蒙建源，朱剛健

（梧州市工人醫(yī)院普外科一區(qū)，廣西 梧州 543000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝癌的主要組織學(xué)亞型，其發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的90%，且死亡率居高不下，是導(dǎo)致我國居民死亡的重要病理原因之一[1]。目前，HCC 的治療方案多集中在手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）及放、化療等方面[2]，但上述治療方法仍無法完全解決復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期生存率低等問題，基于此，細(xì)胞免疫治療等新型方案已成為當(dāng)前HCC 治療的研究熱點(diǎn)之一[3]。近年來，隨著相關(guān)臨床試驗(yàn)的廣泛開展，細(xì)胞免疫療法在實(shí)體瘤治療中已初現(xiàn)成效。在此，本文現(xiàn)對(duì)HCC 細(xì)胞免疫治療的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為該病治療提供更多的理論思路與循證依據(jù)。

1 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗屬于抗原依賴性免疫治療措施，主要是將腫瘤細(xì)胞、腫瘤抗原、腫瘤相關(guān)蛋白或多肽的表達(dá)基因接種至患者體內(nèi)，以激活其自身免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，促使機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)性抗腫瘤免疫反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的[4]?，F(xiàn)階段，HCC 腫瘤疫苗主要包括以下幾類。

1.1 多肽疫苗 多肽疫苗可利用腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigens，TAAs）或腫瘤相關(guān)肽（tumor-related antipeptide，TUMAP）呈遞至主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤特異性T 細(xì)胞的活化與增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用[5]?，F(xiàn)階段，用于HCC多肽疫苗的TAAs 和TuMAP 主要包括甲胎蛋白（Alpha-Fetoprotein，AFP）、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）、黑色素瘤抗原（melanoma antigen，MAGE）、紐約食管鱗狀細(xì)胞癌1（New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1）等。此外，近幾年來自特殊基因變異的腫瘤新生抗原也逐步應(yīng)用于多肽疫苗方案中，以上均可誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，具有良好的特異性、異質(zhì)性與可識(shí)別性[6]。胥冰等[7]對(duì)熱休克蛋白70（HSP70）-AFP 抗原表位肽疫苗對(duì)小鼠H22 肝癌細(xì)胞的免疫效應(yīng)進(jìn)行了探究，結(jié)果證實(shí)該衍生多肽疫苗可引發(fā)特異性T細(xì)胞應(yīng)答，具有確切抗腫瘤效果。此外，據(jù)Yutani S等[8]展開的臨床試驗(yàn)表明，GPC3 肽疫苗與MAGE 肽疫苗等多肽疫苗在HCC 治療中具有確切作用。由此可見，多肽疫苗在HCC 治療中可發(fā)揮良好抗腫瘤免疫療效。

1.2 樹突狀細(xì)胞疫苗 樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）是人體免疫反應(yīng)的始動(dòng)因素，其抗原遞呈能力強(qiáng)，可攝取腫瘤抗原，加工后形成肽段，以“抗原肽-主要組織相容性復(fù)合體”的復(fù)合形式呈遞于細(xì)胞表面，激活抗原特異性細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL），促使抗腫瘤免疫反應(yīng)的產(chǎn)生[9]。與此同時(shí)，DC 可引導(dǎo)效應(yīng)T 細(xì)胞遷移，使其聚集于腫瘤區(qū)域，并維持已趨化效應(yīng)T 細(xì)胞在該區(qū)域的長期滯留，以此增強(qiáng)其抗腫瘤免疫反應(yīng)[10]。此外，DC 可促進(jìn)多種細(xì)胞因子的分泌，通過干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）的釋放，抑制腫瘤血管的生成，發(fā)揮抗腫瘤作用[11]。Lee JH 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HCC 患者在經(jīng)歷過手術(shù)切除、射頻消融術(shù)（RFA）或肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療后，輔以DC 免疫治療，可明顯增強(qiáng)其腫瘤特異性免疫應(yīng)答，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Cao J 等[13]研究指出，在不考慮初始治療的前提下，HCC 常規(guī)治療配合DC 免疫治療，可有效改善患者預(yù)后，減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高其生存率。綜上可知，DC疫苗作為HCC 輔助治療方式具有較高可行性，另一方面，臨床可通過體內(nèi)抗原特異性T 細(xì)胞反應(yīng)的測(cè)量，監(jiān)測(cè)DC 疫苗的抗腫瘤免疫效果，靈活性高。

