陳 靜

臨床上,腦出血起病急,致殘率和致死率極高,增加了臨床治療難度。目前,最常用治療方式是血腫微創(chuàng)清除術(shù),但若要順利康復(fù)還需要術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練[1]。有學(xué)者[2]提出,對(duì)于腦出血術(shù)后患者采用早期康復(fù)干預(yù)能明顯促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能康復(fù),提高其生活質(zhì)量。執(zhí)行功能訓(xùn)練是一類綜合訓(xùn)練,以實(shí)現(xiàn)某一目標(biāo)通過(guò)動(dòng)態(tài)、靈活的方式改善多個(gè)認(rèn)知子系統(tǒng),促進(jìn)損傷神經(jīng)元修復(fù),提升患者認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能[3]。將多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練用于神經(jīng)損傷患者可有效提高認(rèn)知功能及日常生活能力,改善其生活質(zhì)量[4]。研究顯示,在急性腦梗死介入取栓患者中實(shí)施目標(biāo)管理理論的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能及肢體功能恢復(fù)[5]。本研究分析多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式對(duì)腦出血患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月-2022年4月本院接受治療的94例腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)確診;(2)首次發(fā)病且病程持續(xù)超過(guò)2周;(3)符合手術(shù)指征;(4)年齡超過(guò)18歲;(5)兩組均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性出血或多發(fā)性出血;(2)合并癡呆;(3)既往存在精神病史;(4)合并感覺(jué)性失語(yǔ)、完全性失語(yǔ)、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),無(wú)法正常接受測(cè)試;(5)合并腦實(shí)質(zhì)性疾病,如腦膜炎、腦膿腫等;(6)合并心、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各47例。觀察組男性30例,女性17例;年齡56～79歲,平均(62.65±3.98)歲;病程2～11周,平均(8.65±2.12)周;受教育程度:初中及以下18例,高中20例,大專及以上9例;出血部位:下丘腦出血35例,單側(cè)基底節(jié)出血12例。對(duì)照組男性31例,女性16例;年齡55～79歲,平均(62.43±3.87)歲;病程2～11周,平均(8.83±2.05)周;受教育程度:初中及以下17例,高中20例,大專及以上10例;出血部位:下丘腦出血34例,單側(cè)基底節(jié)出血13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言,并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后訓(xùn)練模式,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式。

1.2.1工作記憶能力訓(xùn)練 第1～2周,采用電腦輔助記憶訓(xùn)練軟件,分為視覺(jué)記憶和聽(tīng)覺(jué)記憶訓(xùn)練。(1)視覺(jué)記憶訓(xùn)練以“改善位置記憶能力”為目標(biāo),增強(qiáng)患者組織結(jié)構(gòu)能力,電腦輔助記憶訓(xùn)練軟件包括舉棋不定、似曾相識(shí)、旅行風(fēng)景、卡片隊(duì)列、記憶猶新、方格順序等選項(xiàng)進(jìn)行操作,主要加強(qiáng)患者人物、地點(diǎn)、數(shù)字、物品等記憶能力。(2)聽(tīng)覺(jué)記憶訓(xùn)練以“增強(qiáng)提取聽(tīng)覺(jué)信息與聽(tīng)覺(jué)工作記憶能力”為目標(biāo),選擇電腦輔助記憶訓(xùn)練軟件中聽(tīng)詞語(yǔ)練習(xí)、數(shù)字加法練習(xí)、聽(tīng)對(duì)話回答相關(guān)問(wèn)題;聲音辨識(shí)如樂(lè)器、動(dòng)物聲音,主要增強(qiáng)患者辨識(shí)能力。

1.2.2抑制性控制能力和定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力訓(xùn)練 第3～6周,通過(guò)六六腦系統(tǒng)和電腦輔助訓(xùn)練完成,包括變換方向、判斷方向、快遞裝箱、幻色圖形、繽紛樹葉、數(shù)字練習(xí)等內(nèi)容。如變換方向,共兩個(gè)模式,隨意切換,訓(xùn)練過(guò)程中顯示屏出現(xiàn)一排向左或向右移動(dòng)顏色相同的圓圈,每個(gè)圓圈具有統(tǒng)一方向的箭頭,當(dāng)出現(xiàn)綠色圓圈,患者需確定圓圈移動(dòng)方向;當(dāng)出現(xiàn)藍(lán)色圓圈患者需確定箭頭方向。

