摘要 目的：分析2型糖尿?。═2DM）病人血清補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（CTRP9）、瘦素水平與心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的相關(guān)性。方法：選取2021年3月—2022年3月我院內(nèi)分泌科收治的80例T2DM病人，檢測血清CTRP9、瘦素水平并應(yīng)用心血管反射測試（CART）評估CAN病變程度。收集臨床資料，多因素Logistic回歸分析T2DM病人發(fā)生CAN的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析CTRP9、瘦素診斷T2DM病人發(fā)生CAN的價(jià)值。結(jié)果：80例病人中26例病人發(fā)生CAN（CAN組），27例病人為早期CAN（早期CAN組），27例病人未發(fā)生CAN（NCAN組）。早期CAN組、CAN組血清空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、瘦素水平高于NCAN組（P＜0.05），且CAN組高于早期CAN組（P＜0.05）；早期CAN組、CAN組血清CTRP9水平低于NCAN組（P＜0.05），且CAN組低于早期CAN組（P＜0.05）。血清CTRP9水平與CART總分、FPG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），瘦素與CART總分、FPG、HbA1c呈正相關(guān)（P＜0.05）。HbA1c、瘦素、T2DM病程是T2DM發(fā)生CAN的危險(xiǎn)因素（P＜0.001），CTRP9是保護(hù)因素（P＜0.001）。CTRP9聯(lián)合瘦素診斷T2DM發(fā)生CAN的ROC曲線下面積為0.874，高于單獨(dú)診斷的0.726，0.698。結(jié)論：T2DM合并CAN病人血清CTRP9水平降低，瘦素水平升高，且與CAN發(fā)生有關(guān)，可作為診斷CAN的生物標(biāo)志物。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；心血管自主神經(jīng)病變；心血管疾??；補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9；瘦素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.023

作者單位 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院（四川綿陽" 621000）

通訊作者 葉文春，E-mail：43904635@qq.com

引用信息 杜婷婷，劉小英，葉文春.2型糖尿病病人血清CTRP9、瘦素水平與心血管自主神經(jīng)病變的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4598-4602.

心血管自主神經(jīng)病變（CAN）是2型糖尿?。═2DM）常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病病人發(fā)病率高達(dá)60%，且隨著糖尿病病程的延長發(fā)病率增加［1］。CAN是心血管死亡、心律失常、無癥狀心肌缺血和心肌功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識別CAN可改善臨床癥狀和病人預(yù)后。C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白9（CTRP9）是一種新型脂肪因子，具有調(diào)節(jié)血糖、擴(kuò)血管、抗炎、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用，是T2DM、心血管疾病的潛在標(biāo)志物［2］。瘦素是一種由脂肪組織產(chǎn)生的，調(diào)節(jié)食欲的激素，在調(diào)節(jié)能量穩(wěn)態(tài)、糖脂代謝、胰島素敏感性及心血管穩(wěn)態(tài)中均有重要作用［3］。相關(guān)研究顯示，外周血瘦素水平升高與T2DM病人微血管、大血管并發(fā)癥有關(guān)［4］。CTRP9、瘦素與T2DM合并CAN的關(guān)系尚未明確，本研究檢測T2DM病人血清CTRP9、瘦素水平，分析其與CAN的關(guān)系，以期為T2DM病人CAN的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年3月—2022年3月我院內(nèi)分泌科收治的80例T2DM病人，男45例，女35例；年齡51～77（65.11±8.12）歲；T2DM病程5～18（9.61±2.14）年；基礎(chǔ)疾病：高血壓47例，高脂血癥37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南2020年版》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿??；心律失常、冠心病、心力衰竭；過去2周服用β受體阻滯劑或糖皮質(zhì)激素；糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；嚴(yán)重感染，嚴(yán)重腎、肝功能不全；甲狀腺功能異常等。本研究已獲得我院倫理會批準(zhǔn)，且所有病人均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

采集所有病人靜脈血3 mL注入干燥試管，取凝固后上層液離心（2 500 r/min，半徑10 cm，時(shí)間5 min）分離血清，－80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CTRP9、瘦素水平，儀器為Multiskan SkyHigh-全波長酶標(biāo)儀（美國賽默飛公司），試劑盒購自武漢優(yōu)爾生生命科學(xué)裝備有限公司。ADVIA 2400生化分析儀（德國西門子公司）采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FPG）水平，采用標(biāo)準(zhǔn)酶法檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）水平。VARIANT Ⅱ糖化血紅蛋白（HbA1c）分析儀（美國Bio-Rad公司）采用高效液相色譜法測量HbA1c水平，化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國Bayer公司）測定血清空腹C肽水平，DCA Vantage尿微量蛋白分析儀（德國西門子）采用比濁抑制免疫測定法和Behre-Benedict試驗(yàn)測量尿清蛋白/肌酐比值（ACR）水平，根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)公式基于Cr水平計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

