姚璇 劉波 王黎 李昊 李平飛 黃力 陳從波 姚啟盛

前列腺癌是老年男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。有研究表明,2020年我國(guó)前列腺癌病人的新發(fā)病例數(shù)和男性癌癥死亡病例數(shù)均處于前10位,其中前列腺癌新發(fā)病例約12萬(wàn);前列腺癌死亡病例數(shù)5萬(wàn)[1-2]。前列腺偶發(fā)癌是指術(shù)前直腸指檢、PSA檢測(cè)、影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常,只有通過(guò)術(shù)后前列腺標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌,通常在經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)或者膀胱癌根治性切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn),缺乏典型的臨床癥狀和體征,也缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查,漏診率高。我們2018年1月～2021年12月確診前列腺偶發(fā)癌病人9例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2021年12月我們收治前列腺偶發(fā)癌病人9例,其中在行81例膀胱癌根治性切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌6例,其中,首次診斷為高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌2例,膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人3例,非浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌T1G3期病人1例。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)2例,其中,1例病人為前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮行膀胱頸部電切發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌;年齡52～76歲,平均年齡(68.43±7.05)歲。9例病人中,2例病人有高血壓、冠心病病史,其他病人無(wú)特殊病史。尿路上皮癌的病人多以全程無(wú)痛性肉眼血尿入院,偶有膀胱刺激征;以排尿困難為主訴首診前列腺增生的病人無(wú)血尿,大部分病人無(wú)陽(yáng)性體征。1例因前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的病人術(shù)前病檢結(jié)果為良性前列腺增生。所有病人完善血分析、尿分析、凝血功能、肝功能、腎功能和電解質(zhì)未見(jiàn)異常,尿液分析提示,白細(xì)胞 (0-+)/Hp,胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。泌尿系統(tǒng)CT平掃檢查,6例病人提示膀胱腫瘤;2例前列腺增生的病人行前列腺彩超檢查均提示前列腺增生,前列腺約27～60 g,平均前列腺大小(48.17±5.49)g;術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)0.68～3.25 ng/ml,平均(1.32±0.71)ng/ml。直腸指診均未觸及明顯腫塊。

二、方法

1.治療方案:9例病人均接受了手術(shù),膀胱尿路上皮癌病人6例,行腹腔鏡或者機(jī)器人輔助的腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù),根據(jù)情況行輸尿管皮膚造口、回腸通道術(shù),其中2例病人為輸尿管皮膚造口,4例病人為回腸通道術(shù);前列腺增生的病人行經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù);膀胱頸攣縮的病人行經(jīng)尿道膀胱頸電切+曲安奈德膀胱頸注射。術(shù)后病檢由我院病理科行術(shù)后標(biāo)本病檢。術(shù)后定期復(fù)查。

2.術(shù)后觀察及隨訪:觀察所有病人術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并隨訪腫瘤復(fù)發(fā)和生存期。并發(fā)癥采用 Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估。

結(jié)果

所有病人均恢復(fù)良好。本組Ⅰ級(jí)并發(fā)癥9例,主要是術(shù)后疼痛,膀胱刺激征等,給予鎮(zhèn)痛治療;Ⅱ級(jí)并發(fā)癥1例,為輸血治療;無(wú)Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥。所有病人痊愈出院。

術(shù)后前列腺病檢多提示前列腺可見(jiàn)小灶腺泡腺癌,Gleason評(píng)分3+3=6分,共7例;Gleason評(píng)分3+4=7分,1例;Gleason評(píng)分4+3=7分,1例。術(shù)后隨訪,膀胱癌并前列腺癌病人隨訪13～56個(gè)月,平均(32.2±15.1)個(gè)月。因術(shù)前前列腺增生行手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人,按照目前診療指南,積極和病人溝通,建議前列腺癌根治術(shù)、根治性放療或者主動(dòng)監(jiān)測(cè)。病人要求采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療。主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間,1例病人膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口的病人術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)膀胱癌肺轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)腫瘤科行進(jìn)一步治療,8個(gè)月后死亡,其余病人生存良好。