1.2.3中樞執(zhí)行功能訓(xùn)練 第7～8周,采用電腦輔助訓(xùn)練或線下實(shí)踐完成,包括超市貨架指定區(qū)域選購(gòu)物品、做面步驟、菜市場(chǎng)購(gòu)物、規(guī)則摸索等;線下讓患者記憶家庭成員姓名、電話號(hào)碼及住址等。使患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成任務(wù),難度由簡(jiǎn)到難,訓(xùn)練過(guò)程中需觀察患者情緒變化,積極鼓勵(lì)患者。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)8周比較兩組運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、執(zhí)行功能及生活質(zhì)量。(1)運(yùn)動(dòng)功能:采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)和Barthel指數(shù)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),其中通過(guò)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中上肢功能部分(FMA-UE)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表由33個(gè)項(xiàng)目組成,每個(gè)項(xiàng)目采取3級(jí)(0～2分)評(píng)分法,分值0～66分,分值越高表明上肢功能越好;Barthel指數(shù)共10項(xiàng)內(nèi)容,滿分為100分,分值越低表明日常生活活動(dòng)能力越好。(2)神經(jīng)功能:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括11個(gè)條目,總分46分,分值越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。(3)認(rèn)知功能:采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向能力等,總分30分,低于26分為認(rèn)知功能障礙。(4)執(zhí)行功能:采用數(shù)字廣度測(cè)試、數(shù)字顏色連線測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)試[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。數(shù)字廣度測(cè)試要求患者按順序或倒序復(fù)述數(shù)字,一個(gè)數(shù)列正確為1分。受教育程度影響,文盲超過(guò)5分為正常,小學(xué)超過(guò)6分為正常,初中及以上超過(guò)7分為正常。數(shù)字顏色連線測(cè)驗(yàn),通過(guò)兩種不同顏色數(shù)字代替數(shù)字和字母,完成任務(wù)時(shí)間越短表明執(zhí)行功能越好。詞語(yǔ)流暢性測(cè)試,即復(fù)雜詞語(yǔ)流暢性評(píng)分及簡(jiǎn)單詞語(yǔ)流暢性評(píng)分(每個(gè)正確答案1分),分值越高表明執(zhí)行功能越強(qiáng)。(5)生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表[11]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括軀體功能、社會(huì)關(guān)系、心理功能、精神信仰、自我獨(dú)立性及總體生活質(zhì)量6項(xiàng),每項(xiàng)總分100分,分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的比較,表1

表1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的比較 (分,

2.2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能評(píng)分的比較,表2

表2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能評(píng)分的比較 (分,

2.3 兩組干預(yù)前后執(zhí)行功能評(píng)分的比較,表3

表3 兩組干預(yù)前后執(zhí)行功能評(píng)分的比較 (分,

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較,表4

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較 (分,

3 討論

研究證實(shí),情緒、精神及勞累過(guò)度均可導(dǎo)致腦出血,且大部分腦出血患者預(yù)后較差,老年患者因此喪失執(zhí)行功能及生活能力[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)和FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組,與高珊珊等[13]研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為,多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式通過(guò)抑制性控制能力和定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力訓(xùn)練,增強(qiáng)患者執(zhí)行動(dòng)作靈活度,尤其在工作記憶能力訓(xùn)練和中樞執(zhí)行功能訓(xùn)練中增加患者目標(biāo)及計(jì)劃制定,提高了患者日常生活活動(dòng)能力,進(jìn)而提高腦出血患者運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后神經(jīng)功能和認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,與鄧文娟等[14]研究結(jié)論一致。分析認(rèn)為,通過(guò)多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式中工作記憶能力訓(xùn)練,能幫助患者同時(shí)處理信息數(shù)量,直接影響患者信息加工效率,不僅提高記憶力還能提高執(zhí)行能力;同時(shí),定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力訓(xùn)練幫助患者在注意及反應(yīng)準(zhǔn)備期間從一個(gè)刺激反應(yīng)靈活轉(zhuǎn)換另一個(gè)規(guī)則的訓(xùn)練,有效分配患者注意力及協(xié)調(diào)能力,提高患者任務(wù)執(zhí)行靈活性及行動(dòng)能力。元曉霞等[15]在老年群體中采用運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練能顯著提升執(zhí)行功能和運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后數(shù)字廣度測(cè)試、復(fù)雜詞語(yǔ)流暢性測(cè)試及簡(jiǎn)單詞語(yǔ)流暢性測(cè)試評(píng)分高于對(duì)照組,數(shù)字顏色連線測(cè)驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組,與公晨等[16]研究報(bào)道結(jié)果相似,表明多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式能有效改善腦出血術(shù)后患者執(zhí)行功能。分析認(rèn)為,多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式方法多樣,且與生活息息相關(guān),提高了腦出血患者術(shù)后訓(xùn)練積極性;同時(shí),該模式具有娛樂(lè)性,可增加患者腦神經(jīng)興奮性,增加損傷位置血流量及供氧量;且訓(xùn)練均為由簡(jiǎn)及難,有利于提高腦出血術(shù)后患者工作記憶及注意力水平。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,表明多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式有利于提高腦出血術(shù)后患者生活質(zhì)量。分析認(rèn)為,多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式是一對(duì)一指導(dǎo)下進(jìn)行,有利于患者充分體驗(yàn)自我價(jià)值,消除不良情緒,促進(jìn)患者身心健康,提高腦出血患者生活質(zhì)量。

綜上所述,多層次執(zhí)行功能訓(xùn)練護(hù)理模式可有效提高腦出血患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、執(zhí)行功能及生活質(zhì)量,康復(fù)訓(xùn)練效果滿意,值得臨床重視。