莊海濱 許福生 莊美平 熊華平 謝平 朱燕華

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工假體(包括股骨部分、髖臼部分等),利用骨水泥、螺絲釘?shù)裙潭ㄔ谡５墓琴|(zhì)上,從而取代病變的關(guān)節(jié),幫助病人重建髖關(guān)節(jié)正常功能[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛用于骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病中[2],是一種入侵式操作,風險性高、創(chuàng)傷大,且病人術(shù)中出血量較大,導(dǎo)致病人術(shù)后常伴有不同程度疼痛,不僅會影響手術(shù)效果,亦會影響病人后期生活質(zhì)量[3]。連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯能阻滯腰叢的主要分支,能較好滿足病人術(shù)后鎮(zhèn)痛需要。本研究探討連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2018年11月～2019年12月髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人114,根據(jù)病人術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛方式分為對照組和觀察組,每組各57例。納入標準:(1)均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[7],且病人均可耐受;(2)均取得手術(shù)成功,術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛/連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛;(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級,手術(shù)過程中均行全身麻醉。排除標準:合并精神異常、溝通障礙或存在手術(shù)禁忌證;合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或伴有器質(zhì)性疾病;存在藥物過敏/禁忌證或1個月內(nèi)具有鎮(zhèn)痛藥物使用史。兩組病人一般資料比較見表1。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會批準,麻醉前病人簽署同意書。

二、方法

1.術(shù)中麻醉:兩組手術(shù)前8小時均禁食、禁飲,術(shù)前均不用藥。進入手術(shù)室后動態(tài)監(jiān)測病人血壓、心電圖及血氧飽和度等;常規(guī)給予鎮(zhèn)靜合劑1～2 ml進行鎮(zhèn)靜。觀察組取側(cè)臥位姿勢,并且在腰麻前完成穿刺置管。以病人脊柱突部位連線部位做正中線,在患側(cè)旁4 cm部位做平行線。穿刺點位于兩側(cè)髂棘最高連線交點/髂棘后緣中點,穿刺準備工作完畢后,利用MultiStim SWITCH型神經(jīng)刺激器(德國Pajunk公司生產(chǎn))進行常規(guī)穿刺。手術(shù)過程中所有病人均取側(cè)臥位姿勢(患側(cè)在上),在L3～L4椎間隙常規(guī)進行腰麻。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛:(1)對照組:術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛。將鎮(zhèn)痛泵連接到上頭臂靜脈中,鎮(zhèn)痛泵藥物配方:嗎啡100 ml混合生理鹽水100 ml。背景劑量為2 ml/h,單次按壓追加劑量為3 ml,按壓鎖定時間為15分鐘,時間維持48小時。(2)觀察組:采用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯。術(shù)前30分鐘向神經(jīng)周圍導(dǎo)管中注入30 ml濃度為0.125%羅哌卡因,連接鎮(zhèn)痛泵(藥物配方:200 ml濃度為0.125%羅哌卡因),單次給藥8 ml/h,然后每次以4 ml劑量追加,鎖定時間30分鐘;術(shù)后當天、術(shù)后第1天向神經(jīng)周圍導(dǎo)管內(nèi)注射30 ml濃度0.25%羅哌卡因,術(shù)后3天對病人效果進行評估。

3觀察指標 :(1)視覺模擬疼痛(VAS)評分:兩組手術(shù)前、術(shù)后1、2、3天采用VAS量表對病人疼痛進行評估,量表總分10分,分值越高,疼痛越明顯;(2)術(shù)后炎癥因子水平:兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后3天取外周血3 ml,離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定病人腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素IL)-6及IL-10水平;(3)認知功能水平:采用簡明智能量表(MMSE)對兩組術(shù)前、術(shù)后1、2、3天認知功能進行評估,總分26分,分值越高,認知功能“障礙”越輕;(4)安全性:記錄兩組鎮(zhèn)痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.兩組VAS評分比較:兩組手術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術(shù)后1、2、3天 VAS評分均高于手術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術(shù)后1、2、3天 VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分 )

2.兩組炎癥因子比較:兩組鎮(zhèn)痛前炎癥因子水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組與對照組鎮(zhèn)痛后3天炎癥因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);IL-10水平高于鎮(zhèn)痛后,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組鎮(zhèn)痛后3天炎癥因子水平TNF-ɑ、IL-6水平均低于對照組,IL-10水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(ng/L )

3.兩組MMSE評分比較:兩組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組與對照組術(shù)后3天與術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術(shù)后1天、2天MMSE評分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術(shù)后1天、2天 MMSE評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組MMSE評分比較(分 )

4.兩組安全性比較:觀察組鎮(zhèn)痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組安全性比較(例,%)

討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能幫助病人快速矯正髖關(guān)節(jié)畸形,改善關(guān)節(jié)運動功能,獲得良好的治療預(yù)后,是治療髖關(guān)節(jié)病變、股骨頭骨折等常用的治療方法。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血量較大,術(shù)后疼痛較為明顯。同時,部分病人術(shù)后下肢靜脈血液會出現(xiàn)高凝狀態(tài),伴有血流動力學改變。因此,加強髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛對改善病人預(yù)后具有重要的意義[4]。自控靜脈鎮(zhèn)痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛技術(shù),通過個體化自我調(diào)控鎮(zhèn)痛藥物,減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生,能降低并發(fā)癥發(fā)生率,解決疼痛帶來的傷害刺激性情緒變化。但是,該鎮(zhèn)痛方法安全性較高,對于機體的應(yīng)激反應(yīng)較大,導(dǎo)致病人鎮(zhèn)痛效果不佳[5]。

近年來,連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到應(yīng)用,且效果理想[6]。本研究中,觀察組術(shù)后1、2、3天 VAS評分均低于對照組,說明連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中能減輕病人疼痛,利于病人術(shù)后恢復(fù)。從人體解剖學來看,腰叢、坐骨神經(jīng)主要支配下肢神經(jīng),而腰叢主要由T12、L1-4前支構(gòu)成;坐骨神經(jīng)主要由L4-S3構(gòu)成。因此,將連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能有效地阻滯腰叢的主要分支,如股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等,能較好地滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[7]。本研究中,兩組術(shù)后1天、2天MMSE評分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義;觀察組術(shù)后1天、2天MMSE評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,說明連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后認知功能的影響相對較小。有研究表明,連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯適用范圍相對較廣,可用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛禁忌者,有利于術(shù)后肢體運動鍛煉,獲得良好的鎮(zhèn)痛效果,避免椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)痛引起的消化、泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛安全性較高[8]。本研究中,觀察組鎮(zhèn)痛后下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐、血壓波動及呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,說明連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中安全性較高。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定風險,術(shù)后持續(xù)疼痛引起炎癥因子水平增加。本研究中,觀察組鎮(zhèn)痛后3天炎癥因子TNF-ɑ、IL-6水平均低于對照組,IL-10水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,說明連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人炎癥因子水平,降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕病人疼痛,降低炎癥因子水平,對病人認知功能影響較小,能降低并發(fā)癥發(fā)生。