陳紹雄,林偉,陳嘉怡,余杏鋒

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,福建 福州 350300)

恙蟲病(ST)又被稱為叢林斑疹傷寒,是一種以恙螨幼蟲為傳播媒介的恙蟲樣?xùn)|方體(OT)感染性疾病[1]。有資料顯示[2],熱帶地區(qū)或亞熱帶地區(qū)是ST的高發(fā)地區(qū),我國恙蟲病的發(fā)生率約在0.2/10萬左右。恙蟲病患者主要以發(fā)熱、皮疹、畏寒、消化道反應(yīng)、頭暈等表現(xiàn)為主,頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀,部分病情嚴(yán)重的患者可能引發(fā)肝、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官損傷。目前臨床上多采用抗生素治療恙蟲病合并器官損傷,如多環(huán)西素、氯霉素、阿奇霉素等,本文就我院收治的1例恙蟲病合并肺部感染患者的診療資料分析了多環(huán)西素治療恙蟲病合并肺部感染的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例資料

1.1 病例概況

患者女性,64歲,已婚。以“發(fā)熱伴腹痛腹脹1周”為主訴于2021年8月23日入院治療。入院前1周出現(xiàn)高熱,體溫39℃,且無明顯誘因,伴有畏寒、腹痛腹脹、咳嗽、黑便等癥狀,無頭暈,呼吸正常,曾就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,診斷提示“膽囊炎,胸CT提示肺部感染”,后經(jīng)治療后癥狀未明顯好轉(zhuǎn),依舊存在反復(fù)發(fā)熱,于我院急診科就診。體溫37.2℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血液118/80 mmHg,檢查合作,神志清楚、對(duì)答切題,雙肺觸覺語顫對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:WBC:7.78×109/L,N:89.1%,HGB:103 g/LPLT:28×109/L,常規(guī)CRP>8mg/L,凝血指標(biāo)正常,D-二聚體:0.86 mg/L,尿蛋白(++),膽紅素(+),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)56.70/μL,GLU:7.46 mmol/L,Crea:120 μmol/L,BUN:9.8 mmol/L,LD:462 IU/L。經(jīng)全腹部+胸CT平掃提示:1.雙肺多發(fā)陰影,考慮雙肺炎癥并肺水腫。2.雙肺慢性炎癥。3.縱膈及雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)。4.雙側(cè)胸膜肥厚。5.脂肪肝。6.膽囊壁毛糙,囊腔密度增高。7.左腎類圓形低密度影。

1.2 診療經(jīng)過

患者入院當(dāng)天輔以心電圖檢查,提示竇性心動(dòng),輕度ST-T改變。2021年8月24日血?dú)夥治鎏崾緋H 7.407,血氧分壓53.9 mmHg,二氧化碳分壓33.6 mmHg;乳酸濃度4.0 mmol/L,糖化血紅蛋白7.00%,尿液分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8/μL,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.79/μL。后給予螺內(nèi)酯及呋塞米利尿減輕心臟負(fù)荷、補(bǔ)鉀、頭孢曲松及莫西沙星抗感染、利膽、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。2021年8月25日00:30患者出現(xiàn)呼吸急促,體查急性面容,呼吸30次/分,氧飽和度8%,雙肺呼吸粗,可聞及濕啰音,給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,緩解癥狀,經(jīng)家屬同意后行氣管插管術(shù),并密切監(jiān)測生命體征。2021年8月27日采集患者血液樣本,進(jìn)行DNA+RNA病原微生物檢測,2021年8月28日經(jīng)宏基因組二代測序(mNGS)檢測出恙蟲病東方體,最終結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查考慮為恙蟲病合并多器官功能障礙(肺、腎、心、肝、血液),給予多西環(huán)素抗感染治療,每天2次,每次0.1g,2021年8月24日服用至2021年9月9日,并輔以抑酸、護(hù)胃保肝、CRRT等對(duì)癥治療。

1.3 治療效果

治療至2021年9月10日后,患者未述特殊不適,頸軟、氣管居中,雙肺呼吸音清,右側(cè)肺可聞及少量濕啰音,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及確切雜音,雙下肢無明顯水腫,病理征轉(zhuǎn)陰,后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 恙蟲病流行病學(xué)分析

