郭光宇，蔣濤，趙艷標(biāo)，樊書一

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽 合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230061

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指由于外源性損傷、長期過勞損耗、炎癥因子刺激或頸椎的退行性改變等內(nèi)外因素導(dǎo)致椎體間解剖位置超過正常生理范圍限制或椎間生物力學(xué)出現(xiàn)失衡，從而導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉酸痛痙攣和關(guān)節(jié)活動性降低、頭暈、頭痛、眩暈、惡心等一系列臨床癥狀的一種疾病，影像學(xué)可呈現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)間隙偏離正常范圍[1]。

蔣濤主任是安徽省針灸醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、國醫(yī)大師李業(yè)甫工作室骨干成員，榮獲多項(xiàng)榮譽(yù)稱號，如“安徽省名中醫(yī)”“江淮名醫(yī)”等，現(xiàn)任安徽省針灸醫(yī)院推拿科主任、推拿教研室主任，從事推拿臨床、教學(xué)以及科研工作三十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，積累了脊柱及骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病豐富診療經(jīng)驗(yàn)，敏于觀察，勤于思索，善于綜合，推陳致新，總結(jié)出諸多安全有效的推拿正骨療法，如蔣氏推拿六法、蔣氏三步法、蔣氏五步法[2-7]。筆者在侍診學(xué)習(xí)中，梳理寰樞關(guān)節(jié)半脫位治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

推本朔源，明其機(jī)理

在中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系中，寰樞關(guān)節(jié)半脫位歸屬于“骨錯縫”的范疇，其病因有內(nèi)外之別：若肝腎虧虛、腎精不足，筋骨失之溫養(yǎng)，則致骨縫開錯。《靈樞·本臟篇》云：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)、關(guān)節(jié)清利矣”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛。”或風(fēng)寒夾濕留滯，而至氣血郁積，失其溫煦，發(fā)為痹痛。《素問·痹論篇》：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。

西醫(yī)解剖學(xué)認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)的半脫位與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生理功能關(guān)系密切。寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、寰椎十字韌帶及相應(yīng)關(guān)節(jié)囊組成的車軸關(guān)節(jié)，是連接顱腦與頸椎的樞紐，并行豐富的血管與神經(jīng)，也是延髓生命中樞所在地?；顒佣雀撸顒臃秶?，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)面較平坦，且異于其他椎間關(guān)節(jié)無椎間盤組織，因此在長期勞損及炎癥刺激下易發(fā)生脫位[8]。

蔣師認(rèn)為在治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位時不可只拘泥于單一的椎間關(guān)節(jié)錯位，其反映出的是機(jī)體“筋”“骨”系統(tǒng)動靜態(tài)平衡和頸椎生物力學(xué)的失衡，以及患者生活中不良姿態(tài)與習(xí)慣等多種原因，筆者恩師師從推拿國醫(yī)大師李業(yè)甫，汲取李老“病證互參，推藥同道；筋骨并舉，氣血雙調(diào)；醫(yī)禪結(jié)合，治養(yǎng)并重”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合30 余年豐富治療經(jīng)驗(yàn)，踵事增華，總結(jié)出蔣氏五步法，并提出“筋骨并行，針推并舉，治養(yǎng)并重”的治療思想。

