謝芳彬

(寧化縣總醫(yī)院,福建 三明 365400)

急性心肌梗死是危害國(guó)人健康的常見且危險(xiǎn)的心血管疾病,主要是冠脈粥樣硬化或易損斑塊破裂、糜爛導(dǎo)致栓子脫落、血栓形成,阻斷冠脈持續(xù)血供,造成心肌組織持續(xù)而嚴(yán)重的缺血[1]。近年來,我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病率逐年升高,急性期病死率達(dá)到30%,早期開通冠脈、恢復(fù)血流,降低病死率是臨床治療關(guān)鍵[2]。靜脈溶栓是再灌注治療的主要措施,具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速等特點(diǎn),對(duì)無法進(jìn)行或限制進(jìn)行PCI術(shù)的醫(yī)院,溶栓可作為首選治療方案。目前靜脈溶栓相關(guān)藥物較多,其中以瑞替普酶與尿激酶為主,兩藥的溶栓效果均有研究肯定,但兩者之間的效果差異缺乏報(bào)道。故我們?cè)O(shè)計(jì)該項(xiàng)試驗(yàn),比較瑞替普酶和尿激酶對(duì)急性心肌梗死患者的效果差異,旨為靜脈溶栓藥物選擇提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年1月至2021年5月期間收治的80例急性心肌梗死患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,其中對(duì)照組40例,男23例,女17例;年齡45～72歲,平均(56.86±5.86)歲;發(fā)病到入院時(shí)間30min～8h,平均(4.96±0.85)h;梗死部位:前壁梗死15例,下壁梗死20例,復(fù)合壁梗死5例;觀察組40例,男22例,女18例;年齡45～72歲,平均(57.15±5.92)歲;發(fā)病到入院時(shí)間30min～10h,平均(5.14±0.898)h;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死18例,復(fù)合壁梗死8例;兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05),可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)納入患者均為急性ST段抬高型心肌梗死[3];(2)自愿接受靜脈溶栓治療;(3)無溶栓藥物過敏史;(4)患者對(duì)研究知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者近3個(gè)月接受過心肺復(fù)蘇術(shù)治療;(2)近2周出現(xiàn)活動(dòng)性出血者;(3)曾接受過胸部手術(shù)或心臟手術(shù)者;(4)惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

兩組入院后盡快給予吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、開放靜脈通道等常規(guī)處理,完成心電監(jiān)護(hù);在溶栓前,嚼服阿司匹林(石藥集團(tuán),國(guó)藥準(zhǔn)字H13023635)300mg,口服氯吡格雷(賽諾菲,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)300mg。對(duì)照組溶栓:尿激酶(北京賽升藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H11021261)150萬(wàn)U+5%葡萄糖100mL,在30min內(nèi)滴注完成。觀察組采用瑞替普酶(愛德藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095)溶栓,劑量為10MU,靜注,靜注時(shí)間超過2min,30min后再次靜注,患者在溶栓結(jié)束后,可經(jīng)皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)5000U,隨后每12h注射1次,連續(xù)5d;對(duì)照組在溶栓結(jié)束后的6～12h注射低分子肝素,用法、用量同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組冠脈再通成功率:1～1.5h內(nèi)抬高ST段回落≥50%;2h內(nèi)胸痛緩解明顯;2～3h內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律,房室或束支阻滯改善等,采用冠脈造影檢查,心肌梗塞溶栓治療(TIMI)血流分級(jí):0級(jí)(無灌注):血管遠(yuǎn)端閉塞,且無血流;1級(jí):部分造影劑可適當(dāng)通過血管遠(yuǎn)端的閉塞部位,但無法對(duì)遠(yuǎn)端血管造成充盈;2級(jí):血管遠(yuǎn)端及閉塞部位有造影劑充盈,但充盈與清除速度緩慢;3級(jí):血管遠(yuǎn)端或閉塞部位可由造影劑完全充盈,且清除、充盈速度快。TIMI分級(jí)2～3級(jí)為再通;TIMI 0級(jí)或1級(jí)表明溶栓失敗;(2)比較兩組CK、CK-MB峰值時(shí)間以及梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間;(3)比較兩組出血傾向:嚴(yán)重出血:顱內(nèi)出血,或血流動(dòng)力學(xué)受損需要干預(yù)出血;中度出血:需要輸血,但未損壞血流動(dòng)力學(xué);輕微出血:不符合上述出血標(biāo)準(zhǔn);(4)血清纖溶指標(biāo):在治療前、溶栓4h后采集兩組患者外周靜脈血4mL,采用發(fā)色底物法檢測(cè)纖溶酶原(PLG)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓2h內(nèi)冠脈再通成功率比較

觀察組溶栓30min、60min、120min時(shí)的冠脈再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于對(duì)照組的17.50%、37.50%、60.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組溶栓2h內(nèi)冠脈再通成功率比較 [n(%)]

2.2 比較兩組CK、CK-MB峰值時(shí)間

觀察組CK、CK-MB峰值時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 比較兩組CK、CK-MB峰值時(shí)間(h)

2.3 兩組出血事件發(fā)生比較

觀察組出血事件發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組的20.0%(P<0.05),見表3。

表3 兩組出血事件發(fā)生比較[n(%)]

2.4 兩組溶栓2h TIMI血流分級(jí)比較

觀察組溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于對(duì)照組的60.0%(P<0.05),見表4。

