摘 要：目前，補液藥物的種類比較多，發(fā)揮的作用也是各有差異。通過對某院9種常用補液藥物在成分、適應癥、藥物過量、特殊人群、價格以及醫(yī)保等情況上的綜合對比分析，來進一步指導臨床醫(yī)師科學經(jīng)濟合理地選擇補液藥物，促進補液藥物的合理應用，減輕患者就醫(yī)負擔，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

關(guān)鍵詞：體液補充 治療費用 經(jīng)濟合理 經(jīng)濟學

中圖分類號：F230" 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-251-03

體液平衡在機體中發(fā)揮著重要的作用，不僅參與體內(nèi)多種器官的功能和代謝，同時對維持滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡也起著重要作用。當這種平衡被打破時，人體就可能會出現(xiàn)各種各樣的疾病狀態(tài)[1]，尤其對一些心腦血管疾病影響很大，嚴重影響生活質(zhì)量。目前，補液藥物的種類比較多，發(fā)揮的作用也是各有差異，有些疾病的治療過程是一個比較長期的過程，由于某些藥品的單價昂貴，長療程的治療就會產(chǎn)生比較高的治療費用[2]，增加患者的就醫(yī)負擔。因此，了解和掌握不同補液藥物的區(qū)別，進行藥物經(jīng)濟學評價，對于指導臨床醫(yī)師科學經(jīng)濟合理地選擇補液藥物具有深遠意義。

一、資料和方法

（一）一般資料

資料來源于某院常用9種補液藥物說明書、藥品采購網(wǎng)以及醫(yī)保情況等。

（二）研究方法

通過收集9種補液藥物說明書，查看藥品采購網(wǎng)價格和醫(yī)保報銷的情況，重點在藥物的成分、適應癥、藥物過量、特殊人群、價格及醫(yī)保等方面，對比分析補液藥物存在的差異。

（三）資料處理方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行收集整理，并進行一般統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。

二、結(jié)果

（一）補液藥物成分的區(qū)別

9種補液藥物的成分組成各有不同，按照含有成分的多少分類，混合糖電解質(zhì)注射液的成分最為復雜，尤其是含有果糖和木糖醇，其次是轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液（7種）、復方電解質(zhì)注射液（5種），乳酸鈉林格注射液和醋酸鈉林格注射液成分組成數(shù)量相同，均為4種，二者區(qū)別只是酸根不同，復方氯化鈉注射液含有3種成分，葡萄糖氯化鈉注射液和氯化鈉注射液、葡萄糖注射液成分都是比較簡單的補液藥物。按主要成分來分析，含有氯化鈉的補液藥物有8種，占比88.89%；含氯化鉀的補液藥物有5種，占比55.56%；含葡萄糖的補液藥物有4種，占比44.44%；含氯化鈣的補液藥物有4種，占比44.44%；含氯化鎂的補液藥物有3種，占比33.33%；含醋酸鈉的補液藥物有3種，占比33.33%；含氯化鎂的補液藥物3種，占比33.33%；含乳酸鈉的補液藥物2種，占比22.22%；含乳糖的補液藥物2種，占比22.22%，可以看出補液藥物成分中氯化鈉是最基礎的組成部分，詳見表1。

（二）補液藥物在適應癥、藥量及特殊人群方面的區(qū)別

9種補液藥物的適應癥略有不同，成分簡單的氯化鈉注射液主要用于補充各種原因?qū)е碌氖咸翘亲⑸湟褐饕糜谘a充能量和體液；成分復雜的電解質(zhì)不僅可以補充機體失去的水分和能量，還可以調(diào)節(jié)機體的酸堿平衡等。在藥物使用過量方面，除混合糖電解質(zhì)注射液、醋酸鈉林格注射液及葡糖糖注射液等3種補液藥物沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)研究或尚無相關(guān)過量報道外，其他6種補液藥物都可能會因過量給藥而出現(xiàn)水鈉潴留導致水腫、電解質(zhì)和酸堿的失衡等情況。在特殊人群方面，孕婦及哺乳期婦女補液方面僅有2種補液藥物有相關(guān)數(shù)據(jù)，分別是乳酸鈉林格和葡萄糖注射液，其它7種沒有相關(guān)研究數(shù)據(jù)或尚不明確；兒童補液除混合糖電解質(zhì)注射液、復方電解質(zhì)注射液及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液3種藥物無相關(guān)研究數(shù)據(jù)或尚不明確外，其它6種補液藥物均需要按照年齡、體重及病情等情況嚴格控制補液量和速度；老年人補液除復方電解質(zhì)注射液尚不明確外，其它8種補液藥物均有提及老年人生理機能減弱補液量和速度需要嚴格控制，合理給藥。

