蔣珍珍 趙正卿

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（1 神經(jīng)內(nèi)科電生理室，2 神經(jīng)內(nèi)科） 上海市 200003

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）主要擠壓部位在腕部，是由于各種原因使腕管內(nèi)壓力升高，正中神經(jīng)受到擠壓而導(dǎo)致，如果診治不及時(shí)，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，甚至發(fā)生手功能障礙。所以CTS 早期診治非常重要。由于其表現(xiàn)多種多樣，容易誤診為頸椎病或多發(fā)性周圍神經(jīng)病[1]。CTS 的重點(diǎn)在于早診斷早治療，由于其早期臨床表現(xiàn)并不明顯，易漏診誤診，早期篩查尤為重要。目前篩查CTS 常用的輔助檢查方法有神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)、針極肌電圖、B 超和MRI 等。用神經(jīng)電生理的方法診斷CTS，具有簡(jiǎn)單方便，無創(chuàng)或微創(chuàng)、靈敏度高和定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，是其他檢查不可比擬和替代的。本研究是在常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)和短節(jié)段刺激的基礎(chǔ)上，總結(jié)出正中神經(jīng)寸步法檢查方法，現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肌電圖室2020 年5 月1 日至2021 年6 月2 日以來，經(jīng)臨床初步診斷為CTS，主訴有正中神經(jīng)走行區(qū)疼痛、麻木等癥狀，但無明顯肌肉萎縮的62 例患者，共97側(cè)肢體，其中左47 側(cè)，右50 側(cè)。患者年齡18～84 歲，男性24 例，女性38 例，男女比例約為1∶1.6，50歲以上44 例，占71.0%，與大多數(shù)研究相符[2]。所有入選者均符合輕中度CTS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、檢查方法

所有患者均采用丹迪公司的Keypoint 肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢查，由同一名醫(yī)生，在同一環(huán)境中進(jìn)行。根據(jù)患者的癥狀及主訴，結(jié)合CTS 的電生理診斷要點(diǎn)[3]：腕遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段正中神經(jīng)感覺和（或）運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常，而同側(cè)手尺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段及正中神經(jīng)近端相對(duì)正常，選擇需要檢查的左右側(cè)正中神經(jīng)及同側(cè)尺神經(jīng)，針極肌電圖檢查同側(cè)大小魚際肌。每條神經(jīng)均檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，并對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行分段法檢查。按照黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》第2 版[4]方法進(jìn)行檢查。

正中神經(jīng)分段法：記錄電極貼于大魚際肌肌腹最高點(diǎn)，遠(yuǎn)端旁開2 cm 處貼參考電極，地線位于刺激器和記錄電極中間。第一個(gè)刺激點(diǎn)位于腕前2 cm處，第二個(gè)刺激點(diǎn)位于腕后2 cm 處，第三個(gè)刺激點(diǎn)位于肘前2 cm 處，第四個(gè)刺激點(diǎn)位于肘后2 cm 處，這四點(diǎn)分別記為1，2，3，4 點(diǎn)，記錄電極中心點(diǎn)記為0 點(diǎn)，測(cè)量4-3，3-2，2-1，1-0 各段的距離，4-3 的目的主要是排除肘部病變，重點(diǎn)比較第二段2-1 所獲神經(jīng)電位的潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果參照黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》第2 版方法[4]進(jìn)行判定。早期CTS的病理生理改變是以髓鞘脫失為主，可以出現(xiàn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期（distal motor latency, DML）的延長(zhǎng)，且潛伏期的個(gè)體差異較小，更能客觀反映正中神經(jīng)的受壓狀況。由于感覺纖維通常比運(yùn)動(dòng)纖維損害要早，正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity, SCV）是診斷CTS較為敏感的指標(biāo)。將正中神經(jīng)SCV 和DML 結(jié)合更有利于CTS 的電生理診斷，篩查早期CTS 的電生理指標(biāo)為：(1) DML 延長(zhǎng)≥4.5 ms；(2)正中神經(jīng)指-腕SCV＜40 m/s[3-9]。

分段法結(jié)果參考盧祖能等[1]《實(shí)用肌電圖學(xué)》，結(jié)合本檢查室正常參考值進(jìn)行判定。正常：所獲神經(jīng)電位波幅前后一致，潛伏期與距離呈直線相關(guān)，無傳導(dǎo)時(shí)間突然延長(zhǎng)或波幅明顯降低現(xiàn)象出現(xiàn)，傳導(dǎo)速度在正常范圍；異常：在跨越腕管2-1 段處，所獲神經(jīng)電位波幅較1-0 處突然降低，降低幅度＞50%，傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度亦慢于其它各段，滿足條件之一，即可提示該段神經(jīng)卡壓可能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

