孫天恒 張疆華 湯寶鵬

[通信作者：湯寶鵬，E-mail：tangbaopeng1111@163.com ]

【摘要】目前，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是預(yù)防心源性猝死的有效措施。盡管它提高了患者的生存效益，但由于心理及生物等各種因素，部分患者出現(xiàn)了焦慮癥狀，尤其是經(jīng)歷電擊的患者。焦慮癥狀與不良心臟結(jié)局相關(guān)，降低了患者的生活質(zhì)量，并增加再入院率和醫(yī)療費(fèi)用，從而降低了植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療效益。此外焦慮也是除顫器電擊治療的觸發(fā)因素，電擊、焦慮互為因果形成惡性循環(huán)。盡管CBT治療植入除顫器患者的焦慮癥狀有效，但臨床依從性差，而網(wǎng)絡(luò)干預(yù)途徑有望成為新趨勢，但尚未完善。因此心內(nèi)科醫(yī)師有必要對植入除顫器患者術(shù)后的焦慮癥狀進(jìn)行篩查，并詳細(xì)記錄他們的心臟病史及除顫器隨訪記錄，以便分析植入除顫器后焦慮相關(guān)的因素并進(jìn)行干預(yù)，提高植入除顫器患者的治療效益。

【關(guān)鍵詞】植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;焦慮;心理干預(yù)

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2023.12.000

Advances in the Study of Postoperative Anxiety with

Implantable Cardioverter-Defibrillators

SUN Tianheng，ZHANG Jianghua，TANG Baopeng

（Department of Pacing and Electrophysiology，Department of Cardiac Electrophysiology and Remodeling，TheFirst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

【Abstract】Currently， implantable cardioverter-defibrillator is an effective measure to prevent sudden cardiac death. Although it improves the survival benefit of patients， some patients experience anxiety symptoms， especially those who experience electric shocks， due to various psychological and biological factors. Anxiety symptoms are associated with poor cardiac outcomes， reducing the quality of life of patients and increasing readmission rates and healthcare costs， thereby reducing the therapeutic benefit of implantable cardioverter defibrillators. In addition， anxiety is a trigger for defibrillator shock therapy， and shock and anxiety are mutually reinforcing in a vicious cycle. Although CBT is effective in treating anxiety in patients with implanted defibrillators，clinical adherence is poor， and web-based interventions are a promising new trend that has not yet been perfected. Therefore， it is necessary for cardiologists to screen defibrillator implantation patients for postoperative anxiety symptoms and record their cardiac history and defibrillator follow-up records in order to analyse the factors related to anxiety after defibrillator implantation and intervene in order to improve the benefits of treatment for defibrillator implantation patients.

【Key words】Implantable cardioverter defibrillator;Anxiety;Psychological intervention

目前植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是防治心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）最有效的治療措施[1]。SCD是由于心臟疾病在很短的時間（癥狀開始后1 h）內(nèi)引起的意外猝死，占西方國家死亡人數(shù)的15%～20%[2]，在中國SCD的總發(fā)病率為每年十萬分之41.8[3]。植入ICD能提高植入患者的生存率[4]。但I(xiàn)CD植入后出現(xiàn)的焦慮癥狀等心理困擾與不良心臟結(jié)局相關(guān)，如死亡率、室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）發(fā)生率和心力衰竭相關(guān)住院率增加[5]。此外焦慮是ICD電擊的觸發(fā)因素[6]，而電擊會加重焦慮癥狀，二者互為因果。研究證實(shí)：有焦慮的ICD患者死亡風(fēng)險增加4倍[7]，這降低了ICD的治療效益。隨著ICD植入數(shù)量的增加，ICD術(shù)后焦慮的風(fēng)險也會增加，所以筆者推測ICD術(shù)后焦慮的發(fā)病率會增加。因此心內(nèi)科醫(yī)師有必要關(guān)注ICD術(shù)后焦慮的發(fā)病率，并詳細(xì)記錄心臟病史及ICD隨訪記錄，以便得出哪些患者更可能經(jīng)歷和ICD相關(guān)的情緒困擾并進(jìn)行干預(yù)，提高ICD的治療效益。本文就ICD植入術(shù)后的焦慮做一綜述。