古今相合，明確診斷

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是中醫(yī)文化的瑰寶，蔣師致力于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展，重視望、聞、問、切四診合參，通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及查體以推論病因，明確證型。恩師根據(jù)其病因病機(jī)及臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合脈診與舌診，將其分為肝腎虧虛證，氣滯血瘀證，寒濕痹阻證，可惜該病中醫(yī)證型目前尚無統(tǒng)一定論，還需進(jìn)一步研究與發(fā)展。該病臨床可表現(xiàn)為特發(fā)性斜頸，伴頸部僵直、疼痛，尤以頸部進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動拘囿最為明顯，又稱知更鳥頭位[9]；若椎-基底動脈受壓引起后循環(huán)血供不足，可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀[10]。若使交感神經(jīng)節(jié)受牽拉則會惡心、嘔吐、耳鳴。累及C2 脊神經(jīng)發(fā)生水腫或變性可出現(xiàn)枕項(xiàng)部、顱頂處皮膚感覺異常，個例可出現(xiàn)目眥脹痛、視物模糊的特異性表現(xiàn)[11]。脫位嚴(yán)重時后方頸髓受擠壓，阻滯上運(yùn)動神經(jīng)元傳導(dǎo)，可出現(xiàn)上肢肌力減弱，霍夫曼征（+）；下肢肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)，巴彬斯基征（+）等。查體可觸及樞椎棘突側(cè)向偏歪，橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起[12]。頸部有陽性壓痛點(diǎn)，被動運(yùn)動時疼痛加劇，對側(cè)凹陷、無壓痛。臨床常與齒狀突骨折，寰椎弓骨折，落枕，梅尼埃綜合征相鑒別。

此外，蔣師也極其重視現(xiàn)代影像學(xué)檢查，兩者相和，相得益彰。X 線因其快捷、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)成為臨床常用診斷方法，診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位時常用張口正位片，側(cè)位片，過伸過屈側(cè)位片。在寰椎側(cè)塊等寬的前提下，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時張口正位片可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外側(cè)對合不全或樞椎棘突偏離中線。老師特別指出：兩側(cè)寰齒側(cè)間隙不一致不能作為診斷依據(jù)，當(dāng)張口正位片上寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值＞3mm（成人）或＞5mm（兒童），且在左右雙斜15°開口正位片中此差值仍存在時方可確診為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位[13-14]。寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的間距被稱為寰齒間距（ADI），此間距常用頸椎側(cè)位片進(jìn)行檢測:當(dāng)成人寰齒間距達(dá)到三毫米及以上，兒童達(dá)到5mm 及以上時可診斷為寰樞椎不穩(wěn)，影像呈“V’字或倒“V’字樣特異性改變[15]。對于神經(jīng)無損害及意識無障礙的人群，常采用頸椎過伸過屈側(cè)位片來觀測齒狀突前間隙及寰齒間距是否發(fā)生改變。CT 采用展現(xiàn)斷層圖像的方式克服了普通X 線檢查各種組織結(jié)構(gòu)重疊干擾這一缺點(diǎn)，能使寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位解剖關(guān)系得以清晰顯示，具有很高的密度分辨率，臨床常通過觀測骨性椎管形態(tài)以推估脊髓是否受到擠壓，對于頸椎小關(guān)節(jié)位置的微小改變也可一覽了然[16-17]。不但提高了小病灶的檢出率，而且檢查方便迅速，因此對寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷有一定的優(yōu)勢。明確診斷，應(yīng)病與藥，方能效如桴鼓，事半功倍。

