蔡慧 陳曦 楊迤然

摘要：目的 分析組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在老年腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。方法 選取我院泌尿外科2020年12月～2022年5月收治的68例老年腎結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組各34例，觀察組患者接受組合式輸尿管軟鏡治療，對照組患者接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，比較兩組一次性結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標(biāo)以及腎功能指標(biāo)差異。結(jié)果 術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者一次性結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率與VAS評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石均有滿意的結(jié)石清除率，但組合式輸尿管軟鏡更有助于患者術(shù)后較快恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：老年腎結(jié)石；組合式輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)病變的常見形式，在老年人群體中發(fā)病率較高，外科手術(shù)是常見治療方法。目前，隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的變革升級，微創(chuàng)治療技術(shù)在老年腎結(jié)石治療中越來越常見，這是因為微創(chuàng)治療技術(shù)不僅可以保證結(jié)石清除率，而且充分考慮到老年患者存在的手術(shù)耐受性差等問題，具有安全、療效穩(wěn)定等優(yōu)點[1]。目前，組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)都是較為常見的微創(chuàng)治療方法，現(xiàn)為深入了解上述兩種手術(shù)治療方法的臨床療效，本文選擇醫(yī)院于2020年12月～2022年5月間接收的68例患者為觀察對象，資料如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院泌尿外科2020年12月～2022年5月收治的68例老年腎結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組各34例。觀察組男18例，女16例；年齡61～77歲，平均年齡（70.31±4.31）歲；結(jié)石直徑15.2～34.2 mm，平均結(jié)石徑直（25.12±3.44） mm。對照組男20例，女14例；年齡60～81歲，平均年齡（70.29±4.40）歲；結(jié)石直徑15.8～34.7 mm，平均結(jié)石直徑（25.31±3.29） mm。兩組一般資比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；年齡≥60歲；手術(shù)配合度高；自愿接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或者基礎(chǔ)疾病、慢性病患者；伴有嚴(yán)重感染患者；對微創(chuàng)手術(shù)治療方案不依從或者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；不接受隨訪患者；有泌尿外科手術(shù)史患者；伴有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)功能障礙患者，導(dǎo)致截石位擺放困難。

1.2 方法

對照組患者接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，取截石位，靜脈吸入復(fù)合麻醉，麻醉效果滿意后術(shù)區(qū)消毒，留置尿管。在超聲引導(dǎo)下行腎穿刺，根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果確定腎中盞或腎下盞入路，置入安全導(dǎo)絲，擴張操作通道直至F22，術(shù)者在直視下置入F20 Wolf腎鏡，觀察患者腎結(jié)石狀態(tài)，確定腎結(jié)石后用超聲碎石探針擊碎結(jié)石并吸出。碎石滿意后拔出輸尿管導(dǎo)管，留置支架管。術(shù)后采取常規(guī)抗生素治療。

觀察組患者接受組合式輸尿管軟鏡治療方法，術(shù)前1周于膀胱鏡引導(dǎo)下向輸尿管內(nèi)置入內(nèi)支架管，采取靜脈吸入復(fù)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒處理。經(jīng)尿道置入Storz輸尿管硬鏡，取出內(nèi)支架；再次置鏡，膀胱內(nèi)檢查無異常后，沿輸尿管尋找患側(cè)輸尿管開口后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管內(nèi)；持續(xù)進(jìn)鏡并擴張直至抵達(dá)腎盂；留置導(dǎo)絲，退出硬鏡。沿導(dǎo)絲置入輸尿管輸送鞘，經(jīng)輸尿管輸送鞘置入組合式輸尿管軟鏡，軟鏡抵達(dá)腎盂后拔除導(dǎo)絲，觀察腎盞情況。確定結(jié)石位置后，經(jīng)軟鏡工作通道置入鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光光纖功率0.8～1.5J后，根據(jù)患者結(jié)石狀態(tài)選擇中央碎石或者周邊碎石方法，確保碎石后的最大結(jié)石直徑小于0.3 cm，之后可拔出鈥激光光纖，經(jīng)通道置入超滑導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡置于輸送鞘遠(yuǎn)端后緩慢退出，在退出過程中檢查輸尿管內(nèi)部狀態(tài)，確保無異常?；颊咝g(shù)后處理方法與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次性結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標(biāo)以及腎功能指標(biāo)差異。圍術(shù)期指標(biāo)包括住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量等。腎功能指標(biāo)包括BUN、Cr。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較

兩組結(jié)石清除率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組BUN、Cr值比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者BUN、Cr值均明顯改善，且BUN、Cr值改善幅度優(yōu)于對照組，兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3討論