1? ICD術(shù)后焦慮的發(fā)病率

ICD術(shù)后的焦慮問題逐漸被心血管醫(yī)師所關(guān)注，由于各研究采用的評分量表、樣本數(shù)和隨訪時間不盡相同，所得出的數(shù)據(jù)也有較大差別，在使用診斷訪談報告的3個研究中11%～26%的ICD患者有焦慮癥[8]，自我報告問卷的焦慮癥狀發(fā)病率為8%～63%，最終推測有20%的發(fā)病率可能[8-9]。學(xué)者向晉濤等[10]對涉及心理問題的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)中國ICD患者的心理問題（主要包括焦慮、抑郁、恐懼、行為對抗）的發(fā)生率約為37.8%，其中電擊產(chǎn)生的心理障礙約占55.5%。

2? ICD術(shù)后焦慮的可能機(jī)制

心理-心臟疾病可能與多種病理生理機(jī)制有關(guān)，重要的是自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變、炎癥狀態(tài)、下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變與VA的發(fā)生。長期焦慮及應(yīng)激等心理因素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，進(jìn)而引起兒茶酚胺分泌增加、血壓升高、心率加快、冠狀動脈血管收縮、血小板聚集和促炎機(jī)制的啟動。使患者遭受更多的血栓形成、心率變異性降低（副交感神經(jīng)活動降低）、心肌缺血和心室功能受損，從而引起潛在的致命性VA的發(fā)生[5]，引發(fā)ICD電擊治療。

心理學(xué)的觀點(diǎn)：（1）在認(rèn)知評估模型中，患者會形成對疾病的誤解，把即使適當(dāng)?shù)碾姄粜盘栆舱`認(rèn)為健康惡化的預(yù)兆，隨著誤解的日益加深導(dǎo)致焦慮的發(fā)生[11]；（2）在經(jīng)典的條件-反射模型中，患者會評估ICD電擊的意義，對ICD電擊的擔(dān)憂作為初級評價；繼續(xù)評估能采取何種策略去應(yīng)對電擊及對電擊的擔(dān)憂（次級評價）。因患者無法預(yù)測電擊的發(fā)生，所以缺乏對健康的預(yù)測性和可控性，導(dǎo)致“習(xí)得性無助”狀態(tài)，從而引起焦慮[12]。

3? 影響ICD術(shù)后焦慮的因素

3.1? 人口學(xué)特征

目前人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻等）對ICD術(shù)后焦慮的影響并無統(tǒng)一定論，有研究[13]顯示，女性焦慮癥狀高于男性（χ2＝11.45，P＝0.001）。而中國的研究結(jié)果是男性的放電焦慮高于女性（P＜0.05）[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為年輕患者的焦慮水平顯著增加，且面臨更多的設(shè)備適應(yīng)問題。這可能是因?yàn)槟贻p患者擔(dān)心對ICD影響，而較少參與社交活動，避免鍛煉和性活動，并將ICD與巨大的生活變化、獨(dú)立性下降和對身體形象的擔(dān)憂聯(lián)系在一起，從而導(dǎo)致焦慮增加。另外，Wong等[16]認(rèn)為已婚與焦慮的相關(guān)性不大。

3.2? D型人格

D型人格是以消極情緒和社會抑制為特征的痛苦人格。D型人格的心血管疾病患者更易表現(xiàn)出焦慮等心理困擾，且健康預(yù)后較差，增加心血管疾病的發(fā)病率及死亡率[12]。有研究[9]顯示D型人格的ICD患者對設(shè)備的接受度較差，易產(chǎn)生焦慮等心理困擾。在Starrenburg等[15]的研究中D型人格不僅與ICD植入前的焦慮癥狀有關(guān)，且術(shù)后出現(xiàn)焦慮的風(fēng)險更高。因此在對ICD術(shù)后心理問題的研究中應(yīng)關(guān)注特定人格如D型人格的患者。

3.3? 對ICD的接受度

伴隨ICD等心臟設(shè)備植入的持續(xù)增多，對設(shè)備接受度較差的ICD患者易產(chǎn)生焦慮等心理困擾。Burns等[17]用佛羅里達(dá)患者接受度調(diào)查表（the Florida Patient Acceptance Survey，F(xiàn)-PAS），對ICD-心房治療（ICD-atrial therapies，ICD-AT）接受度的研究中，ICD-AT接受度與特質(zhì)焦慮呈負(fù)相關(guān)（r＝﹣0.48）。在中國ICD患者多元回歸分析[9]中，F(xiàn)-PAS總分越低經(jīng)歷電擊和電擊焦慮的發(fā)生率越高，生活質(zhì)量越差。

3.4? 個人心理狀態(tài)