理筋正骨，精準(zhǔn)施治

對寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者的治療應(yīng)施以理筋整復(fù)手法，達(dá)到正本清源的效果。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日遲久，而骨縫即合”[18]。“筋”“骨”各歸其位，各司其職，“筋”可束“骨”，使骨關(guān)節(jié)與周圍肌肉及軟組織保持正常的解剖位置[19]。恩師認(rèn)為對病變部位僵硬痙攣的軟組織進(jìn)行緩解放松是必要的，不但可以避免對軟組織的撕裂與損傷，降低患者痛苦，而且可以緩解患者緊張狀態(tài)，使醫(yī)患配合更加緊密，提升患者的依從性與復(fù)位的成功率，即柔筋先行，正骨其后。該病患者常伴隨頸椎生理曲度發(fā)生變化，手法調(diào)曲可改變椎間盤應(yīng)力，促進(jìn)頸椎間靜態(tài)平衡的恢復(fù)，不但有利于后續(xù)手法的施行，對治療也起著至關(guān)重要的作用?！肮钦齽t筋松”，通過復(fù)位使骨關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖位置后，可令肌肉間的應(yīng)力重歸平衡，可減輕肌肉疲勞，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止脫位復(fù)發(fā)[20]。恩師認(rèn)為，在對患側(cè)施行扳法后，應(yīng)沿相反方向再次施行，雙側(cè)旋扳帶動寰樞關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)，使其重歸平衡，促進(jìn)頸椎水平面應(yīng)力平衡恢復(fù)，此為平衡之法。正骨之后，采取輕柔手法梳理受損軟組織，理順經(jīng)絡(luò)，不但有利于緩解病人疼痛與緊張情緒，還可促進(jìn)頸部縱行之督脈，膀胱經(jīng)經(jīng)氣的正常循環(huán)流注，此為理筋之法。有始有終，循序漸進(jìn)，相輔而行，方能體現(xiàn)推拿之妙。藉于此治療思想，蔣氏五步法內(nèi)涵與順序依次為松肌法、調(diào)曲法、正骨法、平衡法、理筋法。施治過程中要求施術(shù)者沉心靜氣、聚精凝神、眼明手捷，手法輕而不浮、重而不滯，剛?cè)岵?jì)。

1 松肌法

捏拿頸項(xiàng)：受術(shù)者取坐位，施術(shù)者立于其后，一手固定患者前額，另一手拇指與其余四指相對捏按斜方肌等頸項(xiàng)部肌肉，由上而下，由內(nèi)及外，兩手交替進(jìn)行，以感到手下肌肉松軟為度。觸摸識偏：在捏拿頸項(xiàng)的動作基礎(chǔ)上，取單拇指觸診法或“八”字觸診法沿肌肉、韌帶走行方向或脊柱縱軸垂直方向左右分撥，尋找寰樞椎錯位點(diǎn)。

2 調(diào)曲法

拔伸調(diào)曲：受術(shù)者取坐位，施術(shù)者立于其后，一手掌心托扶頜部，另一手拇指與食指分別點(diǎn)按于寰樞椎兩側(cè)，兩手相對用力將頭頸沿頸椎弧線拔伸。動腰調(diào)曲:保持頭項(xiàng)部拔伸狀態(tài)，囑受術(shù)者行腰部前屈后伸主動運(yùn)動，重復(fù)10 ～15 次，施術(shù)者可在運(yùn)動時觸及頸項(xiàng)部肌肉拉伸感。

側(cè)身調(diào)曲：保持頭項(xiàng)部拔伸狀態(tài)，囑受術(shù)者行聳肩沉肩主動運(yùn)動，重復(fù)10 ～15 次，此時也可觸及頸項(xiàng)部肌肉拉伸感。屈伸調(diào)曲：施術(shù)者一手固定患者前額，另一手按扶于枕項(xiàng)處，雙手協(xié)調(diào)運(yùn)動使受術(shù)者頸部行屈伸運(yùn)動，重復(fù)6 ～8 次。

3 正骨法

轉(zhuǎn)頸擠壓：保持頭項(xiàng)部拔伸狀態(tài)時，視寰樞椎錯位情況進(jìn)行整復(fù)：（1）若椎體發(fā)生側(cè)方移位時，如寰椎左移：施術(shù)者以左手拇指指尖抵按于寰椎左橫突偏歪處，向左旋動受試者頭頸約30°～40°后擠壓用力，復(fù)位成功時可感受到橫突移位。（2）若椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位時，如樞椎棘突右后旋轉(zhuǎn)移位：施術(shù)者以左手托住受術(shù)者下頜，右拇指指尖抵于移位點(diǎn)外側(cè)并擠壓用力，同時右旋受術(shù)者頭頸30°～40°并行10°～20°的屈伸運(yùn)動，復(fù)位成功時可感受到棘突移位。定點(diǎn)旋扳：受術(shù)者取坐位，施術(shù)者立于其患側(cè)后方。觸診尋其移位處，若樞椎棘突左移，則右手拇指抵于該點(diǎn)，囑受術(shù)者緩慢低頭，當(dāng)觸及移位點(diǎn)所屬椎體發(fā)生活動時停止運(yùn)動，以左前臂及肘部固定施術(shù)者下頜，使其面部向左旋轉(zhuǎn)至最大限度時施以小角度超限旋扳，右手拇指配合右推偏歪棘突。若棘突位移，或伴“噠”的彈響，則提示復(fù)位成功。

