摘要：動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ˋTD）是臨床常見疾病，可發(fā)生在多個(gè)科室，其中以冠心病、心肌梗死、房顫、心臟瓣膜病等心血管內(nèi)科疾病最為常見。房顫所致的動(dòng)脈血栓，以四肢動(dòng)脈血栓較為少見。本文主要描述冠心病房顫引發(fā)上肢動(dòng)脈急性血栓栓塞病案一例，并進(jìn)行討論，進(jìn)一步指導(dǎo)今后的臨床工作，爭取做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少疾病造成的影響。

關(guān)鍵詞：冠心??；房顫；動(dòng)脈血栓栓塞

1臨床資料

患者，女，84歲，7年前因胸悶、心悸行冠脈造影術(shù)明確診斷為冠心?。–HD），長期間斷服用曲美他嗪、單硝酸異山梨脂、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療，但胸悶、心悸仍反復(fù)發(fā)作。患者每次發(fā)作時(shí)，自行舌下含服硝酸甘油、速效救心丸可緩解。2年前患者胸悶、心悸復(fù)發(fā)加重，再次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+PCI術(shù)，術(shù)后予阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。3月前患者復(fù)查心電圖后，明確診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛心房顫動(dòng)（AF），予酒石酸美托洛爾片、曲美他嗪、尼可地爾口服治療，現(xiàn)長期予阿托伐汀鈣片、鋁鎂匹林片、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾片、尼可地爾、曲美他嗪、單硝酸異山梨酯治療。2022年1月11日，患者無明顯誘因再發(fā)胸悶、心悸，故收入我院心血管內(nèi)科住院治療。入科時(shí)，患者感胸悶、心悸、氣喘，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解，伴咳嗽、咳痰、四肢乏力、行走不穩(wěn)等。查體：血壓129/68 mmHg，胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度與觸覺語顫減弱；雙肺叩診呈過清音，呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率70次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：（1）房顫心率（平均心室率70次/min）；（2）電軸不偏；（3）繼發(fā)性ST-T改變。心肺五聯(lián)回示：BNP1130" pg/ml，DDIM2850 ng/ml。血?dú)夥治鎏崾荆海?）代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒失代償期；（2）高鉀血癥。血常規(guī)提示：白細(xì)胞8.31×109/L，紅細(xì)胞5.58×1012/L，血紅蛋白154 g/L，中性粒細(xì)胞百分百63.10%。生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，球蛋白39.2 g/L，白球比例1.10，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶92 U/L，乳酸脫氫酶294 U/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，尿素16.80 mmol/L，肌酐109.0 umol/L，尿酸586 umol/L，胱抑素C2.50 mg/L，β2微球蛋白7.45 mg/L，估算腎小球?yàn)V過率40 ml/min·1.73m2，高密度脂蛋白膽固醇0.78 mmol/L，載脂蛋白A 10.84g/L，鉀6.09 mmol/L，氯113.5 mmol/L，鎂0.62 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.2 mmol/L，葡萄糖6.60 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間10.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.9，凝血酶原活動(dòng)度122.3%，活化部分凝血活酶時(shí)間25.8 s，纖維蛋白原3.75 g/L，凝血酶時(shí)間18.2 s。D-二聚體4.33 ug/MLFE。腹部CT提示：肝右葉低密度病變，考慮肝癌。主要治療：入院后按內(nèi)科常規(guī)二級護(hù)理，下病危，半臥位，低鹽低脂飲食，持續(xù)吸氧改善氧供，監(jiān)測血壓、心率。與冠心病二級預(yù)防、房顫控制心室率、調(diào)脂等對癥治療。因患者既往服用阿司匹林腸溶片后出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，告知抗凝藥物治療的必要性后，其仍拒絕。入院后第8 d（2022年1月19日），患者訴頭暈、氣喘、心悸、惡心欲吐，雙上肢疼痛麻木不適，左上肢為甚，立即完善心電圖提示房顫心律，心電圖較前變化不大，查隨機(jī)血糖5.0 mmol/L。囑患者吸氧，平臥位休息，頭暈、氣喘癥狀逐漸緩解，左上肢疼痛麻木癥狀逐漸加重，左上肢肢端紫紺，膚溫較右上肢明顯減低，左橈動(dòng)脈無明顯搏動(dòng)。立即完善上肢血管彩超提示：左上肢腋動(dòng)脈至肱動(dòng)脈分叉處急性血栓形成，考慮可能由血栓栓塞引起。邀請血管外科急會(huì)診，建議立即行手術(shù)取栓。經(jīng)與患者及其家屬溝通后，同意行手術(shù)取栓，遂于當(dāng)天下午完成左上肢動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后患者安返病房。