行膀胱癌根治行切除的病人,按膀胱癌術(shù)后隨訪。定期復(fù)查胸、腹部CT檢查,針對(duì)前列腺偶發(fā)癌,查前列腺M(fèi)RI、PSA。PSA在0.008～0.09 ng/ml,平均PSA (0.049±0.029)ng/ml,未達(dá)到前列腺癌生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn),查前列腺M(fèi)RI,每年至少1次,未見(jiàn)原前列腺局部影像學(xué)異常。未行前列腺根治性切除的病人,病人隨訪時(shí)行直腸指診,評(píng)估局部原前列腺局部情況,并查前列腺M(fèi)RI和PSA。2例行經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)的病人,術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查直腸指診,局部無(wú)明顯結(jié)節(jié),查PSA,前列腺M(fèi)RI,PSA術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查PSA未超過(guò)術(shù)前最高值,前列腺M(fèi)RI未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié),告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),仍按照病人要求行主動(dòng)監(jiān)測(cè)。1例病人PSA持續(xù)升高(分別為術(shù)前2.87 ng/ml,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查3.61 ng/ml,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查5.22 ng/ml,未繼續(xù)復(fù)查。考慮原來(lái)僅僅行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)和經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù),且膀胱頸部電切后Gleason評(píng)分為4+3=7分,行機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。

討論

前列腺偶發(fā)癌一般是因前列腺增生、膀胱癌術(shù)后標(biāo)本病理檢測(cè)及尸檢中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)前列腺偶發(fā)癌病人一生中也不會(huì)出現(xiàn)任何臨床癥狀。良性前列腺增生病人行手術(shù)切除前列腺后,病理檢查報(bào)告前列腺偶發(fā)癌發(fā)生率約26.1%[3],在膀胱癌切除術(shù)術(shù)后標(biāo)本中檢測(cè)到的前列腺偶發(fā)癌的頻率變化很大,在4%～60%之間,通常報(bào)告在20%左右[4-5]。前列腺偶發(fā)癌的實(shí)際患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)的患病率,Bell進(jìn)行文獻(xiàn)綜述估測(cè)60～70歲和70～80歲男性病人發(fā)病率為33%和46%[6]。本組病人中,膀胱癌根治性切除的病人術(shù)后前列腺偶發(fā)癌檢出率約7.4%(6/81),和文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相似、偏低,可能和本中心膀胱尿路上皮癌病人行膀胱根治性切除的病例數(shù)仍較有限有關(guān),而針對(duì)前列腺增生行手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌尚未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

影響前列腺偶發(fā)癌患病率的主要因素包括飲食習(xí)慣、藥物甚至病檢切片厚度等。如飲用更多綠茶或綠茶提取物的男性患前列腺偶發(fā)癌更低[7];前列腺偶發(fā)癌的發(fā)病率與總膳食纖維攝入量、不溶性纖維攝入量等成反比,這些是許多亞洲國(guó)家主要的飲食結(jié)構(gòu),可能是亞洲發(fā)病率低的又一因素[8]。服用β受體阻滯劑,能顯著降低前列腺偶發(fā)癌[9]。有研究表明,根治性膀胱切除術(shù)標(biāo)本中前列腺偶發(fā)癌檢出率14%到60%之間,不同檢出率可能是由于抽樣人群之間的差異以及病理評(píng)估方法的不同[10]。

影像學(xué)檢查對(duì)前列腺偶發(fā)癌有一定的作用,比如前列腺M(fèi)RI掃描可發(fā)現(xiàn)8%的前列腺偶發(fā)癌[11]。但前列腺偶發(fā)癌的確診依賴于術(shù)后病檢,由于檢測(cè)方法不同和操作人員經(jīng)驗(yàn)差異,在不同程度上影響了前列腺偶發(fā)癌臨床診斷的敏感性和特異性[12]。本研究中,前列腺偶發(fā)癌為術(shù)后病檢診斷確診。

