摘 要：醫(yī)聯(lián)體作為我國落實分級診療制度的重要載體，在發(fā)展中出現(xiàn)了整合程度不一、發(fā)展動力不足等問題，影響了分級診療體系的建設(shè)效果。文章分析了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中各參與主體的利益得失，得出利益沖突對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響，對解決醫(yī)聯(lián)體發(fā)展受阻問題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體 主體利益 得失 沖突

中圖分類號：F221" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-235-02

一、研究背景

在2016年召開的全國健康大會上，習(xí)近平總書記提出把人民健康放在優(yōu)先的戰(zhàn)略地位，對“健康中國”進(jìn)行全面部署。本次大會確立了我國的五項基本衛(wèi)生制度，分級診療作為基本衛(wèi)生制度之首，是醫(yī)療體系運(yùn)行的重中之重。作為分級診療制度的重要載體，醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行與發(fā)展關(guān)系著分級診療秩序的建立和健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

縱向醫(yī)聯(lián)體是由政府推動建設(shè)的，參與群體包括了政府（行政部門和醫(yī)保管理部門）、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和幫扶醫(yī)生。這一過程中，各主體的既得利益受到?jīng)_擊，導(dǎo)致各方在新建成的組織中發(fā)生沖突，這些沖突影響了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。本文擬通過對醫(yī)聯(lián)體各主體利益得失及主體間利益沖突的分析得出各主體行為對縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響。

二、各主體在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的利益得失分析

（一）政府

當(dāng)前，“就醫(yī)難”和醫(yī)保資金短缺已成為制約我國社會發(fā)展的嚴(yán)峻問題，醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付模式亟待調(diào)整。醫(yī)聯(lián)體正是在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生，因此，從狹義角度而言醫(yī)聯(lián)體政策的實施一方面涉及醫(yī)療資源布局的調(diào)整，另一方面涉及醫(yī)保支付方式的改革。縱向醫(yī)聯(lián)體中所涉及的政府主要包括衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)保部門，其代表的是公共利益。

就衛(wèi)生管理部門來說，政策調(diào)整涉及增量和存量資源調(diào)整兩個方面：一是醫(yī)療增量資源的調(diào)整，主要表現(xiàn)為政府對縣級及基層醫(yī)療體系的新增投入，用于優(yōu)化縣域及基層的硬件設(shè)施，改善就醫(yī)條件；二是存量資源的調(diào)整，表現(xiàn)為將三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，主要指擁有較高水平的醫(yī)務(wù)人員下沉到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)、管理等方面的幫扶。

就醫(yī)保部門來說，調(diào)整主要涉及醫(yī)保支付方式的改革。具體而言，是變原來以按項目付費為主的支付方式為按總額付費，通過醫(yī)保付費方式的調(diào)整倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治各自診療范圍內(nèi)的疾病，以實現(xiàn)分級診療，節(jié)約醫(yī)保資金。

以上調(diào)整涉及的資源取之于社會，用之于社會，僅是空間和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，因此對于政府而言，并不存在利益上的得失。但為了確保政策目標(biāo)的順利達(dá)成，還是會產(chǎn)生一定的成本。首先，保證政策執(zhí)行的監(jiān)管成本。監(jiān)管成本體現(xiàn)為行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核而產(chǎn)生的成本。因為醫(yī)聯(lián)體政策對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既得利益有一定沖擊，所以在政策執(zhí)行過程中以上機(jī)構(gòu)存在改革惰性。為保證政策效果，需對幫扶效果、醫(yī)生出勤率等情況進(jìn)行考核，這一監(jiān)管過程需要成本，如果成本過高，則說明改革的阻力較大，改革成效會受到影響。其次，政策執(zhí)行過程中由利益沖突帶來的成本。這項成本一方面表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)因政策考核而限制患者上轉(zhuǎn)，造成患者滿意度降低、抵觸情緒增加，是政策推進(jìn)的成本；另一方面表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間產(chǎn)生利益沖突所帶來的成本。最后，醫(yī)保的監(jiān)管成本。醫(yī)保支付方式改革的目的是激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費用的動機(jī)、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，使就醫(yī)秩序趨于合理，減輕患者負(fù)擔(dān)。但當(dāng)前籠統(tǒng)的總額核定辦法缺乏合理性，一定程度上增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆向選擇的風(fēng)險。

醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)過程中政府部門需要平衡的成本與收益，只有當(dāng)總收益大于等于總成本時，政策才是有效的，而如果該政策的執(zhí)行成本大于收益時，則表明政策是無效率的。如果以上三類成本過高，那么政策的執(zhí)行必然受阻，政策效果也會不盡如人意。因此，在政策實施過程中，政府的職能首先就在于控制政策成本，降低發(fā)生利益沖突的風(fēng)險。為達(dá)到這一目標(biāo)，政府會出臺相關(guān)政策平衡不同群體的關(guān)系，通過安排優(yōu)先級事項來追求政策的平穩(wěn)過渡。而這一優(yōu)先目標(biāo)的選擇關(guān)系著不同群體的利益得失，其實質(zhì)是對公共利益的調(diào)整打破了原有群體間共同利益的平衡，造成了不同群體間共同利益的沖突。