2討論

2.1 患者血栓栓塞原因分析

2.1.1 基礎(chǔ)疾病

首先，該患者有長期的AF病史，由于血流在左心房內(nèi)產(chǎn)生旋渦流動(dòng)緩慢，導(dǎo)致附壁血栓，當(dāng)血栓脫落，隨著動(dòng)脈血流動(dòng)到管徑比血栓小的血管時(shí)，容易發(fā)生栓塞。且亦有研究表明，AF是外周動(dòng)脈血栓栓塞形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。其次，患者多年CHD病史，血管壁硬化，易形成斑塊，當(dāng)斑塊逐漸增多時(shí)使血管變狹窄，局部積蓄有效濃度的凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。最后，患者腹部CT提示肝右葉低密度病變，考慮肝癌，腫瘤細(xì)胞的促凝特性導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制異常，從而增加了血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 患者對疾病的認(rèn)識(shí)不足

患者明知自己有冠心病、房顫等病史，需長期服用藥物治療，但因既往服用阿司匹林腸溶片后出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，故拒絕繼續(xù)抗凝、抗血小板聚集等藥物治療。

2.3.1 患者長期臥床

患者高齡，血管硬化嚴(yán)重，管腔狹窄，加上長期臥床使得肢體活動(dòng)明顯減少，血液流動(dòng)速度減慢，凝血因子聚集，血液黏稠度增高，可加快血栓的形成。

2.2 患者治療過程中對血栓預(yù)防的不足

房顫患者并發(fā)體循環(huán)栓塞的發(fā)生率較高，房顫合并瓣膜病或CHADS2評分≥2的患者均應(yīng)接受長期抗凝治療[2]（CHADS2評分為：血栓栓塞病史2分、近期發(fā)生心力衰竭1分、高血壓病1分、糖尿病病史1分及年齡≥75歲1分），同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測凝血指標(biāo)，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。該患者年老，病情危重，精神欠佳，拒絕抗凝藥物治療，加重了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化（如纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性、彈力度）的指標(biāo)，可用于指導(dǎo)抗凝藥物的治療。內(nèi)皮素由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，為內(nèi)皮損傷標(biāo)志物之一[3]。內(nèi)皮細(xì)胞可抑制血小板聚集與黏附，平衡體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)，發(fā)揮抗血栓作用。冠心病房顫患者內(nèi)皮功能受損，內(nèi)皮素分泌異常，定期監(jiān)測內(nèi)皮素有助于了解血栓情況，為治療做進(jìn)一步指導(dǎo)。對于基礎(chǔ)疾病多且長期臥床的老年人，入院時(shí)有必要常規(guī)完善血管彩超；同時(shí)，患者入院時(shí)因自身原因未及時(shí)完成心臟彩超檢查，管床醫(yī)師應(yīng)提高責(zé)任意識(shí)，監(jiān)督其按時(shí)完成相關(guān)檢查。

在治療方面，患者表示既往使用抗凝藥物后出現(xiàn)胃脘部疼痛不適的情況，不愿意再次接受抗凝藥物治療，可選擇其他抗凝方式。有研究表明[4～5]，中醫(yī)治療（如中醫(yī)藥、針灸、穴位貼敷等）用于房顫患者可有效降低血栓發(fā)生率。

