巴清掃、術(shù)后進(jìn)行放療是術(shù)后并發(fā)PMPS的獨(dú)立因素,臨床應(yīng)重視,為患者制定最佳的治療方案。本研究存在一定的局限性,研究條件限制,樣本量少,擬在后續(xù)研究中,增加樣本量,優(yōu)化方案,提高結(jié)果的可信度,為臨床提供治療依據(jù)。