聶鵬 幺天保 張琪 金艷 臧敏華 周笙珩 孫嘉騰 徐從健 毛家亮 卜軍,3

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨外緣稱為腋靜脈。其沿胸廓外緣走行,大約有8～10 cm 長,外徑達(dá)1.2 cm。它相對(duì)于鎖骨下靜脈穿刺不易造成血?dú)庑?具有頭靜脈的安全性,同時(shí)也不會(huì)發(fā)生類似“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”的現(xiàn)象[1]。尤其在當(dāng)下,心再同步化治療(CRT)及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入逐漸增加,需要植入多根及較粗的除顫導(dǎo)線。由于頭靜脈較細(xì)及鎖骨下靜脈路徑帶來的擠壓綜合征越來越不能滿足這樣的植入需求。因腋靜脈具有上述優(yōu)勢(shì),逐漸成為心臟植入式電子裝置(CIED)導(dǎo)線植入靜脈路徑的理想之選。

腋靜脈穿刺目前在臨床上并不普及。近年來研究CIED 經(jīng)腋靜脈導(dǎo)線植入報(bào)道逐漸增多[2－6],但這些研究的方法各異,尤其是有些還需要借助輔助手段比如血管超聲、血管造影來判斷腋靜脈,不利腋靜脈穿刺技術(shù)的普及,而且這些研究報(bào)道的案例數(shù)都不多,缺少大樣本及長期隨訪,重復(fù)性存疑。2008年以來,本中心開始進(jìn)行腋靜脈穿刺植入起搏電極探索,創(chuàng)造了低角度平針盲穿腋靜脈的方法[7],隨著操作技術(shù)成熟,近10多年腋靜脈穿刺植入導(dǎo)線成為本中心常規(guī)手術(shù)路徑。筆者回顧性分析手術(shù)資料,用較大樣本數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)應(yīng)用該方法植入起搏電極的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2010年1月至2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科接受普通起搏器植入患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床資料收集

收集納入患者一般情況及穿刺相關(guān)并發(fā)癥,包括:①性別、年齡、主要診斷;②植入起搏器類型(單腔或雙腔起搏器);③穿刺相關(guān)并發(fā)癥:血腫、氣胸和血胸等。④起搏電極導(dǎo)線脫位、遠(yuǎn)期起搏電極導(dǎo)線受損情況。

1.3 電極植入方法

1.3.1 鎖骨下靜脈穿刺 常規(guī)消毒、鋪巾、1%利多卡因局部麻醉,以右鎖骨中點(diǎn)下方1～2 cm 處作為穿刺點(diǎn),針尖向內(nèi)、向上指向胸鎖關(guān)節(jié),注射器針緊貼鎖骨下緣負(fù)壓行針,進(jìn)針深度一般為2～5 cm 見抽出暗紅色血液,導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲。X 線透視確認(rèn)穿刺點(diǎn)在鎖骨內(nèi)側(cè),導(dǎo)絲經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈。

1.3.2 腋靜脈穿刺 常規(guī)消毒、鋪單、1%利多卡因局部麻醉,先在鎖骨下胸三角溝內(nèi)側(cè)腋窩頂端沿水平線切開皮膚4～5 cm 左右并做囊袋,在囊袋外側(cè)角,以中低角度即與皮膚平行或10°角左右緊貼骨性胸廓進(jìn)針穿刺,方向?yàn)橹赶蛘麄€(gè)鎖骨長度的中內(nèi)1/3～1/4交界處,負(fù)壓緩慢進(jìn)針,見暗紅色靜脈血為穿刺成功,透視下針尖不超過鎖骨外緣即認(rèn)為是腋靜脈。如1～3次左右穿刺不成功,則在透視下尋找腋靜脈,負(fù)壓下進(jìn)針[7]。確認(rèn)進(jìn)入靜脈后,導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲,X 線透視確認(rèn)穿刺點(diǎn)在鎖骨外側(cè),導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈。

圖1 腋靜脈盲穿“平穿法”示意及X 線影像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)特征的比較

共入選2 902例患者,其中腋靜脈組2 377例,鎖骨下靜脈組525組。兩組間年齡、性別、心功能狀態(tài)、伴隨疾病,主要診斷、植入起搏器類型均無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)特征的比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的比較/例