1.3 DNA 疫苗 DNA 疫苗是通過基因工程技術(shù)對(duì)TAAs 與腫瘤特異性抗原（tumor speciflc antigens，TSAs）基因進(jìn)行重新編碼形成的治療方案，導(dǎo)入機(jī)體后可促進(jìn)抗原蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，以此發(fā)揮抗腫瘤作用[14]。林杰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以GPC3 基因?yàn)槟康幕蚪?gòu)的重組質(zhì)粒GPC3 DNA 疫苗，在C57BL/6 小鼠體內(nèi)可誘導(dǎo)抗GPC3 陽性肝癌細(xì)胞免疫應(yīng)答，為HCC 免疫治療提供了新的思路。由此可見，DNA 疫苗有望成為HCC 免疫治療的有效方案，具有良好的應(yīng)用前景。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)（immune checkpoint，IC）是指免疫細(xì)胞上表達(dá)并調(diào)節(jié)免疫激活程度的重要節(jié)點(diǎn)，可防止T 細(xì)胞過度激活損傷機(jī)體組織，具有重要免疫保護(hù)作用[16]。但腫瘤細(xì)胞中，其IC 受體的表達(dá)呈上調(diào)趨勢(shì)，可躲避免疫系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致免疫反應(yīng)的負(fù)向調(diào)節(jié)。對(duì)此，臨床提出免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）方案，以阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，激活T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫活性，達(dá)到抗腫瘤目的[17]?，F(xiàn)階段，治療HCC 的ICIs 靶點(diǎn)多集中在細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性細(xì)胞死亡受體-1（Programmed Cell Death-1，PD-1）與程序性細(xì)胞死亡配體1（programmed cell death 1，PD-1）等，除此之外，T 細(xì)胞免疫球蛋白粘液素3（T-cellimmunoglobulinandmucin-3，TIM-3）等IC 也受到臨床的廣泛關(guān)注。

2.1 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 可通過與抗原遞呈細(xì)胞B7-1/B7-2 分子的結(jié)合，完成信號(hào)傳遞，進(jìn)而抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答?；诖?，采用CTLA-4 抑制劑可阻斷CTLA-4 與B7-1/B7-2 分子的結(jié)合，恢復(fù)T 細(xì)胞活性，發(fā)揮其抗腫瘤作用[18]。目前，臨床常用的CTLA-4 抑制劑包括伊匹單抗（Ipilimumab）、替西木單抗（tremelimumab）等。其中，伊匹單抗是首個(gè)獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的ICIs 藥物，該藥為IgG1 kappa 重組人單克隆抗體，可與CTLA-4 結(jié)合，阻斷其細(xì)胞作用，增強(qiáng)T 細(xì)胞的激活與增殖[19]。替西木單抗則屬于人IgG2 單克隆抗體，可完全阻斷CTLA-4 與配體結(jié)合，通過多種機(jī)制增強(qiáng)T 細(xì)胞活性，在抗HCC 試驗(yàn)中取得了顯著進(jìn)展[20]，其臨床應(yīng)用值得期待。

2.2 PD-1 與PD-L1 抑制劑 PD-1 多表達(dá)于活化T細(xì)胞、B 細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的表面，可與其配體結(jié)合，抑制抗原特異性T 細(xì)胞活化，當(dāng)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1 與免疫細(xì)胞表面PD-1 結(jié)合時(shí)，可造成腫瘤免疫逃逸[21]。研究指出[22]，阻斷PD-1 與其受體的結(jié)合，可抑制下游信號(hào)通路，恢復(fù)腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞活力，增強(qiáng)T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別與殺傷作用。目前，臨床常用的PD-1 抑制劑包括帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武單抗（Nivolumab）、卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）、信迪利單抗（Sintilimab）等，PD-L1 抑制劑包括度伐利尤單抗（Durvalumab）、阿替利珠單抗（Atezolizumab）等，以上藥物在HCC 治療中均可表現(xiàn)良好的抗腫瘤活性，且毒性可控[23，24]，具有較高的有效性與安全性。