1.3 心血管自主神經(jīng)功能評估

采用心血管反射測試（CART）［6-7］進(jìn)行CAN診斷及病情評估，CART包含4項(xiàng)試驗(yàn)：1）深呼吸心率差，1 min內(nèi)做6個(gè)深呼吸，測量最大、最小心率，計(jì)算差值，差值＞14次/min表示正常，11～14次/min表示臨界，＜11次/min表示異常；2）Valsalva動作R-R比值，測量Valsalva動作期間R-R間距，計(jì)算最大R-R間距與最小R-R間距比值，比值＞1.20表示正常，1.11～1.20表示臨界，＜1.11表示異常；3）立臥位心率差，記錄病人從臥位到站立后第30次心跳和第15次心跳的心率，＞14次/min表示正常，11～14次/min表示臨界，＜11次/min表示異常；4）立臥位血壓差，記錄臥位和站立2 min后收縮壓變化，估計(jì)體位血壓變化，差值＜11 mmHg表示正常，11～29 mmHg表示臨界，＞29 mmHg表示異常。4項(xiàng)試驗(yàn)均以0分代表正常，1分代表處于臨界狀態(tài)，2分代表功能異常。CART總分為每項(xiàng)試驗(yàn)評分總和，0～1分為非CAN，2～3分為早期CAN，4～8分為CAN［7］。

1.4 臨床資料收集

收集病人年齡、性別、收縮壓、舒張壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、T2DM病程、吸煙史、飲酒史、高血壓、血脂異常、冠心病、腦梗死、T2DM合并癥（糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用最小顯著差異法（LSD-t）；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson法分析CTRP9、瘦素與CART的相關(guān)性，多因素Logistic回歸分析T2DM發(fā)生CAN的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線（ROC）分析CTRP9、瘦素診斷T2DM發(fā)生CAN的價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

80例病人中26例病人發(fā)生CAN（CAN組），27例病人為早期CAN（早期CAN組），27例病人未發(fā)生CAN（NCAN組）。早期CAN組、CAN組年齡大于NCAN組（P＜0.05），T2DM病程長于NCAN組（P＜0.05），CART總分、收縮壓、舒張壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變比例高于NACN組（P＜0.05），口服降糖藥物比例低于NCAN組（P＜0.05）；CAN組年齡大于早期CAN組（P＜0.05），T2DM病程長于NCAN組（P＜0.05），CART總分、收縮壓、舒張壓高于NACN組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

早期CAN組、CAN組血清FPG、HbA1c、瘦素水平高于NCAN組（P＜0.05），血清CTRP9水平低于NCAN組（P＜0.05）；CAN組血清FPG、HbA1c、瘦素水平高于早期CAN組（P＜0.05），血清CTRP9水平低于早期CAN組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 CTRP9、瘦素與CART總分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

血清CTRP9水平與CART總分、FPG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），瘦素與CART總分、FPG、HbA1c呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 T2DM發(fā)生CAN的影響因素分析

將早期CAN和CAN均認(rèn)為發(fā)生CAN。以T2DM是否發(fā)生CAN為因變量（賦值：NCAN＝0，早期CAN和CAN＝1），年齡、T2DM病程、收縮壓、舒張壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、FPG、HbA1c、瘦素、CTRP9為自變量。結(jié)果顯示，HbA1c、瘦素、T2DM病程是T2DM發(fā)生CAN的危險(xiǎn)因素（P＜0.001），CTRP9是保護(hù)因素（P＜0.001）。詳見表4。

2.5 CTRP9、瘦素診斷T2DM發(fā)生CAN的臨床價(jià)值

CTRP9、瘦素診斷T2DM發(fā)生CAN的ROC曲線下面積（AUC）為0.726，0.698，CTRP9聯(lián)合瘦素診斷T2DM發(fā)生CAN的AUC為0.874。詳見表5、圖1。

3 討 論

T2DM是全球影響健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題，隨著久坐行為、不健康飲食、肥胖和代謝綜合征病人數(shù)量的增加，世界范圍內(nèi)T2DM發(fā)病率升高，心血管疾病是T2DM病人死亡的主要原因之一，而CAN與心血管疾病之間有密切的關(guān)系［8］。T2DM相關(guān)的CAN常損害支配心臟和血流的自主神經(jīng)纖維，引起心率和血管動力學(xué)異常，影響多器官、多系統(tǒng)，繼而增加T2DM病人心血管疾病發(fā)病和死亡。CAN臨床表現(xiàn)多樣，包括體位性心動過速、運(yùn)動不耐受、無癥狀心肌梗死等，部分病人早期癥狀隱匿，臨床診斷困難。因此探尋CAN相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物對臨床早期診斷和治療具有重要的臨床意義［9］。