2.3 動(dòng)脈血栓栓塞治療

2.3.1 藥物治療

血栓栓塞藥物包括西藥及中醫(yī)藥。西藥主要包括抗血小板聚集藥物、溶栓藥物、抗凝藥物[6]。動(dòng)脈血栓栓塞主要是由于血管內(nèi)皮斑塊受血流沖擊破損，使血小板大量聚集，血管管徑因動(dòng)脈粥樣硬化變狹窄，血小板聚集易形成栓子阻塞血管，故動(dòng)脈血栓栓塞多以抗血小板聚集為主。目前，在抗血小板聚集的藥物中，有血栓素A2（TXA2）抑制劑，如阿司匹林、吲哚布芬，主要通過乙?；磻?yīng)減少TXA2生成， 達(dá)到抗血栓形成的效果；二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，如氯吡格雷、替格瑞洛，在CYP2C19和CYP2B6作用下，生成中間體2-氧噻氯匹定，隨后進(jìn)一步開環(huán)，得到同時(shí)包含巰基與羧基的活性代謝產(chǎn)物， 進(jìn)一步抑制P2Y12受體活性，從而達(dá)到抗血小板聚集的目的；血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑，如阿昔單抗、替羅非班，通過抑制GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合來抑制血小板聚集，主要用于急性冠脈綜合征的治療及并發(fā)癥的預(yù)防。溶栓性藥物通過降解血液中的纖維蛋白來預(yù)防血栓栓塞，主要用于新近的血栓栓塞，常用的主要有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）及APSAC、SAK、pro-UK等，溶栓范圍可達(dá)全身，但容易發(fā)生出血情況。隨著血小板聚集，凝血系統(tǒng)也隨著被激活，纖維蛋白聚集，從而形成血栓[7～8]。故在治療中，抗凝藥物應(yīng)根據(jù)病情合理應(yīng)用?？鼓幬锟捎行а舆t或阻止血液凝固，防止纖維蛋白血栓形成，主要以肝素類、維生素K拮抗劑（如雙香豆素類、華法林）、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）及凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）等藥物為主。

中醫(yī)認(rèn)為，動(dòng)脈血栓栓塞屬于中醫(yī)“血瘀”“脈痹”等范疇，治療上主要以活血化瘀通絡(luò)為治則，藥物組成多以黃芪、地龍、丹參、水蛭、三棱、當(dāng)歸、三七、莪術(shù)、黨參、紅花、川芎、石斛、牛膝等為主，起到軟化血管、降低血小板聚集的作用。中成藥制劑如黃芪注射液、復(fù)方丹參注射液等，可有效改善微循環(huán)、降低血液黏稠度，顯著提高療效。血栓栓塞起病急，病情危重，中醫(yī)藥在治療時(shí)有一定的局限性及不足，但西藥或中醫(yī)藥在治療疾病方面有各自的特點(diǎn)，而中西醫(yī)結(jié)合治療在充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體觀念思想的同時(shí)，配合西醫(yī)靶向治療，可有效提高治療效果。

2.3.2 手術(shù)治療

切開動(dòng)脈Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)具有安全、簡單、微創(chuàng)、快捷、血供恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的手術(shù)方法，被認(rèn)為是治療動(dòng)脈血栓栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但患肢出現(xiàn)不可逆性壞死不可進(jìn)行手術(shù)；嚴(yán)重臟器功能受損不能耐受者不可進(jìn)行手術(shù)；當(dāng)血栓栓塞位于動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支時(shí)，不宜行取栓手術(shù)。術(shù)后可有效降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中及術(shù)后仍需配合抗凝、溶栓等治療，才可更有效提高肢體存活率。另外，AngioJet、Rotarex等機(jī)械吸栓裝置用于血栓栓塞急性發(fā)作時(shí)，也可取得較好的效果，但費(fèi)用高，且容易導(dǎo)致貧血的發(fā)生。

在手術(shù)或藥物治療期間，還需注意生活或飲食方面的改善，才能促進(jìn)病情更好的康復(fù)；同時(shí)，要定期復(fù)查凝血功能、血栓情況等。血栓栓塞形成并不是一蹴而就的，而是在原發(fā)病控制不良的基礎(chǔ)上發(fā)生。因此，積極治療原發(fā)病才是預(yù)防血栓栓塞最根本的方法。

3小結(jié)

綜上所述，動(dòng)脈血栓栓塞雖多以腦動(dòng)脈栓塞常見，肢體動(dòng)脈血栓栓塞報(bào)道較少見，但由于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)、高致殘率的特點(diǎn)及各種治療方法中仍存在不足，因此不論是哪個(gè)部分的血栓栓塞都不容馬虎，需要醫(yī)者高度重視。作為臨床工作者，應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高診斷及鑒別診斷能力，同時(shí)排查疾病少見因素，如一氧化碳中毒、有創(chuàng)血壓導(dǎo)致的動(dòng)脈血栓栓塞等，及時(shí)做出處理，減輕疾病對患者機(jī)體造成的傷害。

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