（二）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體政策要求下，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是幫助下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，這一行為是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性職責(zé)的履行。在該過程中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為會帶來兩種可能的結(jié)果，一是通過下沉優(yōu)質(zhì)資源，切實提升了下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力；二是借幫扶之名，行圈地之實，虹吸了基層的患者。其間，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本和收益主要呈以下情況：成本包括兩類，其一為下派到基層的人員成本，其二為由于人員下派而導(dǎo)致其所負(fù)責(zé)的院內(nèi)正常診療活動無法正常開展所產(chǎn)生的機(jī)會成本。可能的收益則主要為將基層患者上轉(zhuǎn)回本院治療帶來的收益，但在“大病不出縣”的政策導(dǎo)向和醫(yī)保報銷、患者上轉(zhuǎn)率的雙重考核影響下，可以預(yù)計上轉(zhuǎn)的患者數(shù)量受限，因此這部分收益十分有限。

由以上分析判斷，當(dāng)前政策環(huán)境下三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)付出的成本必然大于收益，為維護(hù)其自身利益，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能的策略是按要求完成幫扶任務(wù)但不追求幫扶效果，即在投入最少資源的前提下完成社會任務(wù)，考慮投入和產(chǎn)出的關(guān)系，幫扶效果可想而知。而出現(xiàn)這些情況的根本原因在于，當(dāng)前診療疾病的同質(zhì)性使得不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在競爭關(guān)系，這種條件下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)政策觸動了三級醫(yī)院群體的共同利益。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，雖然三級醫(yī)院這一群體難以抗衡以政策為代表的公共利益，但如果其在這一過程中選擇消極應(yīng)對，就會降低資源配置的效率，進(jìn)而弱化政策效果。

（三）縣（區(qū)）級醫(yī)院

縣（區(qū)）級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中起承上啟下的作用。

在承上環(huán)節(jié)，縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先在政策上接受了來自公共利益的傾斜，政府通過財政投入改善了縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施，并在醫(yī)保報銷上引導(dǎo)患者留在縣（區(qū)）域內(nèi)，以上措施擴(kuò)大了縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病源，為其服務(wù)能力的提升奠定了基礎(chǔ)。在技術(shù)水平提升上，縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了來自三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶，按政策要求，各地應(yīng)對幫扶人員發(fā)放補(bǔ)貼作為回報。當(dāng)前，主要以被幫扶機(jī)構(gòu)和政府為出資主體，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)一步規(guī)范，多地補(bǔ)貼落實以政府承擔(dān)為主。但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不均衡，各地補(bǔ)助落實情況有較大的差異，部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)補(bǔ)助的落實比例僅能達(dá)到全部應(yīng)補(bǔ)助金額的10%左右，在這些地區(qū)，實際是實施幫扶的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己消化了這部分成本。這就形成一個現(xiàn)象，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)，政府責(zé)任落實越好，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)越小，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)越能各司其職、分級發(fā)展；經(jīng)濟(jì)越不發(fā)達(dá)地區(qū)，政府責(zé)任落實越有限，相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)則越重，越需要通過競爭來維持自身的生存，各級機(jī)構(gòu)間的無序競爭情況越嚴(yán)重，分級診療的落實情況越糟糕。

以上場景下，雖然各地的幫扶效果不盡相同，但總體而言，縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平有所提升，服務(wù)范圍有所拓展，診療手段更加豐富，運(yùn)行狀況也有所好轉(zhuǎn)，這是縣（區(qū)）級醫(yī)院在承上環(huán)節(jié)所獲取的利益。在成本方面，縣（區(qū)）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付出主要集中在保障幫扶人員的工作生活上，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會根據(jù)幫扶工作的實際情況支付給幫扶醫(yī)生一定的績效獎勵。但據(jù)相關(guān)報道，當(dāng)這部分成本由縣（區(qū)）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)時，可能會影響其參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，原因在于縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計算幫扶效果與其所付出成本間的性價比。

在啟下環(huán)節(jié)，縣（區(qū)）級醫(yī)院首先在縣（區(qū)）級醫(yī)療救助體系中起龍頭的作用，既要承接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病人，又要通過在此類機(jī)構(gòu)坐診、巡診、查房等形式下沉到基層，幫助提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，筑牢分級診療體系。這一過程中，其成本來源與三級醫(yī)院幫扶縣（區(qū)）級醫(yī)院的模式一樣，主要是下派人員的人力成本和因人員減少導(dǎo)致的正常業(yè)務(wù)開展受阻的機(jī)會成本。但不同于三級醫(yī)院在病人上轉(zhuǎn)方面嚴(yán)格的限制，縣域內(nèi)上轉(zhuǎn)不受限制。因此，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉基層的幫扶行為會給縣（區(qū)）級醫(yī)院帶來穩(wěn)定的上轉(zhuǎn)病源，這是與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶模式所不同的地方，而這部分上轉(zhuǎn)患者帶來的收益會彌補(bǔ)一部分縣醫(yī)院所付出的成本。