我國早期報(bào)道的恙蟲病病例主要集中于長江以內(nèi)的地區(qū),如廣東、廣西、昏暗、福建等[3]。近年來,隨著我國人口流動(dòng)性的增加,恙蟲病在我國的流行強(qiáng)度逐漸增加,疫源地區(qū)也不斷擴(kuò)大。恙蟲病的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜多樣,被叮咬部位通常會(huì)形成潰瘍或焦痂,同時(shí)伴有高熱、畏寒、特異性皮疹、白細(xì)胞減少等現(xiàn)象。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中,楊松等[4]分析了58例恙蟲病并發(fā)癥肺部感染的流行病學(xué)特征指出,恙蟲病的高發(fā)人群主要為經(jīng)常進(jìn)行野外活動(dòng)或接觸草地的農(nóng)民或部隊(duì)官兵,癥狀表現(xiàn)方面以畏寒(100%)、發(fā)熱(100%)、頭痛(52.5%)為主,并指出恙蟲病的誤診率高達(dá)98.3%。本病例臨床表現(xiàn)出發(fā)熱、畏寒、皮疹、頭痛等癥狀,與恙蟲病臨床表現(xiàn)相似。雖然早期診治可有效提高治愈率,但仍然存在較高的誤診漏診現(xiàn)象。尤其是對(duì)于未出現(xiàn)皮膚焦痂的患者,往往容易出現(xiàn)誤診漏診,最終延緩治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致預(yù)后不良。mNGS是一個(gè)開放的分析診斷系統(tǒng),主要是通過對(duì)樣本中的核酸進(jìn)行高通量測序,進(jìn)而和數(shù)據(jù)庫對(duì)比,檢出樣本中病原微生物核酸序列。本病例經(jīng)過mNGS檢測后最終確診為蟲病合并多器官功能障礙。目前已經(jīng)知道,恙蟲病的傳播媒介為恙螨幼蟲,叮咬人體后不僅會(huì)釋放毒素對(duì)人體多器官產(chǎn)生損傷,同時(shí)當(dāng)立克次體被吞噬細(xì)胞溶解后,其裂解產(chǎn)物可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng),最終引發(fā)免疫損傷[5]。關(guān)于恙蟲病的誘發(fā)因素較多,梁成員等[6]分析了恙蟲病的影響因素指出,外出史(OR=1.834,95%CI:1.450～2.544,P=0.034)、玉米地勞動(dòng)(OR=1.109,95%CI:1.075～1.146,P=0.001)、紅薯地勞動(dòng)(OR=1.860,95%CI:1.721～2.027,P=0.036)是導(dǎo)致恙蟲病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究病例在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)并無上述農(nóng)作物勞動(dòng)地接觸史,說明恙蟲病的潛在危險(xiǎn)因素相對(duì)復(fù)雜。

2.2 抗生素治療恙蟲病的效果評(píng)價(jià)

恙蟲病引發(fā)的繼發(fā)性多器官功能損傷是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素,其病理改變主要是血管周圍炎、小血管血栓以及小血管炎等。恙蟲病東方體是立克次氏體的常見類型,屬于非運(yùn)動(dòng)型的革蘭氏陰性病原體,現(xiàn)階段在全球醫(yī)療體系中較為多見。有報(bào)道指出[7],四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄生的恙蟲病東方體具有理想的殺菌效果。臨床上多以氯霉素、多四環(huán)素、紅霉素等治療恙蟲病,尤其對(duì)于未引發(fā)多器官功能損傷的患者,可有效緩解患者癥狀。梁培紅[8]選取了165例恙蟲病合并多臟器功能衰竭的患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為了A/B/C組,在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上分別給予多環(huán)西素、氯霉素、阿奇霉素治療,結(jié)果顯示三組的臨床療效均為100%,且退熱時(shí)間、焦痂脫落時(shí)間以及總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢娍股貙?duì)恙蟲病合并多器官功能損傷患者具有良好的療效。在本病例中,臨床結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)征象考慮為恙蟲病合并多器官功能障礙,在抑酸、護(hù)胃保肝、CRRT等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予多西環(huán)素抗感染治療,取得了滿意的效果。多環(huán)西素是在土霉素經(jīng)6α-位上脫氧獲得的一種半合成四環(huán)素類抗生素,已廣泛應(yīng)用與斑疹傷寒、支原體肺炎、恙蟲病等疾病的治療中,其主要是通過干擾病原體蛋白質(zhì)合成。同時(shí),也有學(xué)者研究指出[9],多環(huán)西素可有效增加細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性,抑制細(xì)菌的DNA復(fù)制,從而發(fā)揮抗菌作用。

3 結(jié)語

恙蟲病在我國的發(fā)病率存在逐漸增多趨勢,而且患者多以發(fā)熱等非特異性癥狀表現(xiàn)入院就診,臨床誤診率極高,嚴(yán)重危及患者生命安全。多環(huán)西素、氯霉素等抗生素藥物是目前治療恙蟲病合并多器官功能障礙的有效藥物,臨床上應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者接觸史、癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)征象,并及時(shí)進(jìn)行mNGS檢測,以便及時(shí)予以抗感染治療。