廉玉蓉 王芳 段續(xù)敏 鄧俊萍

例1,男性,57歲,主因發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)3 年,胸悶氣短3個(gè)月入院。患者3年前因腦出血住院治療時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫,后每日口服利伐沙班10 mg,每日1次抗凝治療。3個(gè)月前曾因夜間胸悶氣短入住本院,當(dāng)時(shí)心臟彩超示雙房增大,室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱,考慮合并心力衰竭,后給予抗凝、改善心功能等治療,胸悶氣短明顯減輕,于入院后第5天患者突然出現(xiàn)一過(guò)性右側(cè)肢體力弱,行頭顱MRI示左側(cè)額葉、頂葉新發(fā)腔隙性腦梗死,考慮心源性腦栓塞可能,改口服利伐沙班為20 mg,每日1次抗凝治療后出院。此次欲進(jìn)一步行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)入院。入院后完善相關(guān)檢查,無(wú)手術(shù)禁忌證。心臟彩超示雙房增大(左房前后徑51 mm),左室舒張末期內(nèi)徑47 mm,射血分?jǐn)?shù)0.60。于入院后次日行持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)＋左心耳封堵術(shù)。術(shù)中穿刺右頸內(nèi)靜脈及右股靜脈,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入冠狀竇電極。T3D 方式穿刺房間隔,送PentaRay電極入左房建模過(guò)程中患者自述胸痛,伴大汗,心電監(jiān)護(hù)示前壁及下壁ST 段抬高,血壓降至80/45 mm Hg,急查心電圖如下(圖1),考慮氣栓可能,囑患者反復(fù)咳嗽數(shù)分鐘仍不能緩解,急行冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)造影示左前降支近段50%左右狹窄,遠(yuǎn)段70%狹窄,回旋支中段至遠(yuǎn)段50%～70%節(jié)段性狹窄,右冠脈中段60%左右狹窄,TIMI血流均為3級(jí)。15 min左右患者自訴胸痛明顯緩解,復(fù)查心電圖可見ST 段均回落(圖2),血壓升至120/70 mm Hg。繼續(xù)行雙肺靜脈前庭大環(huán)隔離術(shù)及頂部線消融,驗(yàn)證雙側(cè)肺靜脈電位完全隔離,頂部線雙向阻滯。后進(jìn)一步行左心耳封堵術(shù)。術(shù)后患者無(wú)不適主訴,復(fù)查心電圖未出現(xiàn)病理性Q 波,24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)心肌酶正常。出院后隨訪1年,患者仍為竇性心律,未訴胸痛、心悸等不適。

圖1 例1 ST 段抬高心電圖

圖2 例1復(fù)查心電圖

例2,男,62 歲,因發(fā)作性心悸2 個(gè)月,加重1 天入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月睡眠中突發(fā)心悸不適,持續(xù)不緩解,后就診于本院,心電圖示房顫,入院后給予胺碘酮靜脈泵入轉(zhuǎn)為竇性心律。出院后口服利伐沙班20 mg,每日1次,倍他樂(lè)克25 mg,每日2次,左旋氨氯地平2.5 mg,每日1次。后癥狀仍間斷發(fā)作,每次半小時(shí)左右緩解,門診行動(dòng)態(tài)心電圖示24 h陣發(fā)性房顫42陣。此次入院當(dāng)日凌晨6點(diǎn)左右再次心悸,癥狀持續(xù)約40余分鐘好轉(zhuǎn)。入院后完善相關(guān)檢查無(wú)異常。心臟彩超示左房前后徑36 mm,左室舒張末期內(nèi)徑46 mm,射血分?jǐn)?shù)0.64,食管超聲示左心耳未見異?；芈?房水平偶見微量左至右分流。入院5日后行陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)。術(shù)中常規(guī)穿刺右頸內(nèi)靜脈及右股靜脈,腔內(nèi)超聲(ICE)指導(dǎo)下穿刺房間隔成功,在經(jīng)長(zhǎng)鞘側(cè)孔回抽血液過(guò)程中,經(jīng)鞘管尾端主孔進(jìn)入氣體,立即堵住主孔后再次回抽排氣。數(shù)分鐘后患者自訴胸痛,心電監(jiān)護(hù)示Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,心電圖見圖3,考慮氣體栓塞右冠脈可能,囑患者反復(fù)咳嗽,數(shù)分鐘后癥狀緩解,復(fù)查心電圖ST 段回落(圖4)。繼續(xù)行雙肺靜脈前庭大環(huán)隔離術(shù)。術(shù)后患者未再訴不適,復(fù)查心電圖無(wú)病理性Q 波形成,24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)心肌酶正常。隨訪10個(gè)月患者房顫未再發(fā)作。