前列腺偶發(fā)癌的處理,目前尚無(wú)診療指南,Melchior等[13]對(duì)比了前列腺偶發(fā)癌病人,接受手術(shù)和非手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn),相當(dāng)多的病人在他們的前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)本中要么沒(méi)有殘留的癌癥,要么沒(méi)有具有顯著特征的腫瘤。而根據(jù)前列腺偶發(fā)癌定義,前列腺癌處于T1期[14],最高T1c,按照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)前列腺癌診療指南2022版,屬于極低?；蛘叩臀＞窒扌郧傲邢侔?可選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺癌根治和外放射治療。如果為膀胱癌根治術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)前列腺癌,最高TNM分期屬于T1c,由于行膀胱癌根治術(shù)中前列腺切除與根治性前列腺切除術(shù)用相同的手術(shù)方式,手術(shù)處理完畢,規(guī)范隨訪。

本研究中,針對(duì)合并前列腺偶發(fā)癌的膀胱尿路上皮癌病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),病人的PSA在術(shù)后升高并不明顯,對(duì)總體生存率影響也有限,術(shù)后影響生存期的主要因素還是膀胱尿路上皮癌,和文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。需要注意的是,與因肌層浸潤(rùn)性膀胱癌而行根治性膀胱切除術(shù)的病人預(yù)后主要由膀胱癌決定不同,在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)行根治性膀胱切除術(shù)的高危病人中,前列腺偶發(fā)癌是一個(gè)重要的問(wèn)題。此外,對(duì)于NMIBC的手術(shù)方式,膀胱切除術(shù)中前列腺切除應(yīng)與根治性前列腺切除術(shù)用相同的手術(shù)方式,以減少前列腺癌的陽(yáng)性切緣。

對(duì)于因術(shù)前前列腺增生行手術(shù)或者前列腺電切術(shù)術(shù)后膀胱頸攣縮行膀胱頸部手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌,則按指南推薦,結(jié)合病人意愿,由于前列腺癌本身進(jìn)展較慢,偶發(fā)癌進(jìn)展更慢,部分病人愿意主動(dòng)監(jiān)測(cè),我們也給予支持,但是要求定期復(fù)診,監(jiān)測(cè)PSA和前列腺M(fèi)RI。

前列腺癌根治術(shù)后PSA以0.1 ng/ml作為閾值,高于閾值提示不良預(yù)后,對(duì)于膀胱癌術(shù)后病檢提示前列腺偶發(fā)癌,術(shù)后PSA>0.1 ng/ml的病人,術(shù)后加用雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)或者建議病人于腫瘤科就診,行放療。對(duì)于僅僅行前列腺電切或者剜除的病人,要求主動(dòng)監(jiān)測(cè)者,每3個(gè)月檢查1次PSA、直腸指診,根據(jù)情況查前列腺M(fèi)RI,每年至少查1次前列腺M(fèi)RI。如果病人有PSA進(jìn)展或直腸指診改變或MRI改變,則建議積極治療,包括手術(shù)或者外放射治療。

睪酮管理貫穿前列腺癌診斷、治療及預(yù)后評(píng)估,對(duì)于不同疾病階段的病人均具有重要臨床意義,在重要的疾病階段起始點(diǎn)(確診、復(fù)發(fā)、新發(fā)、轉(zhuǎn)移等)和治療切換點(diǎn)(治愈性治療、ADT 方法改變、化療等其他治療起始等)需檢測(cè)睪酮作為基線值,為后續(xù)診療提供參考。因此病人開(kāi)始內(nèi)分泌治療后,需要檢測(cè)血清睪酮的水平。

前列腺偶發(fā)癌的預(yù)后和前列腺偶發(fā)癌本身關(guān)系有限,針對(duì)前列腺偶發(fā)癌的病人采取了主動(dòng)監(jiān)測(cè)的處理,包括檢測(cè)PSA變化情況,根據(jù)PSA變化,動(dòng)態(tài)復(fù)查前列腺M(fèi)RI,必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。本組病人中,有1例病人為前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)的前列腺偶發(fā)癌,術(shù)后行主動(dòng)監(jiān)測(cè)。隨訪過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)病人PSA逐漸升高,動(dòng)態(tài)復(fù)查前列腺M(fèi)RI,最后病人行前列腺癌根治術(shù)。