4 平衡法

定點(diǎn)旋扳施術(shù)后，以相反方向施行不定點(diǎn)旋扳，如向左扳動左偏樞椎移位后，施術(shù)者改變站位立于受術(shù)者健側(cè)后方，低頭至合適角度后，以右前臂及肘部固定施術(shù)者下頜，使其面部向右旋轉(zhuǎn)至最大限度時施以小角度超限旋扳，促使寰樞關(guān)節(jié)回歸解剖平衡，是為平衡正骨之法。

6 理筋法

分筋散結(jié)：受術(shù)者取坐位，施術(shù)者立于其后，一手掌扶受術(shù)者前額，囑其自然放松，屈頸倚靠于施術(shù)者手掌，另一手拇指指腹置于頸部肌肉，自上而下、自內(nèi)而外做與頸肌肌腹、肌腱及頸部韌帶垂直方向撥動，發(fā)力由輕漸重，以患者可接受為度。理筋通絡(luò)：受術(shù)者仍取坐位，施術(shù)者雙手拇指沿脊柱兩側(cè)頸肌自上而下行輕快柔和疏理結(jié)束手法。

針推并舉，治養(yǎng)并重

在日常治療中，針刺與推拿常配合使用，兩者相互承扶，療效更佳。臨床上蔣氏五步法結(jié)合針刺治療眾多患者，療效明顯。《內(nèi)經(jīng)》有多處推拿與針刺聯(lián)合的記載，針推聯(lián)合可使患者迅速得氣，促進(jìn)經(jīng)氣流通，使“氣至病所”，達(dá)到“立起沉疴”的效果[21]。體位選擇：因施術(shù)部位在頸項(xiàng)部，為充分暴露施術(shù)部位以便于治療，故常取側(cè)臥位或俯臥位。選穴：阿是穴（主要取寰椎、樞椎棘突及橫突附近陽性反應(yīng)點(diǎn)），頸夾脊，雙側(cè)風(fēng)池穴，雙側(cè)頸百勞穴，雙側(cè)列缺穴。頸夾脊為經(jīng)外奇穴，針刺可調(diào)節(jié)頸肌肌力與肌張力，調(diào)整頸部各肌間動力平衡，以間接糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂。風(fēng)池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌起始點(diǎn)附近，針刺以緩解肌肉疲勞與痙攣。頸百勞可促進(jìn)頸部血流循環(huán)，從而促進(jìn)炎性因子的代謝吸收。列缺穴為治療頸部疾患時遠(yuǎn)道取穴經(jīng)驗(yàn)效穴，臨床效果明顯。操作：操作方法：受術(shù)者調(diào)整至適宜施術(shù)體位后，暴露施術(shù)部位皮膚，使用75%酒精消毒，施術(shù)者手消毒后開始針刺。阿是穴直刺0.5 ～1 寸；風(fēng)池穴進(jìn)針針尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1寸；頸百勞穴直刺1 寸；列缺穴進(jìn)針針尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸；所刺穴位可感酸脹，以得氣為度。留針25min，期間行針1 次，補(bǔ)瀉手法施以平補(bǔ)平瀉。每次施行推拿手法后配合使用。