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組出血血腫、感染、氣胸、周圍神經(jīng)損傷,導(dǎo)線脫位,血栓,穿孔發(fā)生率均無差異。而在隨訪中,腋靜脈組無導(dǎo)線磨損病例。而鎖骨下靜脈組,有6例發(fā)生導(dǎo)線磨損,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。在6例導(dǎo)線磨損病人中,起搏參數(shù)測試均發(fā)生導(dǎo)線阻抗顯著變化,并均行X 線檢查明確,其中有3例發(fā)生失奪獲事件而最終重置心室導(dǎo)線。

3 討論

在CIED 植入中,鎖骨下靜脈盲穿植入起搏導(dǎo)線雖操作簡單、易于掌握,但因第一肋和鎖骨及肋鎖韌帶對(duì)起搏導(dǎo)線的慢性擠壓或摩擦?xí)斐杉s1%～2.6%的起搏電極導(dǎo)線擠壓損傷,對(duì)于除顫導(dǎo)線來說故障率更是高達(dá)15%[8]。腋靜脈由于避開了鎖骨與第一肋間的狹窄間隙,不會(huì)出現(xiàn)類似于鎖骨下靜脈“擠壓綜合征”現(xiàn)象,且可滿足較粗的導(dǎo)線及多根導(dǎo)線植入的要求,因此更適合作為CIED 植入的理想路徑。但根據(jù)注冊(cè)資料顯示,在20家醫(yī)院共植入4 125根心房電極導(dǎo)線和4 960根心室電極導(dǎo)線中,最常見的植入途徑仍為鎖骨下靜脈,分別占87.20%和85.30%,而腋靜脈僅占9.45%和9.64%[8]。腋靜脈穿刺比例較低,這種現(xiàn)狀可能與腋靜脈為三維結(jié)構(gòu),尋找定位較為困難有關(guān)。

目前已經(jīng)報(bào)道的腋靜脈盲穿方法較多,但其進(jìn)針角度國內(nèi)外較為一致,即基本和皮膚形成45～90°的夾角,這主要可能考慮腋靜脈屬于深靜脈,進(jìn)針深才能觸及。筆者在探索腋靜脈穿刺的初期,也是采用大角度穿刺方法(約與皮膚形成60°夾角),穿不到就在透視下尋找穿刺腋靜脈。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在218例中,盲穿成功率只有9%,透視下第二肋前外緣穿刺成功率約22.4%,透視下鎖骨外側(cè)第一肋前外緣穿刺成功率約68.6%,氣胸發(fā)生率1.2%(這也是在本研究結(jié)果中腋靜脈組較鎖骨下靜脈組有較高氣胸發(fā)生率的原因(0.79%vs 0.38%,P＝0.46)。筆者分析進(jìn)針大角度穿刺法會(huì)帶來如下問題:①由于腋靜脈是深靜脈,緊貼胸骨表面行走,當(dāng)觸及到腋靜脈時(shí)也增加了進(jìn)入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。②大角度穿刺腋靜脈只是涉及一個(gè)點(diǎn)而不是一條線,造成穿刺成功率低。③大角度穿刺,起搏導(dǎo)線進(jìn)入腋靜脈可能會(huì)形成一個(gè)夾角,造成導(dǎo)線進(jìn)入血管不同軸,可能會(huì)影響操作導(dǎo)線。此外,筆者在大量穿刺實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)因?yàn)橐胳o脈位置和第一肋骨關(guān)系常有變化,第一肋并不能作為腋靜脈盲穿的骨性標(biāo)記物。因此,筆者從2012年起對(duì)穿刺方法進(jìn)行改進(jìn),采用低角度即與皮膚平行或10°左右緊貼骨性胸廓進(jìn)針,以鎖骨長度內(nèi)1/3～1/4作為進(jìn)針點(diǎn),腋靜脈盲穿的成功率達(dá)到96.24%,氣胸發(fā)生率也隨之大大降低。

本研究提示,平針腋靜脈盲穿法可以做到與鎖骨下靜脈穿刺同樣的高成功率、低穿刺并發(fā)癥,且鞘管推送更加順利,不會(huì)造成鞘管卡壓,更加適宜除顫導(dǎo)線植入,更重要的是遠(yuǎn)期隨訪腋靜脈組導(dǎo)線磨損率顯著低于鎖骨下靜脈組,因此導(dǎo)線故障率低。