表4 兩組TIMI血流分級(jí)比較

2.5 比較兩組治療前后的纖溶指標(biāo)

兩組在治療前的血清纖溶指標(biāo)比較(P>0.05);兩組在溶栓4h后PLG、PAI-1較治療前有所下降,t-PA值較治療前有所升高(P<0.05),且觀察組溶栓4h后PLG、PAI-1低于對(duì)照組,t-PA值高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 比較兩組治療前后的纖溶指標(biāo)

3 討論

急性心肌梗死病情重、進(jìn)展快,靜脈溶栓是其主要治療手段,可及時(shí)開通受阻冠脈,挽救瀕死的心肌細(xì)胞,縮短梗死面積,恢復(fù)正常的血流灌注,維持心室正常的收縮、舒張功能。較PCI術(shù)相比,靜脈溶栓簡(jiǎn)單、易操作、價(jià)格低廉,可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。尿激酶是靜脈溶栓治療時(shí)的第一代溶栓藥物,可將血液內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榫邆浠钚缘睦w溶酶,加快血栓溶解速度,同時(shí)能抑制血小板聚集、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。瑞替普酶是第三代溶栓藥物,選擇性作用于血栓表面或血栓內(nèi)部因子,促使血栓溶解。同時(shí)瑞替普酶半衰期長(zhǎng),單次給藥維持作用久,故能進(jìn)一步提高冠脈再通率[4]。

本組研究,觀察組溶栓30min、60min、120min時(shí)的冠脈再通成功率37.50%、70.0%、87.50%高于對(duì)照組的17.50%、37.50%、60.0%,溶栓2h TIMI血流灌注率87.50%高于對(duì)照組的60.0%,CK、CK-MB峰值時(shí)間及梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。其結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果有高度一致性,據(jù)孫穎莉等[5]報(bào)道,觀察組溶栓開始后30、60、120min冠脈再通率34.69%、59.18%、85.71%高于對(duì)照組的14.75%、29.51%、57.38%,P<0.05。李君霞等[6]結(jié)果數(shù)據(jù)顯示A組(瑞替普酶)血管再通率92.59%高于B組(尿激酶)的75.93%(P<0.05)。多結(jié)果證實(shí)較尿激酶溶栓相比,瑞替普酶在溶栓2h內(nèi)的冠脈再通成功率更高,心肌酶恢復(fù)快。原因是與尿激酶相比,瑞替普酶對(duì)纖維蛋白選擇性更強(qiáng),并能在短時(shí)間內(nèi)快速促使纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶,血栓溶解速度快,故能提高血栓溶解率。

出血是靜脈溶栓后常見并發(fā)癥,也是影響患者預(yù)后的主要原因。本組研究,觀察組出血事件發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組的20.0%(P<0.05)。王平等[7]研究發(fā)現(xiàn)在溶栓率方面,尿激酶組為75.5%,瑞替普酶組84.2%,P<0.05,且經(jīng)瑞替普酶溶栓患者溶栓時(shí)間、總體住院時(shí)間明顯縮短,總住院成本并未增加。羊子倫等[8]研究也證實(shí)瑞替普酶溶栓并未增加出血事件發(fā)生率,且心絞痛發(fā)生率僅為8.6%,再梗死率為1.70%。故結(jié)合多研究結(jié)果提示了瑞替普酶的出血風(fēng)險(xiǎn)低,安全性高。分析原因可能是瑞替普酶對(duì)纖溶酶原的選擇性高,主要作用于血栓,但對(duì)血液內(nèi)的纖溶酶原影響小,故能降低相應(yīng)的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。但部分患者仍存在出血情況,一般出血程度較低,臨床需要在嚴(yán)密監(jiān)控下對(duì)癥治療,以此確?；颊呷芩ò踩浴?/p>

纖溶系統(tǒng)是維持機(jī)體出血、凝血的重要系統(tǒng),包括纖溶激活物、纖溶抑制物及纖溶酶促反應(yīng)[10]。其中t-PA是一種絲氨酸蛋白酶,主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成,通過促進(jìn)纖溶酶原活性,使其轉(zhuǎn)為纖溶酶,抑制凝血形成,促進(jìn)血管再通;PLG是由肝臟合成,當(dāng)機(jī)體血液凝固,大量PLG黏附在纖維蛋白酶網(wǎng)上,促進(jìn)纖溶酶生成,使纖維蛋白溶解,導(dǎo)致凝血現(xiàn)象的出現(xiàn);PAI-1通過抑制纖溶酶原活性,誘導(dǎo)凝血形成。本組研究,觀察組溶栓4h后PLG、PAI-1低于對(duì)照組,t-PA值高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明,與尿激酶相比,瑞替普酶的纖溶活性更強(qiáng),且能促進(jìn)纖維蛋白原溶解,發(fā)揮顯著的溶栓效果。

綜上所述,較尿激酶相比,采用瑞替普酶靜脈溶栓,可提高急性心肌梗死患者的冠脈再通率,出血風(fēng)險(xiǎn)低,起效迅速,應(yīng)用價(jià)值較高。但該研究尚有一定局限性,研究所納入的病例數(shù)量較少、研究時(shí)間短,使其研究結(jié)果存在偏倚,仍需未來研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以此明確何種靜脈溶栓藥物更具效果。