總體而言，縣（區(qū)）級醫(yī)院在整個醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建過程中是公共利益所傾向的一方，政府為提升縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力投入了大量的資源。在落實醫(yī)聯(lián)體政策過程中，無論政府補(bǔ)貼是否充足，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有一部分利益被讓渡給了縣（區(qū)）級醫(yī)院，即縣（區(qū)）級醫(yī)院的共同利益與公共利益一致，但該群體的共同利益與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體的共同利益產(chǎn)生了沖突?？h（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的利益關(guān)系則因為縣域醫(yī)共體這一形式而得以一體化，雖然在磨合過程中會有沖突，但其整體利益是一致的。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）是一類公益事業(yè)單位，實行完全的收支兩條線管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約的主體，主要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生工作。按照一類公益事業(yè)單位的管理要求，此類機(jī)構(gòu)沒有收入分配的權(quán)利，因工資為固定數(shù)額，工作人員的積極性不高。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）除繼續(xù)發(fā)揮筑基作用外，也按專長承接來自上級醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者，進(jìn)行康復(fù)、護(hù)理和基礎(chǔ)治療等工作。在利益共同體的建設(shè)要求下，新增的工作量在績效中有所體現(xiàn)，此舉提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作人員的積極性。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中沒有成本的增加，只有工作量的變動及由此帶來的收入變動，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的利益與縣（區(qū)）級醫(yī)院的共同利益以及公共利益的變動方向相一致。

（五）幫扶醫(yī)生

幫扶醫(yī)生有三級醫(yī)院的醫(yī)生和縣（區(qū)）級醫(yī)院醫(yī)生兩個群體。兩者在職責(zé)上有相似性，但在收益上有所不同。

三級醫(yī)院醫(yī)生從事幫扶工作有單位派遣和自己申請兩個渠道，單位派遣是政策任務(wù)，自己申請則多是基于晉升職稱的需求。無論選擇哪種途徑，其工資和基礎(chǔ)績效都由原單位保證。按照政策要求，政府或被幫扶機(jī)構(gòu)對幫扶人員會給予一定的績效補(bǔ)助，但具體補(bǔ)貼落實情況因地而異。該補(bǔ)貼的落實一方面取決于當(dāng)?shù)卣欠裼邢鄳?yīng)的補(bǔ)助，另一方面取決于被幫扶單位是否給予補(bǔ)貼。但無論是否有補(bǔ)貼，總體來看，下鄉(xiāng)人員在幫扶工作中的收入水平普遍低于其在原單位的收入水平，這部分收入差額是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生個人因幫扶工作所負(fù)擔(dān)的成本。

與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生相比，縣醫(yī)院的醫(yī)生在這方面的收入損失較小。一是因為下沉的患者一定程度上增加了縣醫(yī)院的工作量，保證了縣醫(yī)院的收入水平高于以往，醫(yī)生的收入水平相應(yīng)地會有所體現(xiàn)，二是利益共同體的建設(shè)明確要求醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)部之間分擔(dān)風(fēng)險，分享收益，這就保證了縣（區(qū)）級醫(yī)院的醫(yī)生在幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時的工作量會在績效中體現(xiàn)。

總體來看，三級醫(yī)院醫(yī)生因其所在群體的共同利益犧牲了個人利益，由此可以推斷其對此現(xiàn)象的不滿在一定程度上會導(dǎo)致幫扶過程流于形式，使得幫扶沒有效果。縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)會因此而遭受利益損失，而縣（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益受損又引發(fā)了其與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突，進(jìn)而影響到了全民健康公共利益的實現(xiàn)；而縣（區(qū)）級醫(yī)院醫(yī)生的個人利益與所在組織的共同利益保持了一致，進(jìn)而保持了與公共利益的一致。

三、討論

通過分析各主體在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的利益得失可以看到，由于公共利益的重構(gòu)，短期內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既得利益受到?jīng)_擊，使其與公共利益和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同利益產(chǎn)生沖突。與公共利益的沖突導(dǎo)致三級醫(yī)院的政策執(zhí)行意愿不高，與縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體實質(zhì)性推進(jìn)緩慢，其間，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生個人利益的損失是導(dǎo)致群體間共同利益沖突的催化劑。

因此，要推動醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，必須首先解決各主體間的利益沖突，尤其是要解決三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的個人利益損失問題。只有解決了利益難題，各主體才可能形成發(fā)展合力促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，否則，利益沖突只會加速內(nèi)耗，將有限的資源浪費掉，不利于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 高晶磊，趙銳，劉春平.“十三五”期間我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成效及發(fā)展建議[J].中國醫(yī)院管理，2021（02）：45-52.

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院計財部 山西太原 030002）

[作者簡介：趙婕，女，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究。]

（責(zé)編：建峰）