（三）補液藥物的價格、醫(yī)保及臨床指南情況

9種補液藥物的價格按照500ml計算，醋酸鈉林格注射液的價格最高，復方氯化鈉注射液的價格最低；混合糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和復方電解質(zhì)注射液屬于非醫(yī)保補液藥物，并且價格不低，其他6種補液藥物均屬于甲類醫(yī)保；臨床指南推薦最多的是氯化鈉注射液，混合糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)目前沒有臨床指南的推薦，其中臨床指南都屬于專家共識的有3種補液藥物，分別是醋酸鈉林格注射液、復方電解質(zhì)注射液和葡萄糖氯化鈉注射液，詳見表2。

三、討論

液體的合理補充對于缺失液體的機體來說至關(guān)重要，而電解質(zhì)的選擇需要根據(jù)患者機體疾病狀態(tài)、電解質(zhì)缺失情況及電解質(zhì)的費用等方面綜合考慮。本文中提到的9種補液藥物在成分上存在很大的差異，有成分復雜的，也有成分單一的，成分簡單的主要用于補液和補充能量等，成分含量多的不僅可以補液和補充能量，還可以調(diào)節(jié)酸堿代謝的平衡等。但是補充電解質(zhì)主要是鈉、鉀、鈣、鎂等，在補液方面，基礎性的補液物質(zhì)主要是氯化鈉。而醋酸鈉林格注射液和乳酸鈉林格注射液除了酸根不同，其他成分是一樣的，乳酸鈉林格注射液中乳酸鈉代謝可以間接地產(chǎn)生碳酸氫鈉從而調(diào)節(jié)酸堿平衡，但是也存在一個弊端，含有的右旋乳酸根過度依賴肝功能，尤其是一些肝功能異常的患者容易發(fā)生乳酸酸中毒。由于乳酸酸根的弊端，醋酸鈉是對乳酸鈉林格液的進一步升級，因其醋酸根代謝對肝臟的依賴性較小，除肝代謝的主要途徑外，還有少量醋酸根可以在腎、心臟和肌肉細胞內(nèi)直接轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生二氧化碳和水[3]，進一步優(yōu)化了林格液，對患者進行補液治療更加有益。

在適應癥方面，各種補液藥物的應用也是略有差異的，氯化鈉注射液主要用于補充機體失水，葡萄糖注射液主要用于補充能量，一些含酸根類的電解質(zhì)不僅補液和補充能量，同時還能糾正機體的代謝性酸中毒，維持電解質(zhì)平衡等。乳酸鈉林格注射液屬于細胞外液補充液，具有確切的平衡電解質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持循環(huán)量的療效，但其不含糖類成分，因此，它供能作用是較差的[4]。乳酸鈉林格在對圍術(shù)期的一些患者及危重患者的使用方面還是需要謹慎的，容易導致乳酸酸中毒的發(fā)生[5]，這時臨床醫(yī)師可以考慮使用醋酸鈉林格液。醋酸鈉林格液對于嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝功能受損患者可以優(yōu)先使用，尤其是小兒、腦外科和肝功能障礙等特殊疾病患者的使用[6-7]。成分最復雜的混合糖電解質(zhì)注射液說明書中明確提出果糖不耐受的患者禁止使用。在手術(shù)前、手術(shù)中使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為TUVP圍術(shù)期補液，可以對維持患者血糖、電解質(zhì)的平衡起到不錯的效果，安全性較高，是術(shù)前、術(shù)中補液的理想藥物選擇[8]。

在藥物劑量使用方面，過量補液會導致水鈉潴留、電解質(zhì)及酸堿失衡等，影響患者的生活質(zhì)量，患者補液需要根據(jù)機體的離子監(jiān)測指標，合理適量地進行補液，防止過度補液。在特殊人群方面，孕婦及哺乳期婦女大部分都沒有進行過相關(guān)的研究，只有乳酸鈉林格液、葡萄糖注射液在說明書中有所提及，特殊情況可能會增加風險，需要注意引起重視。兒童患者在使用時需要嚴格按照年齡、體重和病情等合理選擇用量進行補液。老年患者因其生理機能的衰退，大多都需要嚴格控制補液量和速度，確保合理補液，保證用藥安全。

在藥品的價格、醫(yī)保和臨床指南推薦方面，作為人體的補液藥物，雖然在成分和適應癥方面有一些不同，但是價格卻相差甚大。尤其是乳酸鈉林格液和醋酸鈉林格液只是酸根不同，價格卻相差約20倍，由此產(chǎn)生的藥品費用明顯增加了患者的就醫(yī)負擔。醋酸鈉林格液屬于甲類醫(yī)保，臨床指南推薦有4篇，都為專家共識；乳酸鈉林格液同樣也屬于甲類醫(yī)保，臨床指南推薦有13篇，其中專家共識4篇，由此可以看出，在循證醫(yī)學證據(jù)方面，醋酸鈉林格液不如乳酸鈉林格液證據(jù)充分?；旌咸请娊赓|(zhì)、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和復方電解質(zhì)注射液都屬于非醫(yī)保，價格較貴，混合糖電解質(zhì)和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)沒有臨床指南推薦，在使用時需要綜合考慮，確保合理使用。

