黃曉丹 衛(wèi)建寧

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters,PICC)具有操作簡(jiǎn)單、成本小、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),在胸外科患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持、中長(zhǎng)期輸液中得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),PICC置管患者仍存在相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如導(dǎo)管堵塞、血流感染及血栓形成等,其中以PICC相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大[3-4]。經(jīng)臨床預(yù)防干預(yù),能明顯降低PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但仍有部分患者可引發(fā)肺栓塞,導(dǎo)致病情加重,甚至危及患者生命健康[5]。臨床借助簡(jiǎn)單有效工具對(duì)胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估,配合相應(yīng)預(yù)防措施能降低PICC相關(guān)性血栓形成率,但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率仍有待提升,易造成過(guò)度治療。選擇2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200例為研究對(duì)象,采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析老年患者PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素,基于回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,并檢驗(yàn)其效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選擇2019年1月-2021年12月我科收治的老年患者200為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合胸外科收治標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60歲;留置PICC,且后期規(guī)律性維護(hù);認(rèn)知、溝通能力良好;對(duì)彩色多普勒超聲檢查耐受;患者對(duì)研究知情,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):置管前1周使用抗凝藥物;既往有精神疾病史;研究期間導(dǎo)管脫落或提前拔管;有凝血功能障礙;因病情惡化轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 采用一般資料問(wèn)卷收集患者臨床資料,正式開(kāi)展調(diào)查前,向患者介紹研究目的、方法及調(diào)查過(guò)程等。一般資料包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、BMI、合并糖尿病、臥床時(shí)間、血栓史、化療等,根據(jù)患者回答填寫(xiě)問(wèn)卷,并核對(duì)填寫(xiě)信息是否準(zhǔn)確;同時(shí),查閱實(shí)驗(yàn)室檢查單、置管操作記錄等,將相關(guān)信息錄入一般資料問(wèn)卷,包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、D-二聚體、置管史、置管靜脈、導(dǎo)管尖端位置、置管肢體、導(dǎo)管直徑/靜脈直徑、穿刺次數(shù)、護(hù)士工作年限、置管宣教等,錄入完成后經(jīng)雙人核查法對(duì)信息進(jìn)行重新核對(duì),確保錄入信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]研究結(jié)合專業(yè)超聲醫(yī)師檢查分析結(jié)果,診斷患者是否形成PICC相關(guān)性血栓。(1)靜脈管腔內(nèi)血流信號(hào)消失或有減少情況;(2)管腔存在實(shí)性低回聲、透聲差情況;(3)靜脈管徑有增大情況,對(duì)管腔實(shí)施壓迫未閉合;(4)血流頻譜失去期相性變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素的單因素分析,表1

表1 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素的單因素分析

200例胸外科老年患者中形成PICC相關(guān)性血栓28例,形成率為14.00%;單因素分析結(jié)果顯示,胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素有合并糖尿病、臥床時(shí)間、血栓史、WBC、D-二聚體、置管史、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管直徑/靜脈直徑、穿刺次數(shù)、護(hù)士工作年限、置管宣教(P<0.05)。

2.2 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以形成PICC相關(guān)性血栓為因變量,以單因素分析得到的PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為合并糖尿病、D-二聚體≥0.5mg/L、導(dǎo)管尖端位置上腔靜脈上2/3、導(dǎo)管直徑/靜脈直徑≥67%、穿刺次數(shù)>1次、護(hù)士工作年限<8年、置管宣教缺失(P<0.05)。

2.3 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的構(gòu)建

研究結(jié)合回歸分析中偏回歸系數(shù)β及變量因子構(gòu)建胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型:Logit(P)=-2.772+1.877×合并糖尿病+2.007×D-二聚體≥0.5mg/L+1.984×導(dǎo)管尖端位置上腔靜脈上2/3+1.941×導(dǎo)管直徑/靜脈直徑≥67%+1.161×穿刺次數(shù)>1次+1.270×護(hù)士工作年限<8年+1.136×置管宣教缺失。

2.4 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的應(yīng)用效果及檢驗(yàn),圖1

圖1 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC曲線

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型擬合優(yōu)度良好(χ2=0.481,P=0.488)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,ROC曲線下面積為0.904,95%CI為0.859～0.949,最大約登指數(shù)為0.600,靈敏度、特異度分別為71.40%、88.60%。研究按前文相同的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選擇2022年1月-2022年7月我科收治的行PICC置管的老年患者80例,采用胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),比較評(píng)估結(jié)果與實(shí)際診斷結(jié)果。結(jié)果顯示,評(píng)估形成PICC相關(guān)性血栓的12例患者中診斷為PICC相關(guān)性血栓的患者9例,評(píng)估未形成PICC相關(guān)性血栓的68例患者中診斷未形成患者64例,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.25%。