相關(guān)研究顯示，脂肪因子是由脂肪組織分泌的生物活性物質(zhì)，參與葡萄糖攝取、胰島素信號傳導(dǎo)和脂肪酸氧化等各種代謝過程，與T2DM及心血管和微血管并發(fā)癥高度相關(guān)［10-11］。CTRP9是脂聯(lián)素的旁系同源物，其作為一種分泌型糖蛋白可從脂肪組織中分泌，并調(diào)節(jié)糖脂代謝，CTRP9缺失降低胰島素敏感性并增加食物攝入量，引起肥胖及相關(guān)疾?。?2］。CTRP9較脂聯(lián)素具有較高的血管活性，通過減少炎癥、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等途徑延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程，在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮保護(hù)作用［13］，CTRP9證實(shí)與T2DM病人微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)［2，14］。本研究結(jié)果顯示，CAN組血清CTRP9水平低于早期CAN組和NCAN組，CTRP9與CART總分、FPG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)，且CTRP9是T2DM并發(fā)CAN的保護(hù)因素，表明CTRP9缺乏可能引起糖代謝和自主神經(jīng)功紊亂，導(dǎo)致T2DM病人發(fā)生CAN。已知炎癥反應(yīng)與T2DM并發(fā)CAN有關(guān)，高血糖狀態(tài)下有毒的糖基化產(chǎn)物大量產(chǎn)生，可增加線粒體中游離活性氧釋放，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，損傷脈管系統(tǒng)，影響周圍神經(jīng)血供和氧供，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡和神經(jīng)功能障礙［10，15］。CTRP9通過抑制巨噬細(xì)胞中核因子-κB磷酸化和核轉(zhuǎn)位，下調(diào)氧化低密度脂蛋白誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子-α和單核細(xì)胞趨化蛋白1表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)［16］。因此CTRP9可能通過抑制炎癥反應(yīng)，參與T2DM并發(fā)CAN的過程。

瘦素是一種厭食激素，主要由小腸中的脂肪細(xì)胞和腸細(xì)胞合成，可作用于下丘腦控制食欲，抑制食物攝入，減輕體重，并調(diào)節(jié)胰島素分泌，增加外周組織對胰島素的敏感性，但由于瘦素抵抗的發(fā)展，肥胖病人常伴隨高瘦素血癥，瘦素抵抗可降低胰島素敏感性，促使胰島素抵抗和T2DM病情進(jìn)展，瘦素抵抗可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激，促使內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致動脈粥樣硬化和血栓形成，并增加動脈粥樣硬化斑塊的易損性，參與心血管疾病發(fā)病機(jī)制［17-18］。本研究結(jié)果顯示，CAN組血清瘦素水平高于早期CAN組、NCAN組，瘦素與CART總分、FPG、HbA1c呈正相關(guān)，瘦素水平增高是T2DM病人發(fā)生CAN的危險(xiǎn)因素，說明高瘦素血癥可能加劇糖代謝紊亂，引起自主神經(jīng)功能受損。分析原因?yàn)門2DM病人自主神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致脂肪組織中的炎癥失調(diào)，刺激瘦素釋放增加，持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)引起瘦素抵抗和高瘦素血癥［19］，高瘦素血癥進(jìn)一步加重胰島素抵抗，瘦素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過與下丘腦瘦素受體結(jié)合興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)過度活躍［20］和CAN發(fā)生。

本研究ROC分析結(jié)果顯示，CTRP9、瘦素診斷T2DM并發(fā)CAN的AUC為0.726，0.698，CTRP9聯(lián)合瘦素診斷效能提高，提示聯(lián)合檢測血清CTRP9、瘦素水平有助于判斷CAN的發(fā)生，對臨床早期診斷和治療具有重要的臨床意義?；貧w分析結(jié)果提示HbA1c、T2DM病程與CAN有關(guān)，表明血糖控制不佳、糖尿病病程長是T2DM自主神經(jīng)病變的潛在危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)綜合病人血糖控制、病史評估CAN病變發(fā)生情況。

綜上所述，T2DM合并CAN病人血清CTRP9水平降低，瘦素水平升高，低CTRP9、高瘦素與T2DM病人并發(fā)CAN有關(guān)，是診斷CAN可靠的生物標(biāo)志物。本研究局限性在于樣本量有限，且為橫斷面研究，因此難以確定CTRP9、瘦素與T2DM病人CAN的因果關(guān)系，仍需擴(kuò)大樣本量，開展縱向研究加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ POP-BUSUI R，BOULTON A J，F(xiàn)ELDMAN E L，et al.Diabetic neuropathy：a position statement by the American Diabetes Association［J］.Diabetes Care，2017，40（1）：136-154.