62 例患者，共檢查97 側(cè)肢體，均行正中神經(jīng)及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，同側(cè)大魚際肌和小魚際肌針極肌電圖檢查，并行正中神經(jīng)分段法檢查。針極肌電圖檢查：僅1 例患者右側(cè)大魚際肌發(fā)現(xiàn)少量正相電位（+）、纖顫電位（+），符合早中期CTS 的分期定量指標(biāo)。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)：97 例側(cè)肢體中，DML 延長(zhǎng)15 例側(cè)，陽性率15.5%（15/97 例側(cè)）；正中神經(jīng)SCV 減慢29 例側(cè)，陽性率29.9%（29/97 例側(cè)）；DML 延長(zhǎng)和/或SCV 減慢共30 例側(cè)，陽性率為30.9%（30/97 例側(cè)）。參照正中神經(jīng)分段法判定標(biāo)準(zhǔn)，共有46 例側(cè)正中神經(jīng)在跨越腕管處（2-1 段）出現(xiàn)異常，其中腕后2 cm 處神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢33 條，僅有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位波幅降低的8 條，僅有DML 延長(zhǎng)的5 條，陽性率為47.4%（46/97 例側(cè)）。正中神經(jīng)分段法與常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

CTS 需與周圍神經(jīng)病、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及頸椎病導(dǎo)致的頸神經(jīng)根病變相鑒別。周圍神經(jīng)局灶性損害的特征是反應(yīng)的波幅低、傳導(dǎo)慢，如果肌肉有萎縮或者部分肌肉沒有被神經(jīng)支配（即失神經(jīng)），則所有刺激部位誘發(fā)反應(yīng)的波幅都低。常出現(xiàn)多條神經(jīng)受損。神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯在近端部位刺激的反應(yīng)波幅比遠(yuǎn)端低，其波幅和/或面積低于遠(yuǎn)端，當(dāng)近端/遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比小于0.8 時(shí)，則認(rèn)為有傳導(dǎo)阻滯。椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、椎間盤突出以及創(chuàng)傷性撕脫均可引起頸神經(jīng)根病變的發(fā)生，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)常常不能顯示有明顯的異常，很可能是因?yàn)椴∽儍H僅累及神經(jīng)根非常局限的節(jié)段；如果合并有根或叢的損傷，電生理診斷檢測(cè)對(duì)根損傷程度的評(píng)價(jià)則是非常關(guān)鍵的，肌電圖發(fā)現(xiàn)有失神經(jīng)的依據(jù)，應(yīng)考慮根性病變。

對(duì)于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)而言，在慢性或反復(fù)性擠壓的常見部位，可產(chǎn)生各種不同的嵌壓綜合征。在所有嵌壓性神經(jīng)病中，CTS 的發(fā)病率最高，主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受擠壓，從而出現(xiàn)其相應(yīng)支配區(qū)的功能障礙。CTS 為一種慢性嵌壓狀態(tài)，以正中神經(jīng)局灶性脫髓鞘為特征，早期CTS 的神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)以DML 延長(zhǎng)為主。CTS 早發(fā)現(xiàn)，早治療，可以避免肌肉萎縮等嚴(yán)重后果。在對(duì)腕管的研究中發(fā)現(xiàn)，感覺纖維受損早于運(yùn)動(dòng)纖維。有研究認(rèn)為CTS 的感覺傳導(dǎo)異常早于運(yùn)動(dòng)異常[10-11]，與我們檢查室結(jié)果相符。但僅有感覺傳導(dǎo)的異常，并不能肯定是正中神經(jīng)卡壓所致。

近年來，大量研究表明僅測(cè)量正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)末端潛伏期和感覺傳導(dǎo)在示指記錄，并不足夠敏感，尤其是早期患者[4]。

高頻B 超與肌電圖的結(jié)合以及MRI 的應(yīng)用均可很好地發(fā)現(xiàn)卡壓部位，然而這樣不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也延長(zhǎng)了患者的等待時(shí)間。高頻超聲檢查準(zhǔn)確率相比常規(guī)神經(jīng)電生理檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[12]。胡志華等[13]通過對(duì)比高頻超聲、神經(jīng)電生理對(duì)CTS 的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，針對(duì)病程0.6～1年的CTS 患者，通過電生理檢測(cè)異常率相比超聲檢查更高。故早期CTS 的篩查，電生理檢查的陽性率要高一些。

短節(jié)段刺激或微移技術(shù)（inching techique），是沿正中神經(jīng)走行以1 cm 的間隔給予刺激，如果兩個(gè)鄰近點(diǎn)之間的潛伏期差大于0.5 ms，則可視為異常。Inching 技術(shù)對(duì)于卡壓部位定位明確，但因檢查繁瑣，刺激位置多，距離把控較難，檢查中有一定的難度，增加了患者的痛苦。

應(yīng)用分段法進(jìn)行早期CTS 的早期篩查，可以彌補(bǔ)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的不足之處，如陽性率低、不能對(duì)卡壓部位精準(zhǔn)定位等，亦可以簡(jiǎn)化inching 技術(shù)的繁瑣程序，加快篩查速度。分段法簡(jiǎn)單易行，定位準(zhǔn)確，而能否對(duì)卡壓點(diǎn)精準(zhǔn)定位，對(duì)于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后具有重要意義[14]。

我院在結(jié)合正中神經(jīng)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定的基礎(chǔ)上，增加對(duì)正中神經(jīng)的分段測(cè)定，以inching 技術(shù)為基礎(chǔ)，減少刺激點(diǎn)，主要在易擠壓部位進(jìn)行分段檢測(cè)，對(duì)于卡壓位置及嚴(yán)重程度亦具有很好的定位定性作用。故在常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的基礎(chǔ)上，加做正中神經(jīng)的分段刺激，不僅能早期發(fā)現(xiàn)腕管的卡壓，亦能明確定位，減少患者就醫(yī)成本。