手法復(fù)位可迅速緩解癥狀，但復(fù)位只是治療過程中的一部分，還需與患者日常的鍛煉與養(yǎng)護(hù)相配合，正所謂“三分治，七分養(yǎng)”。治養(yǎng)結(jié)合方能更好的鞏固療效，降低復(fù)發(fā)的可能性。于此，恩師總結(jié)出強(qiáng)脊通督導(dǎo)引法，步驟簡單明了，方便施行，步驟如下：患者身體放松，調(diào)勻呼吸，心平氣和。①取站立位，目視前方，頭項(xiàng)緩慢左旋的同時，左側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，平舉至體前，前臂與身體冠狀面平行并緩慢向右側(cè)伸展，右側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂緩慢背伸至身后，使頸部肌肉如斜方肌、胸鎖乳突肌有牽拉感；反方向方法相同，兩側(cè)上肢有序輪替。②取坐位，兩腿伸直，兩手向前伸展，頭順勢下壓，以脊柱肌肉牽拉感為度。導(dǎo)引法配合針刺與推拿治療同時并舉，可提升與鞏固治療效果，院內(nèi)治療結(jié)束后堅持導(dǎo)引法鍛煉，強(qiáng)化頸部肌群，提升頸椎穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)率。

驗(yàn)案舉例

趙某，男性，28 歲，2022 年11 月1 日初次就診我科門診。主訴：頸部活動受限伴頭暈1 周，加重1d。患者1 周前晨起后頸部僵硬不適伴活動受限，頭暈惡心，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，昨日勞累后癥狀加重，就診我科門診。體格檢查示頸肌緊張，樞椎棘突右側(cè)存在陽性壓痛點(diǎn)，被動運(yùn)動可加劇，對側(cè)凹陷、無壓痛，旋頸試驗(yàn)（+），舌黯伴瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。頸椎張口正位X 片提示：頸椎生理曲度消失，齒狀突與兩側(cè)塊間距左側(cè)較右側(cè)增寬。西醫(yī)診斷：寰樞關(guān)節(jié)半脫位，頸椎病（椎動脈型）；中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣滯血瘀證）。治療：予以蔣氏五步法結(jié)合針刺治療，放松頸肌5 ～8min 后行調(diào)曲手法10 ～15 次，施以雙側(cè)平衡旋扳法，后再以輕柔手法理筋。取頸部阿是穴直刺0.5 ～1 寸；風(fēng)池穴進(jìn)針針尖朝向鼻尖，斜刺0.5 ～1 寸；頸百勞穴直刺1 寸；列缺穴進(jìn)針針尖朝上，斜刺0.2 ～0.3 寸，針刺后留針25min，期間以平補(bǔ)平瀉手法行針一次。首次治療后患者訴頸部活動性好轉(zhuǎn)，頭暈惡心稍緩解；7 次為1 療程，1 個療程后，患者訴頸椎疼痛及惡心癥狀明顯緩解，頸椎活動度加大。后繼續(xù)施以治療，改為隔日1次，再次治療1 療程后癥狀基本消失，復(fù)查X 片顯示齒狀突與側(cè)塊間距雙側(cè)基本對稱。囑患者自行強(qiáng)脊通督導(dǎo)引法堅持鍛煉。兩月后電話隨訪，病情無反復(fù)。

結(jié)論與展望

隨著社會發(fā)展，長期伏案工作成為許多人生活的常態(tài)，長時間低頭加重頸部肌肉與頸椎負(fù)擔(dān)，加之寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性與功能的復(fù)雜性，因此寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病率逐年升高，正因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)的特殊與功能的復(fù)雜，病變時常牽一發(fā)而動全身，波及頸部神經(jīng)、血管從而引發(fā)頸部酸重疼痛、活動不利，惡心嘔吐等癥狀，為患者帶來極大困擾。手術(shù)治療風(fēng)險高，患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，故患者接受度不高。推拿、針灸治療以其安全性、便利性、經(jīng)濟(jì)性、有效性在臨床治療中發(fā)揮著不可替代的作用[22]。蔣氏五步法結(jié)合針刺治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位臨床療效明顯，值得學(xué)習(xí)發(fā)展。