在ICD患者電擊前的心理狀態(tài)研究[18]中，中重度憤怒或焦慮可引發(fā)電擊治療潛在的致命性VA。這說明了心理與心臟之間的惡性循環(huán)關(guān)系。焦慮的表現(xiàn)包括恐懼、擔(dān)憂、回避。在132例ICD患者的研究[19]中，44%的患者在植入前有回避行為，30%的患者在術(shù)后2年的隨訪中回避行為增加，尤其是經(jīng)歷電擊及快速起搏的患者。在75例ICD患者的研究[20]中，19例經(jīng)歷了“幻覺電擊”的患者更易出現(xiàn)焦慮癥狀。

3.5? ICD放電

經(jīng)歷ICD電擊的患者多把電擊描述為“除顫器爆炸了、像胸膛里炸彈爆炸、像被大錘擊中”等，會引起患者疼痛、恐懼等不適感，更易出現(xiàn)焦慮癥狀。多項(xiàng)研究[11-21]顯示，多次電擊以及不適當(dāng)抗心動過速起搏不僅會使焦慮的發(fā)病率升高，還會加重焦慮的程度。發(fā)生電風(fēng)暴（24 h內(nèi)，≥3次VA事件）的ICD患者會頻繁經(jīng)歷電擊，產(chǎn)生極度恐懼及絕望等情緒，從而形成絕望-電擊-絕望的惡性循環(huán)，加重患者的焦慮癥狀[22]。

4? 測量工具

佛羅里達(dá)放電焦慮表（Florida Shock Anxiety Scale，F(xiàn)SAS）旨在衡量ICD電擊特異性焦慮，以便更準(zhǔn)確地獲得患者心理困擾的狀況和干預(yù)需求。FSAS量表的10個項(xiàng)目（見表1）包括ICD電擊的觸發(fā)和后果兩個因素，但更傾向于評估患者對ICD電擊后的恐懼。FSAS高分反映了患者應(yīng)對電擊能力的獨(dú)特焦慮，而不是他們對設(shè)備本身的信心。FSAS總分與多維死亡恐懼量表總分有很好的相關(guān)性（r＝﹣0.65，P＜0.01），總條目的Cronbach'sα＝0.91，因此總體信度和效度較好。FSAS反應(yīng)的電擊焦慮常被報道的預(yù)測因素包括電擊經(jīng)歷及電擊次數(shù)。較高FSAS得分的共同相關(guān)因素包括較低的設(shè)備相關(guān)知識、較低的醫(yī)療保健水平、較大的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和對設(shè)備依賴的負(fù)面態(tài)度[23]。目前該量表被Chair等[24]漢化，中文版總條目的Cronbach'sα＝0.81，具有良好的可靠性。

5? 干預(yù)措施

5.1? 認(rèn)知行為療法

ICD患者對ICD的過度擔(dān)憂導(dǎo)致感知扭曲從而引起焦慮癥狀，包括對休閑活動、體育鍛煉和性行為的回避[25]。研究證實(shí)認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）治療ICD患者焦慮癥狀的有效性。CBT主要包括3個部分：（1）篩查出扭曲想法及認(rèn)知;（2）認(rèn)知重組建立更適應(yīng)的想法;（3）處理問題的策略和應(yīng)對技能，培養(yǎng)常規(guī)技能來處理壓力事件。這3部分主要通過認(rèn)知重組糾正由過度擔(dān)憂引起的感知扭曲，重點(diǎn)減少ICD相關(guān)擔(dān)憂。但目前這種方法因地理環(huán)境及醫(yī)保等局限性，在臨床施行的依從性差[26]。

有學(xué)者[27]進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)（web-based intervention，WBI）的研究，WBI和CBT同樣有益。而WBI不受時間及位置的限制登錄網(wǎng)站學(xué)習(xí)，WBI主要包括：ICD相關(guān)的醫(yī)療、心理社會問題的信息（例如焦慮和抑郁的病因和治療模式）、基于CBT的自助干預(yù)措施和互動元素、虛擬自助小組，以及臨床心理學(xué)家公開的討論板或通信交流等。盡管研究發(fā)現(xiàn)WBI和日常護(hù)理組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異[1]，但它首次證明了WBI干預(yù)焦慮的有效性。WBI中的心理學(xué)家提供的討論板閱讀、ICD應(yīng)避免什么、理解ICD電擊治療、了解促進(jìn)焦慮發(fā)展和持續(xù)的因素的心理學(xué)模型等項(xiàng)目被認(rèn)為非常有幫助，患者在WBI可學(xué)會如何管理他們的ICD。這些好評恰恰證明了WBI的有效性，且WBI更易普及更多的患者，節(jié)省醫(yī)療資源，增加治療依從性，因此繼續(xù)建立有效的WBI是必要的。

