焦 湘 黃雪強(qiáng) 王文浩

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的一種惡性疾病,也是全球最常見的癌癥之一,根據(jù)腫瘤組織浸潤深度分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌[1]。非肌層浸潤性膀胱癌約占初診膀胱癌的75%,其中有20%～30%會發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌,男性發(fā)病率高于女性,發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出增長的趨勢,臨床表現(xiàn)有無痛血尿、尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等癥狀[2]。目前對于非肌層浸潤性膀胱癌的治療方式主要以手術(shù)切除為主,傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方式,但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高[3]。近年來,等離子能量平臺、激光能量平臺在膀胱腫瘤整塊切除方面的應(yīng)用逐漸廣泛,本研究旨在探討等離子平臺、激光平臺治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2019年3月至2021年6月收治的104例非肌層浸潤性膀胱癌患者作為研究對象,按照手術(shù)方法不同分為PK-ERBT組(35例)、TURBT組(34例)和GLEBT組(35例)。PK-ERBT組男性18例,女性17例,年齡52～63歲,平均年齡(57.12±2.23)歲;體重57～66 kg,平均體重(62.54±2.56)kg;腫瘤直徑0.3～5.8 cm,平均直徑(2.63±0.65)cm。TURBT組男性16例,女性18例;年齡53～65歲,平均年齡(58.21±2.64)歲;體重58～70 kg,平均體重(64.31±3.12)kg;腫瘤直徑0.5～6.0 cm,平均腫瘤直徑(2.60±0.67)cm。GLEBT組男性16例,女性19例;年齡52～60歲,平均年齡(56.36±2.18)歲;體重57～68 kg,平均體重(62.14±3.19)kg;腫瘤直徑0.4～5.9 cm,平均腫瘤直徑(2.62±0.64)cm。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)膀胱鏡檢查、病理學(xué)組織活檢確診為非肌層浸潤性膀胱癌,且符合《膀胱癌臨床診斷與治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②無認(rèn)知障礙;③無精神障礙疾病者;④可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤復(fù)發(fā)患者;②凝血功能障礙者;③先天性心臟病;④軀體有明顯生理疾病者。

1.2 手術(shù)方法

3組患者均采取截石位,常規(guī)全身麻醉,先用膀胱鏡觀察,確定腫瘤的大小、位置和數(shù)目。(1)PK-ERBT組:采用奧林巴斯等離子電切鏡系統(tǒng),調(diào)節(jié)電切功率為180 W,電凝功率為110 W。在距離腫瘤基底部0.5～1.0 cm處做出環(huán)形標(biāo)記,采用“電切”和鏡鞘鈍性剝離的方式將腫瘤組織分離,直到腫瘤組織被完整切除,過程中應(yīng)注意保持腫瘤的完整性,腫瘤組織通過沖洗器吸出,若腫瘤組織大于2 cm時(shí),可用電刀環(huán)鉤出。(2)TURBT組使用常規(guī)電切鏡,凝固和切割功率分別設(shè)置為70 W和120 W,將腫瘤分塊切割,直到肌層,切割位置距離腫瘤位置約1 cm,手術(shù)完成后,用膀胱鏡沖洗器將腫塊沖出。采用0.9%生理鹽水沖洗膀胱,直到血尿消失。(3)GLEBT組:由北京Realton公司生產(chǎn)的非接觸性綠激光。汽化切割功率40～60 W,電凝功率為20 W。根據(jù)腫瘤位置選擇光線。將腫瘤周圍2 cm正常黏膜給予汽化,標(biāo)記剜除的部分,沿腫瘤基底部逐漸汽化完整剜除腫瘤,繼續(xù)汽化直至深基層呈現(xiàn)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu),保護(hù)輸尿管,操作結(jié)束后取腫瘤基底部活檢,是否存在腫瘤組織殘留。

所有患者術(shù)后24 h均給予吉西他濱2 g灌注,每周灌注1次,連續(xù)灌注2個(gè)月后,改為1個(gè)月灌注1次,連續(xù)灌注1年。每3個(gè)月到院定期復(fù)查一次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄3組患者手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后導(dǎo)尿管留置天數(shù)。(2)在3組患者術(shù)后1年進(jìn)行膀胱鏡活檢,檢測樣本組織中P53蛋白、ki-67 蛋白表達(dá)情況。(3)統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后1年出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,包括術(shù)后出血、膀胱穿孔和尿道損傷等。(4)比較3組患者術(shù)后1年出現(xiàn)的原位復(fù)發(fā)情況和異位復(fù)發(fā)情況。

所有患者均進(jìn)行1年的隨訪,失訪率為0.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GLEBT組與PK-ERBT組手術(shù)時(shí)間比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);GLEBT組、PK-ERBT組手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院天數(shù)均少于TURBT組(P<0.05);GLEBT組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院天數(shù)少于PK-ERBT組(P<0.05),見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較

3組術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PK-ERBT組、GLEBT組P53蛋白、ki-67 蛋白陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但PK-ERBT組、GLEBT組P53蛋白、ki-67 蛋白陽性率均低于TURBT組(P<0.05),見表2。

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PK-ERBT組、GLEBT組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但PK-ERBT組、GLEBT組并發(fā)癥發(fā)生率均低于TURBT組(P<0.05),見表3。