圖3 例2 ST 段抬高心電圖

圖4 例2復(fù)查心電圖

討論射頻消融術(shù)中房間隔穿刺后出現(xiàn)冠脈栓塞導(dǎo)致ST 段抬高屬于一種特殊的并發(fā)癥,多以氣栓為主,右冠脈栓塞最常見,多數(shù)能自行緩解。尚無(wú)相關(guān)大樣本的報(bào)道,馬長(zhǎng)生等[1]曾報(bào)道141例陣發(fā)性房顫經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生一過(guò)性ST 段抬高2例[1]。目前認(rèn)為房間隔穿刺后冠脈內(nèi)氣栓的發(fā)生與以下因素有關(guān):①長(zhǎng)時(shí)間的鞘管外置及反復(fù)撤換導(dǎo)管電極可能損傷鞘管的密閉性導(dǎo)致氣體經(jīng)鞘管進(jìn)入體內(nèi);②由于標(biāo)測(cè)及消融的需要,反復(fù)經(jīng)鞘管更換電極導(dǎo)管極易將遺留在鞘管內(nèi)的氣體推送至左心系統(tǒng)內(nèi)[2]。本中心2例發(fā)生ST 段抬高的患者,均為房顫消融術(shù)中發(fā)生,第一例原因不明,因?yàn)樾泄诿}造影未見明顯血栓,考慮氣栓的可能性大;第二例在房間隔穿刺后經(jīng)長(zhǎng)鞘側(cè)孔排氣過(guò)程中因鞘管尾端的密閉性受損導(dǎo)致氣體進(jìn)入,之后數(shù)分鐘出現(xiàn)ST 段抬高,明確為冠脈內(nèi)氣栓。

若出現(xiàn)冠脈氣栓,囑患者反復(fù)咳嗽,如為一過(guò)性,則無(wú)須特殊處理,如癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重,應(yīng)緊急送入冠脈造影導(dǎo)管于氣栓的冠脈,反復(fù)抽吸、推注血液,盡量將氣栓沖到冠脈遠(yuǎn)端[3]。本中心第一例氣栓患者因癥狀持續(xù)不緩解且前壁及下壁均出現(xiàn)ST 段抬高,后給予冠脈造影,可能是造影劑將氣栓沖到冠脈遠(yuǎn)端的原因,患者癥狀明顯緩解。第二例患者反復(fù)咳嗽后數(shù)分鐘癥狀緩解,ST 段回落。2 例患者均未發(fā)生嚴(yán)重的后果,考慮和氣栓量小有關(guān),如果氣栓量大,也不排除發(fā)生心臟嚴(yán)重并發(fā)癥可能。本人吸取第二例患者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),之后雖也有發(fā)生長(zhǎng)鞘排氣過(guò)程中因鞘管尾端密閉性差進(jìn)入空氣的情況,這時(shí)立即將長(zhǎng)鞘回撤至右房?jī)?nèi),然后再充分排氣并用肝素鹽水沖洗鞘管,未再有冠脈內(nèi)氣栓的并發(fā)癥的發(fā)生。

因氣栓并發(fā)癥與術(shù)者操作明顯相關(guān),故術(shù)者應(yīng)該對(duì)此并發(fā)癥要有一定認(rèn)識(shí)。要時(shí)刻注意避免氣泡進(jìn)入鞘管和針芯,肺靜脈造影時(shí)要注意不要把氣泡注入鞘管,從鞘管內(nèi)移除導(dǎo)管速度不宜過(guò)快,抽吸血液要充分,術(shù)中出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或與迷走反射無(wú)關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯,要注意有無(wú)右冠脈氣栓的可能[3]。