5.2? 減少ICD的放電次數(shù)

由于ICD有不能防止和減少VA發(fā)生的局限性，輔助抗心律失常藥或射頻消融可減少VA的發(fā)生[28]。將單形態(tài)室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）患者ICD植入聯(lián)合射頻消融與單獨(dú)植入ICD比較，在平均（22.5±5）個月的隨訪中，射頻消融將ICD電擊從31%降至9%（P＝0.003），將VT從33%降至12%（P＝0.007）[29]。在ICD植入合并心房顫動的患者中，與心房顫動射頻消融前相比，ICD治療次數(shù)顯著減少，從每年（5.1±14.7）次，減少為（1.8±10.9）次，P＝0.002[30]。

心房顫動/心房撲動、室上性心動過速以及不恰當(dāng)感知是ICD發(fā)生不恰當(dāng)電擊治療的主要原因。而ICD電擊會增加心肌損傷的發(fā)生率，可加重原有的心律失常，并且會加快電池耗竭，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[31]。優(yōu)化ICD編程可減少不恰當(dāng)?shù)腎CD電擊，Tan等[32]優(yōu)化ICD編程包括使用長檢測時間、高檢測率，室上性心動過速鑒別器的使用和增加抗心動過速起搏治療等，在1年的隨訪期間ICD的不適當(dāng)電擊減少了50%。

室上性心動過速通過QRS波群形態(tài)、心率穩(wěn)定性及心動過速發(fā)作時的突然性與VT進(jìn)行鑒別。在不恰當(dāng)放電治療研究中，加強(qiáng)室上性心動過速-室性心動過速鑒別功能的程控和使用，可降低不恰當(dāng)放電治療的發(fā)生率[31]。

T波過感知和QRS波群雙計(jì)數(shù)是兩種常見的心內(nèi)過感知原因?？赏ㄟ^程控降低感知靈敏度和延長感知不應(yīng)期加以解決。T波過感知有時可由劇烈運(yùn)動及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致，此時去除誘因、糾正電解質(zhì)紊亂則更為重要。有的T波過感知也可由電極位置不良或電極易位引起，此時程控多無效，需重新植入更換電極[33]。

5.3? 心臟康復(fù)

目前國內(nèi)外有關(guān)心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）對于ICD患者的近遠(yuǎn)期干預(yù)尚無統(tǒng)一指南依據(jù)[34]。CR主要包括運(yùn)動訓(xùn)練、危險因素管理等項(xiàng)目。CR能減少心血管疾病患者的再入院率、繼發(fā)事件和死亡率，能改善心肌梗死后血運(yùn)重建和心力衰竭患者的生活質(zhì)量[34]。根據(jù)其他心臟疾病的有益證據(jù)，近期Nielsen等[35]證實(shí)了參加CR運(yùn)動訓(xùn)練的ICD患者的代謝當(dāng)量和峰值攝氧量升高。因此CR能改善ICD患者的心肺功能、運(yùn)動耐力及總體健康，然而對ICD患者的全因死亡率、嚴(yán)重不良事件及術(shù)后心理問題的影響仍需大量的數(shù)據(jù)。

5.4? 藥物干預(yù)

針對ICD引起的焦慮和一般焦慮的藥物治療考慮差別不大，鑒于ICD的放電特性，ICD患者的抗焦慮藥物治療受益和風(fēng)險可能會有所不同，但缺乏相關(guān)證據(jù)支持。在心力衰竭和VT的個案報道[36]中，文拉法辛可阻斷心臟鈉通道活性，可能是除顫閾值升高的潛在原因，其可致初次除顫失敗，導(dǎo)致明顯的藥物-ICD相互作用。這提示臨床醫(yī)師應(yīng)注意這種潛在的藥物和設(shè)備的相互作用。

6? 總結(jié)

ICD植入術(shù)后的焦慮等心理障礙，增加了VA及ICD治療的風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量，并增加死亡風(fēng)險。盡管基于CBT的WBI干預(yù)的結(jié)果是中性的，但以一定的成本普及更多的患者，可能是今后干預(yù)途徑的新趨勢。目前隨著ICD植入數(shù)量逐漸增加，ICD術(shù)后焦慮的發(fā)病率可能進(jìn)一步增加，因此積極篩選ICD術(shù)后焦慮并詳細(xì)記錄ICD術(shù)后焦慮患者的心臟病史及ICD程控記錄，從而尋求心理-心臟疾病之間可能存在的生物學(xué)聯(lián)系，提高ICD的治療效益。

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收稿日期：2023-04-29