2.4 3組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

3組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PK-ERBT組、GLEBT組復(fù)發(fā)率均低于TURBT組(P<0.05),但PK-ERBT組、GLEBT組復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表2 3組患者術(shù)后1年腫瘤預(yù)后標(biāo)志物表達(dá)情況比較(例,%)

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

表4 3組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較(例,%)

3 討論

非肌層浸潤性膀胱癌又稱為淺表性膀胱癌,臨床上主要采取兩種手術(shù)治療方式,一種是膀胱全切,另外一種是保留膀胱[5]。根據(jù)每個(gè)人的體質(zhì)、病情程度和癌細(xì)胞是否有擴(kuò)散,采取相對應(yīng)的措施[6]。TURBT既是膀胱癌主要的診斷方式和治療手段,也是目前診斷非肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但手術(shù)本身也有不可避免的缺陷,首先,TURBT切除腫瘤組織都以零碎的方式切除,可能造成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、殘留和種植,違背了一貫外科手術(shù)切除腫瘤的理論。其次,切碎的標(biāo)本也使得病理醫(yī)生難以辨認(rèn),影響后期治療方案及預(yù)后[7-8]。為克服TURBT的缺陷,提高治療效果,膀胱腫瘤整塊切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床。為選擇最優(yōu)非肌層浸潤性膀胱癌治療方式,本研究重點(diǎn)分析PK-ERBT、TURBT、GLEBT在非肌層浸潤性膀胱癌中的療效。

本研究中結(jié)果顯示,GLEBT組、PK-ERBT組手術(shù)時(shí)間少于TURBT組(P<0.05),說明FGLEBT、PK-ERBT治療非非肌層浸潤性膀胱癌能有效縮短手術(shù)所需時(shí)間。激光是目前治療非肌層浸潤性膀胱癌一種新技術(shù),具有出血少、安全性高和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢,現(xiàn)已被應(yīng)用于非肌層浸潤性膀胱癌的臨床治療中。綠激光是波長1064 nm的釹激光,通過KPT/LBO晶體轉(zhuǎn)換成的532 nm的激光,在波長的光譜中可見光譜為綠色,故稱為綠激光,其具有較好的血紅蛋白親和性,止血效果較明顯,無需反復(fù)尋找出血點(diǎn)進(jìn)行止血,縮短了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)直接從底部剜除腫瘤組織,節(jié)省切除組織時(shí)間。PK-ERBT技術(shù)采用環(huán)狀電極間斷“電切”的方式進(jìn)行銳性和鈍性結(jié)合分離腫瘤基底部肌層組織,有效控制了腫瘤底部的血供,減少了出血,縮短了止血時(shí)間,進(jìn)而減少了手術(shù)時(shí)間。GLEBT組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院天數(shù)均少于PK-ERBT組、TURBT組,主要?dú)w于TURBT術(shù)后膀胱內(nèi)微小出血灶存在較多,導(dǎo)致術(shù)后尿中含有較多紅細(xì)胞,延長了導(dǎo)管留置時(shí)間,增加了住院時(shí)間。馮志剛等[9]學(xué)者表明,淺表性膀胱腫瘤采用綠激光整塊剜除治療療效確切、安全,與本研究結(jié)果相似。

P53蛋白、Ki-67蛋白與非肌層浸潤性膀胱癌預(yù)后密切相關(guān),是反映預(yù)后的重要標(biāo)志物。P53蛋白是抑癌基因,既往有研究顯示[10],P53蛋白在肺腺癌組織中陽性表達(dá)提示預(yù)后不良,具有重要參考價(jià)值。Ki-67蛋白表達(dá)強(qiáng)度與膀胱癌病理分級與分期密切相關(guān),即陽性強(qiáng)度越大,病理分級和臨床分期越高[11]。本次研究就3組患者預(yù)后腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果差異進(jìn)行分析,K-ERBT組、GLEBT組P53蛋白、ki-67 蛋白陽性率比較,差異無意義(P>0.05),但PK-ERBT組、GLEBT組兩組P53蛋白、ki-67 蛋白陽性率均低于TURBT組(P<0.05),與王天喜等[12]研究結(jié)果相似。GLEBT較TURBT而言,對改善非肌層浸潤性膀胱癌患者預(yù)后效果具有積極意義。另外,本研究通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),相較于TURBT而言,PK-ERBT組、GLEBT組術(shù)后并發(fā)癥、隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率也相對較低。GLEBT的優(yōu)勢日漸明確,其所需麻醉少,不會對局部組織神經(jīng)造成損傷,避免膀胱穿孔等并發(fā)癥,加上不會對腫瘤瘤體產(chǎn)生擠壓,避免了腫瘤細(xì)胞散播的可能,理論上減少了腫瘤的復(fù)發(fā)。PK-ERBT組精準(zhǔn)切除腫瘤組織,減少電切頻率,減少了損傷血管的概率,使得膀胱穿孔及出血的概率降低。楊長慶等[13]研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

綜上所述,治療非肌層浸潤性膀胱癌患者,采用GLEBT相比PK-ERBT、TURBT具有更高的安全性,有望成為治療該病的推薦手術(shù)方式。