李志新

【摘要】近年來，我國醫(yī)保支付方式的不斷改革，對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生了深遠影響。當前醫(yī)院費用支付方面，醫(yī)保支付占比極高，而在醫(yī)保支付方式改革的背景下，需要不斷調整醫(yī)院財務管理方式。本文對醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響展開探討，并提出應對策略，以提升醫(yī)院財務管理質效。

【關鍵詞】醫(yī)保支付方式 醫(yī)院財務管理 財會管理

引言

2017年，國務院首次就醫(yī)療保險支付改革提出指導意見，后在2020年、2022年陸續(xù)推進醫(yī)保支付方式、結算方式實施細則，促進醫(yī)保改革工作落地實施。醫(yī)保支付方式改革，對患者、醫(yī)院、醫(yī)務人員均有較大影響，而對醫(yī)院財務管理的影響則主要集中于醫(yī)保結算方式的改革上[2]。新的醫(yī)保政策采用多樣化的結算方式，按照病種、住院時間進行支付預支管理，替代了傳統(tǒng)單一的結算模式。此背景下，醫(yī)院財務管理也發(fā)生了巨大變化，涉及籌資、預算、投資、資產(chǎn)、成本、財務等多個環(huán)節(jié)[3]。為了確保醫(yī)保支付方式改革順利執(zhí)行，需要消除改革導致的短期負面影響，擴大積極效應，讓醫(yī)院發(fā)展更契合醫(yī)保支付改革的步伐。本文就醫(yī)保支付方式改革的影響及對策展開探討。

一、醫(yī)保支付方式改革的基本論述

目前，醫(yī)保支付改革已進入到落地實施階段，在多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)支付方式的改革。當前醫(yī)保支付方式改革的重點，是提升醫(yī)保費用的使用價值，強化領域內支付方式轉型，以確保在醫(yī)保支付方式轉型后能夠適應各個地區(qū)的生產(chǎn)力發(fā)展水平[4]。具體而言，醫(yī)保支付方式的改革也是我國醫(yī)院診療制度的變革，依據(jù)疾病診療的難易程度、疾病輕重急緩程度等實施不同醫(yī)療保障范圍，推動醫(yī)院診療規(guī)范化、可持續(xù)化發(fā)展。當前，已有許多地區(qū)開始嘗試通過分級診療制度完善各類疾病的治療，配合醫(yī)保支付方式的改革，極大地方便居民就近就醫(yī)[5]。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

（一）傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式局限性大

過去，我國醫(yī)保支付方式的依據(jù)是項目，即按照項目計費。這種方式的優(yōu)勢是財務管理簡單，患者也更容易理解醫(yī)保支付額度。采取這種支付方式，得提前將資金交到醫(yī)院，醫(yī)院匯總后匯報給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按照項目定價不同、人數(shù)實施醫(yī)保支付[6]。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式對我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展起到較大的促進作用，基本滿足了患者醫(yī)療報銷的需求。但隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式暴露出越來越多的問題。首先是支付方式少且流程繁瑣，受到主客觀因素的限制，容易造成支付延后、過度醫(yī)療、貪污腐敗等問題。為了避免以上問題，醫(yī)院需要通過不同措施調整就醫(yī)程序，而這又會影響患者診療質量。

（二）人口結構老齡化

2022年，我國65歲以上人口占比已接近20%，我國加速步入老齡化社會[7]。老齡化的提升對醫(yī)保支付的額度影響巨大，加快醫(yī)保支付方式改革以籌措更多資金是大勢所趨。老年人口作為醫(yī)保支付的主要受益群體，在人口中占比提升，意味著醫(yī)保資金壓力也在不斷增大。為了保障醫(yī)保政策的持續(xù)穩(wěn)定，滿足我國人口結構變化的需求，也需要改革醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)保額度的使用，滿足更廣大群體的需求。

三、醫(yī)保支付方式改革涉及的主要環(huán)節(jié)

（一）按病種付費

當前，醫(yī)保支付方式改革的主要內容是按病種付費。按病種付費符合疾病診療的主客觀要求[8]，按病種支付能更加科學、合理地對疾病的治療實施定額支付。醫(yī)院按照醫(yī)保部門規(guī)定的定額實施診療服務，能夠控制不必要醫(yī)療支出，對控制醫(yī)保總支出增速有重要意義。按病種付費有助于醫(yī)師在收治患者后，采用合理、規(guī)范的治療方案治療，更有利于患者身體康復。

（二）按診斷分組付費

在按病種付費的基礎上，醫(yī)保支付方式還依據(jù)疾病診斷分組，將患者按照疾病輕重程度、治療復雜程度、資源消耗程度劃分診斷組別，并為每一組別實施定額[9]。醫(yī)保部門按照診斷分組確定支付金額，以滿足不同病種的費用報銷。按診斷分組付費也是國際流行的一種醫(yī)保支付方式，能夠較為科學地對疾病進行分組，從而確定較為合理的治療費用。