3 討論

3.1 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素復(fù)雜

3.1.1患者因素 (1)合并糖尿病:合并糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期維持高血糖水平,血漿中內(nèi)皮素水平也偏高,加之機(jī)體高血糖水平可引起自由基代謝紊亂,導(dǎo)致?lián)p傷加劇;此外,合并糖尿病患者血液黏稠度高,血液流速緩慢,加之患者多伴有不同程度的微血管病變,對(duì)血管內(nèi)皮功能有一定影響,顯著增大患者并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn);鐘慧娟等[7]研究顯示,合并糖尿病屬于PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,合并糖尿病患者PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的3.547倍,本研究結(jié)論與之一致。(2)D-二聚體≥0.5mg/L:D-二聚體是臨床評(píng)價(jià)機(jī)體凝血功能的關(guān)鍵指標(biāo),機(jī)體正常情況下,纖溶、凝血系統(tǒng)可維持動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)纖溶系統(tǒng)被激活,機(jī)體內(nèi)纖溶酶水平升高,可加速交聯(lián)纖維蛋白降解,機(jī)體內(nèi)多聚體水平升高,而作為纖溶亢進(jìn)、血液高凝的敏感分子標(biāo)志物,機(jī)體內(nèi)的D-二聚體水平也會(huì)升高,故胸外科老年患者D-二聚體水平偏高情況下,則患者有PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。

3.1.2治療相關(guān)因素 (1)導(dǎo)管尖端位置上腔靜脈上2/3:上腔靜脈下1/3位置距離右心房、上腔靜脈結(jié)合點(diǎn)較近,PICC置管時(shí)如導(dǎo)管尖端到達(dá)該位置,導(dǎo)管與血管壁保持平行,在血液流動(dòng)過(guò)程中導(dǎo)管處于漂浮狀態(tài),不會(huì)撞擊血管壁,能顯著降低血管受損風(fēng)險(xiǎn);如導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈上2/3處,極易造成血管壁受損,患者并發(fā)靜脈炎、靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。(2)導(dǎo)管直徑/靜脈直徑≥67%:導(dǎo)管直徑/靜脈直徑比值越大,提示導(dǎo)管置入后所占血管空間偏大,提供給血液流動(dòng)的管隙較小,血液流速下降,注入藥物與血管內(nèi)膜接觸時(shí)間長(zhǎng),可造成血管壁不同程度受損,且血液黏稠度會(huì)發(fā)生變化,患者并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。宋燕伶等[12]、李乾等[13]研究置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓的影響,結(jié)果顯示,置管靜脈/導(dǎo)管直徑比例越小,則PICC相關(guān)性靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)論與之一致。

3.1.3護(hù)理相關(guān)因素 (1)穿刺次數(shù)>1次、護(hù)士工作年限<8年:多次穿刺可造成靜脈血管不同程度受損,導(dǎo)致患者并發(fā)靜脈炎、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增大;護(hù)士工作年限偏短,臨床操作經(jīng)驗(yàn)缺乏,PICC置管一次穿刺成功率相對(duì)偏低,易出現(xiàn)反復(fù)穿刺,造成血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血管壁變薄、彈性降低,患者并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。(2)置管宣教缺失:置管宣教能強(qiáng)化胸外科老年患者對(duì)PICC置管的認(rèn)知,包括置管操作、置管管理等,可提升其置管依從性,提高穿刺成功率;同時(shí),通過(guò)宣教能增強(qiáng)患者的置管管理能力,降低意外事件發(fā)生率,避免血管受損,進(jìn)而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)價(jià)

(1)應(yīng)用可行性強(qiáng):研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,模型納入的危險(xiǎn)因素均可通過(guò)查閱患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查單、護(hù)理記錄單獲取,無(wú)需進(jìn)行復(fù)雜、大量的計(jì)算或測(cè)量,減少了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作量,能滿足單人操作要求,臨床應(yīng)用、推廣的可行性強(qiáng)。(2)評(píng)估準(zhǔn)確率高:研究對(duì)PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型實(shí)施Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn),結(jié)果顯示,胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型擬合優(yōu)度良好;ROC曲線分析結(jié)果顯示,ROC曲線下面積為0.904,而一般認(rèn)為ROC曲線下面積大于0.7則模型具有預(yù)測(cè)區(qū)分能力,大于0.9則預(yù)測(cè)區(qū)分能力良好。提示本研究構(gòu)建的PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的有效識(shí)別、區(qū)分;此外,臨床應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果顯示,PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估準(zhǔn)確率為91.25%。

綜上所述,胸外科PICC置管老年患者伴有不同程度的相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn),且PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素復(fù)雜,根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)胸外科老年患者PICC相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確、有效評(píng)估,為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。