近年來，在醫(yī)保支付改革的形勢下，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展就要實現(xiàn)最終的“提質(zhì)、增效、降本”，藥品費用的控制對于醫(yī)療成本的控制很關(guān)鍵，相關(guān)文獻報道藥師在藥費控制方面發(fā)揮著重要的作用[9-10]。藥師在藥費控制中發(fā)揮的作用可以總結(jié)為三個方面：其一，協(xié)助醫(yī)務部門制定切實可行的合理用藥政策，明確超常處方的范疇及處罰力度；其二，制定醫(yī)院常用輔助用藥的目錄，并根據(jù)相關(guān)要求開展超長處方點評；其三，制定其他性輔助用藥目錄并利用處方前置審核技術(shù)事前阻斷不合理處方信息，避免不必要聯(lián)合用藥[11]。在醫(yī)院的管理方面，醫(yī)院要建立以患者安全為核心的高濃度電解質(zhì)管理相關(guān)制度規(guī)范，嚴格落實管理，避免或減少用藥差錯的發(fā)生，同時加強醫(yī)院管理部門間的多部門協(xié)調(diào)合作，確?；颊甙踩侠硎褂盟幬颷12]。尤其是需要進一步加強轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液藥物的合理使用監(jiān)管，不斷提高其在臨床應用中的合理性、有效性、安全性和經(jīng)濟性等[13]。藥師要充分發(fā)揮相關(guān)處方的審核和干預措施，對臨床不合理問題及時和臨床溝通并給予合理化的建議，促進電解質(zhì)的合理使用。

綜上所述，臨床醫(yī)師在選用補液藥物為患者進行補液時，不僅需要評估患者機體電解質(zhì)的缺失情況和疾病狀態(tài)，也要充分考慮補液藥物的適應癥、特殊人群和患者的經(jīng)濟狀況等因素，選擇合理經(jīng)濟的補液藥物進行補液，做到最小的藥費成本換取更大的治療效益。其中，醫(yī)院管理部門和藥師在其中也發(fā)揮了重要的作用，補液過程中還要嚴密監(jiān)測機體電解質(zhì)指標的恢復情況，根據(jù)患者恢復情況，合理調(diào)整用藥醫(yī)囑，避免過度補液給患者帶來的損害，降低醫(yī)療風險，保障患者安全。

參考文獻：

[1] 樊偉國.電解質(zhì)紊亂的心電圖表型、機制和展望[J].中國循環(huán)雜志，2021，36（01）：88-92.

[2] 陶立波，王芳旭.藥物經(jīng)濟學在決策應用中的管理閉環(huán)機制[J].中國藥物經(jīng)濟學，2021，16（04）：31-33，44.

[3] 鄧小明，郭曲練，郭向陽，等.醋酸鈉林格液臨床應用專家共識[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（02）：97-101.

[4] 程洪林，郭闖，李旭明，等.經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高危超大前列腺增生[J].重慶醫(yī)學，2017，46（09）：1201-1202，1205.

[5] SHAW AD， BAGSHAW SM，GOLDSTEIN SL， et al.Major complications， mortality，and？resource utilization after open abdominal surgery：0.9% saline compared to Plasma-Lyte.Ann Surg，2012，255（05）：821-829.

[6] YOKOYAMA T， SUWA K， YAMASAKI F， et al. Intraoperative infusion of acetated Ringer solution containing glucose and ionized magnesium reduces ketogenesis and maintains serum magnesium.Asia Pac J Clin Nutr，2008，17（3）：525-529.

[7] 北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟研究會《兒童晶體液臨床應用專家共識》編寫組.兒童晶體液臨床應用專家共識.醫(yī)藥導報，2020，39（10）：1325-1330.

[8] 來源.轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液對經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)患者血糖及電解質(zhì)的影響[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（33）：108-110.

[9] FAN HW， XIANG Q， RENG GH. Evaluation and system review of working mode of clinical pharmacists in china[J]. ClinMedJ （Journal of Clinical Drug Therapy）， 2016， 14（04）：23-29.

[10] WANG J， DONG M， LUY， et al.Impact of pharmacist interventions on rational prophylactic antibiotic use and cost saving in elective cesarean section[J]. Int J Clinical Pharmacol Therap，2015，53（08）：605-615.

[11] 劉楊從，張韶輝，郭珩，等.新醫(yī)改形勢下藥師參與住院藥費控制成效分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2018，38（02）：189-191.

[12] 蕭燦榮，王功順，梁達成.PDCA循環(huán)在高濃度電解質(zhì)管理中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2019，26（15）：154-157.

[13] 和心依，王少科，薛小榮.某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用情況分析及合理性評價[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2021，18（05）：330-332+348.

（作者單位：山東省立第三醫(yī)院 山東濟南 250031；通訊作者：靳浩檳）

（責編：賈偉）