（三）按床日與人頭付費

除依據(jù)病種、診斷分組外，新的醫(yī)保支付方式還按照床日與人頭付費。該支付方式按照治療進展固定床日費用，是對按病種付費及診斷分組付費的補充。

四、醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務管理的影響

（一）對醫(yī)院資金獲取的影響

目前我國已基本普及基本醫(yī)療保障制度，采用醫(yī)保支付的占比極高，醫(yī)保支付也是醫(yī)院獲取資金的重要來源。在醫(yī)保支付方式變革的影響下，醫(yī)保核算后的金額不再依據(jù)患者在醫(yī)院實際花費，按照項目比例實施支付，而是由醫(yī)保部門依據(jù)年初為醫(yī)院制定的醫(yī)保預算總額決定。如醫(yī)院實際產(chǎn)生的醫(yī)療成本高于年度預算，超出部分將由醫(yī)院自行承擔。在此背景下，醫(yī)院資金的獲取受到較大影響，因而對疾病的診療效率、翻床率提出了更高要求。由于醫(yī)保支付的資金為定額，會“倒逼”醫(yī)院控制不合理的治療費用。如醫(yī)院為了確保滿足醫(yī)保預算，將縮短非必要住院時間，以提升資源使用率，減少醫(yī)療資源的占用。醫(yī)保支付總額預付制對醫(yī)院的資金獲取將產(chǎn)生巨大影響，需要醫(yī)院控制成本、優(yōu)化支出，實施資源的最大化利用。

（二）增加財務管理風險

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式由醫(yī)保兜底醫(yī)療費用，而現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下，為保障資金的合理使用，依據(jù)疾病種類等實施總額預付。因此，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生了重要影響，財務管理風險也相應增大。財務管理將面臨更多的支付流程，使得醫(yī)院財務人員勞動量增加，也意味著財務管理風險會增加。

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，資金結算、醫(yī)保支付會使醫(yī)院的運營資金面臨更大壓力，如財務管理不到位可能導致資金回籠、應收賬款受到影響，繼而使醫(yī)院面臨更大資金壓力。并且在醫(yī)院經(jīng)營過程中，若發(fā)生違規(guī)等行為遭到醫(yī)保部門拒付或處罰，則會進一步增加醫(yī)院財務管理壓力，甚至導致發(fā)生壞賬。

五、醫(yī)保支付方式改革背景下如何完善醫(yī)院財務管理

（一）完善財務監(jiān)督管理制度

醫(yī)保支付方式改革背景下，為應對更大的財務管理壓力，醫(yī)院財務管理部門需要發(fā)揮關鍵性作用。首先是對醫(yī)保費用進行合理管控，在保障工作效率的同時重點關注費用的不合理增長。同時需要對醫(yī)保運行的整體情況實施系統(tǒng)性的風險評估，借助財會軟件、大數(shù)據(jù)等工具，對有異議的醫(yī)保費用實施追蹤，最后由人工進行核實。

其次，要建立滿足醫(yī)保支付方式改革的財務管理制度。如需要將醫(yī)保結算部門下發(fā)的預算指標作為年度重要考核內容，并通過月度、季度監(jiān)測確保與醫(yī)院預算相匹配，避免超支、不合理費用對醫(yī)院財務健康程度產(chǎn)生不良影響。

最后，在醫(yī)保支付方式改革背景下，財會人員的勞動量增加，相應地也需要建立薪酬、獎懲制度，確保財務人員的工作積極性，避免因財會人員的懈怠、忙碌導致財務工作質量下降。

（二）加強財務管理系統(tǒng)的信息化建設

隨著科學技術的發(fā)展，財務管理中信息化程度也在不斷提升。信息化財務管理系統(tǒng)極大降低了財務人員的工作量，并且能夠避免人為的舞弊現(xiàn)象，有助于及時發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)院應進一步加大信息化建設力度，以預算總額為成本控制目標，利用現(xiàn)代化信息技術，合理配置資源，滿足疾病診療和醫(yī)院發(fā)展的需要。此次醫(yī)保支付方式改革也為醫(yī)院財務管理提供了諸多接口，能夠滿足財務人員對醫(yī)保額度使用監(jiān)測、查詢、管理的需要，極大地提升了財務管理的效率。

除此之外，醫(yī)保支付方式改革也間接地對醫(yī)務人員的薪酬待遇產(chǎn)生了影響，財務管理人員在對醫(yī)務人員計算薪酬時的工作量、數(shù)據(jù)量也增大。為滿足這一變化，在財務薪酬管理方面，也需要積極利用績效管理軟件，快捷便利地核算醫(yī)務人員的薪酬。如部分醫(yī)院以醫(yī)療質量、工齡、績效、醫(yī)療費用支出等作為醫(yī)務人員績效管理的依據(jù)，相應地財務人員工作量增加，而通過績效管理軟件則可解放財務人員，讓他們有更多精力投入到財務工作中。

（三）加強財務成本核算

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院財務管理部門的核心工作將轉為加強成本核算，降低成本性支出。因而財務部門需要與其他部門聯(lián)合，提高核算水平，建立完善的內部控制體系，準確把控支出與成本情況。財務人員應積極學習按病種付費、按診斷分組付費及補充付費方式的有關政策，并將其落實到醫(yī)院財務管理日常工作中。

在醫(yī)保支付方式發(fā)生變化的情況下，尤其是預算總額限制的背景下，醫(yī)院需要高度重視成本核算工作，制定與醫(yī)保支付定額匹配的成本預算，滿足改革相關需求。對于不符合成本預算的科室、部門，在監(jiān)測成本時應重點標注，幫助其制定成本控制細則，規(guī)范疾病治療費用。

結束語

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生了深遠影響，醫(yī)院財務管理需要進行相對應的改革。本文對醫(yī)保支付方式及帶來的影響進行綜述，并提出相應的管理對策，希望能夠幫助各級醫(yī)院順利完成醫(yī)保支付方式改革的落地執(zhí)行。

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