老年腎結(jié)石在臨床上較為常見，患者可能不伴有任何癥狀，但隨著結(jié)石體積增大，患者可能出現(xiàn)腰痛、血尿等嚴(yán)重情況，發(fā)生尿梗阻后會導(dǎo)致患者腎功能異常，部分腎臟結(jié)石甚至引發(fā)感染[2]。臨床治療腎結(jié)石的方法多樣，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率多，體外沖擊波碎石術(shù)治療方法具有價格低廉、相對無創(chuàng)的優(yōu)勢，但碎石后還需藥物治療，且結(jié)石一次性清除率不夠高。相比之下，微創(chuàng)手術(shù)是臨床治療的有效手段，根據(jù)現(xiàn)有的手術(shù)治療經(jīng)驗來看，與開放手術(shù)治療腎結(jié)石相比，微創(chuàng)手術(shù)在安全性以及術(shù)后康復(fù)等方面均具有顯著優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸成為臨床治療的常見術(shù)式。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式通過在皮膚與腎臟之間構(gòu)建操作通道，經(jīng)該通道置入設(shè)備擊碎結(jié)石后，取出結(jié)石，適用范圍廣、療效確切。組合式輸尿管軟鏡也是老年腎結(jié)石患者的常見治療方法，可以輕松到達(dá)每個腎盞，尤其是對直徑小于2 cm的中上盞結(jié)石，通過鈥激光碎石的方法將巨大結(jié)石打碎并取出。從優(yōu)勢來看，組合式輸尿管軟鏡技術(shù)適應(yīng)用于無嚴(yán)重積水的腎盞結(jié)石，以及一些不適合行體外沖擊波碎石的患者，該術(shù)式克服了硬性輸尿管鏡下結(jié)石移動與無法處理的問題，具有損傷小、療效穩(wěn)定等優(yōu)點[3]。研究結(jié)果顯示，兩組一次結(jié)石清除率比較無顯著性差異（P＞0.05），證明兩種手術(shù)治療方法均具有良好的結(jié)石清除率。但觀察組患者各項圍術(shù)期指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），證明組合式輸尿管軟鏡的治療方法更利于患者恢復(fù)。從技術(shù)先進(jìn)性來看，組合式輸尿管軟鏡具有科技優(yōu)勢，核心部分可以組合拆卸，并通道遠(yuǎn)端設(shè)置玻璃蓋片。該系統(tǒng)在光學(xué)系統(tǒng)設(shè)置上采用了單根光纖技術(shù)，可以保證患者腎臟結(jié)構(gòu)成像資料，有視野清晰、成像穩(wěn)定等優(yōu)點，可以解決傳統(tǒng)輸尿管鏡療法的弊端。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組、腎功能改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明組合式輸尿管軟鏡的安全性更高，對患者的創(chuàng)傷更小，有助于患者腎臟功能改善。

二者的不同主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）術(shù)前干預(yù)階段，采取組合式輸尿管軟鏡時需在術(shù)前7 d向輸尿管內(nèi)留置雙J管，達(dá)到擴張輸尿管的目的。而該治療方法也成為降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率的重要組成部分，這也是二者并發(fā)癥發(fā)生率出現(xiàn)數(shù)據(jù)差異的主要原因[4～5]。（2）從術(shù)中治療來看，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療干預(yù)時所需要使用的醫(yī)療器械多，導(dǎo)致患者面臨更高的感染風(fēng)險；同時，該治療方法可能對腎實質(zhì)造成破壞，嚴(yán)重情況下可能造成大出血等嚴(yán)重問題。相比之下，組合式輸尿管軟鏡治療方法主要沿著輸尿管天然腔隙中施加手術(shù)治療，最終發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石并將其擊碎。采用組合式輸尿管軟鏡治療可以保證手術(shù)安全性，盡管術(shù)者可能因為操作破壞腎黏膜，但所造成的出血僅為局部出血，對患者傷害小。同時，兩種手術(shù)治療方法在灌洗液流量以及灌注壓上存在明顯差異，組合式輸尿管軟鏡中所采取的灌注方法為人工間斷灌注，因此術(shù)中可以更好地控制灌注的液體與流量，并且通過可拆卸的優(yōu)勢可以彌補傳統(tǒng)輸尿管軟鏡技術(shù)易損的弊端。相比之下，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要采取持續(xù)灌注的方法實施手術(shù)治療，可以保證視野清晰，但是該治療方法可導(dǎo)致腎盂壓力增加，造成更為嚴(yán)重的腎臟功能傷害。

組合式輸尿管軟鏡術(shù)式的適應(yīng)證主要集中在以下幾方面：（1）體外沖擊波隨時定位困難或者手術(shù)治療效果不理想者；或伴有結(jié)石堅硬而影響體外沖擊波碎石治療效果患者。（2）患者因為特殊情況而導(dǎo)致手術(shù)治療效果不滿意患者，例如過度肥胖、脊柱側(cè)彎、復(fù)雜腎臟結(jié)構(gòu)等患者，上述疾病患者建立工作通道難度高，因此可考慮采取組合式輸尿管軟鏡手術(shù)治療。（3）伴有其他疾病患者，包括基礎(chǔ)疾病、出血性疾病等不適用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石均有滿意的結(jié)石清除率，但組合式輸尿管軟鏡更有助于患者術(shù)后較快恢復(fù)。

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