［2］ AHMED S F，SHABAYEK M I，ABDEL GHANY M E，et al.Role of CTRP3，CTRP9 and MCP-1 for the evaluation of T2DM associated coronary artery disease in Egyptian postmenopausal females［J］.PLoS One，2018，13（12）：e0208038.

［3］ NGUYEN M，SACHDEV V，BURKLOW T，et al.Leptin attenuates cardiac hypertrophy in patients with generalized lipodystrophy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2021，106（11）：e4327-e4339.

［4］ KATSIKI N，MIKHAILIDIS D P，BANACH M.Leptin，cardiovascular diseases and type 2 diabetes mellitus［J］.Acta Pharmacologica Sinica，2018，39（7）：1176-1188.

［5］ 陸菊明.《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》讀后感［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

［6］ BOULTON A J，VINIK A I，AREZZO J C，et al.Diabetic neuropathies：a statement by the American Diabetes Association［J］.Diabetes Care，2005，28（4）：956-962.

［7］ SPALLONE V，ZIEGLER D，F(xiàn)REEMAN R，et al.Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes：clinical impact，assessment，diagnosis，and management［J］.Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2011，27（7）：639-653.

［8］ BENICHOU T，PEREIRA B，MERMILLOD M，et al.Heart rate variability in type 2 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis［J］.Annales D′Endocrinologie，2018，79（4）：465-466.

［9］ AGASHE S，PETAK S.Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus［J］.Methodist De Bakey Cardiovascular Journal，2018，14（4）：251.

［10］ JAGANATHAN R，RAVINDRAN R，DHANASEKARAN S.Emerging role of adipocytokines in type 2 diabetes as mediators of insulin resistance and cardiovascular disease［J］.Canadian Journal of Diabetes，2018，42（4）：446-456.

［11］ NISHIMURA M，MORIOKA T，HAYASHI M，et al.Plasma omentin levels are inversely associated with atherosclerosis in type 2 diabetes patients with increased plasma adiponectin levels：a cross-sectional study［J］.Cardiovascular Diabetology，2019，18（1）：167.

［12］ MORADI N，F(xiàn)ADAEI R，EMAMGHOLIPOUR S，et al.Association of circulating CTRP9 with soluble adhesion molecules and inflammatory markers in patients with type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease［J］.PLoS One，2018，13（1）：e0192159.

［13］ HUANG H，WANG Y，WANG X N，et al.Association of CYP4F2 and CTRP9 polymorphisms and serum selenium levels with coronary artery disease［J］.Medicine，2020，99（22）：e20494.

［14］ 周鵬鵬，劉麗燕，高衛(wèi)萍.2型糖尿病患者血清CTRP9水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，41（3）：459-463.

［15］ 孫玉青，駱雷鳴，王素星，等.肝細(xì)胞生長因子、白細(xì)胞介素-6與糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的關(guān)系［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（1）：78-80;84.

［16］ ZHANG P，HUANG C M，LI J，et al.Globular CTRP9 inhibits oxLDL-induced inflammatory response in RAW 264.7 macrophages via AMPK activation［J］.Molecular and Cellular Biochemistry，2016，417（1/2）：67-74.

［17］ MOONISHAA T，NANDA S，SHAMRAJ M，et al.Evaluation of leptin as a marker of insulin resistance in type 2 diabetes mellitus［J］.International Journal of Applied and Basic Medical Research，2017，7（3）：176.

［18］ RAHMANI A，TOLOUEITABAR Y，MOHSENZADEH Y，et al.Association between plasma leptin/adiponectin ratios with the extent and severity of coronary artery disease［J］.BMC Cardiovascular Disorders，2020，20（1）：474.

［19］ DEVI R V，SUBRAMANIAM V，ADOLE P S，et al.Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus and its association with serum omentin and leptin［J］.Journal of Family Medicine and Primary Care，2020，9（6）：2926-2930.

［20］ LAI Y R，CHEN M H，LIN W C，et al.Leptin mediate central obesity on the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in well-controlled type 2 diabetes and prediabetes［J］.Journal of Translational Medicine，2020，18（1）：396.

（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯薛妮）