2.3 TIM-3 抑制劑 TIM-3 在CTL 與輔助性T 細(xì)胞1（Helper T cells 1，Th1）上呈高表達(dá)狀態(tài)，可與半乳糖凝集素-9（Galectin-9，Gal-9）進(jìn)行特異性結(jié)合，促進(jìn)CTL 與Th1 細(xì)胞的凋亡[25]。此外，TIM-3 對(duì)T 細(xì)胞免疫具有一定負(fù)調(diào)節(jié)作用，可抑制其抗腫瘤免疫，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展?；诖耍琓IM-3 已成為HCC 等腫瘤治療的重要靶點(diǎn)。汪琦等[26]通過鼠脾細(xì)胞與SP2/0 細(xì)胞融合及篩定培養(yǎng)后，獲得了分泌高效價(jià)的抗TIM3 單抗細(xì)胞株（FD12），該單克隆抗體對(duì)肝癌細(xì)胞的增殖具有一定抑制作用，為HCC TIM-3 抑制劑的研發(fā)奠定了基礎(chǔ)，前景可觀。

3 過繼性細(xì)胞免疫治療

過繼性細(xì)胞免疫治療（adoptive cellular immunotherapy，ACI）是將具備抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)輸至腫瘤患者體內(nèi)，以殺傷腫瘤或激發(fā)免疫反應(yīng)，達(dá)到抗腫瘤目的[27]。現(xiàn)階段，ACI 可分為非特異性與特異性兩類，前者是采用未經(jīng)特殊抗原致敏的淋巴細(xì)胞注入受體，以獲取對(duì)多種抗原的細(xì)胞免疫能力，后者則是采用已知抗原致敏淋巴細(xì)胞注入受體，以獲取對(duì)該抗原的細(xì)胞免疫能力。早期多以非特異性ACI 方案為主，包括自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced killer，CIK）等，此類方案輔助治療HCC 的研究較多，療效確切，但特異性通常較差[28]?；诖?，特異性ACI 的研究備受關(guān)注，現(xiàn)以嵌合抗原受體T 細(xì)胞（Chimeric Antigen Receptor T-cell，CAR-T）及T 細(xì)胞受體修飾T 細(xì)胞（T cell receptor-engineered T cell，TCR-T）為主要研究熱點(diǎn)，隨著相關(guān)試驗(yàn)的逐步開展，其臨床療效初步展現(xiàn)，為HCC 治療領(lǐng)域帶來了新的希望。

4 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子是由免疫系統(tǒng)中多種細(xì)胞合成分泌的可溶性信號(hào)蛋白，包括干擾素（interferon，IFN）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白介素（interleukin，IL）、集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）等，可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，促進(jìn)HCC 細(xì)胞等腫瘤細(xì)胞的凋亡。據(jù)Kalathil SG 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，由CD8+Ki67+T 細(xì)胞分泌的TNF-γ 有助于延長HCC 患者的無進(jìn)展生存期與總生存期。同時(shí)，辛夢(mèng)等[30]研究指出，HCC 患者經(jīng)TACE 術(shù)治療后，輔以IFN 治療可增強(qiáng)其免疫功能，提高近期療效，延長總生存期，安全有效。由上可知，細(xì)胞因子作為HCC 輔助治療藥物，有利于改善患者預(yù)后，具有確切療效。

5 溶瘤病毒與溶瘤細(xì)菌

溶瘤病毒可裂解腫瘤細(xì)胞，誘發(fā)并增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答，同時(shí)增強(qiáng)其他抗腫瘤藥物的效果，且不影響正常細(xì)胞的生長，具有特異性強(qiáng)、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)[31]。目前，用于HCC 治療的溶瘤病毒主要包括腺病毒、痘病毒及皰疹病毒等，在腫瘤聯(lián)合免疫治療中具有顯著療效。溶瘤細(xì)菌主要是通過基因工程手段構(gòu)建編碼的減毒沙門菌，可靶向作用于腫瘤細(xì)胞，通過消耗甲硫氨酸，破壞腫瘤內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[32]。現(xiàn)階段，溶瘤病毒與溶瘤細(xì)菌在HCC 治療中尚處于臨床早期階段，作為一種新型腫瘤免疫療法，具有較大應(yīng)用潛力。

6 總結(jié)

近年來，隨著研究的不斷深入，用于HCC 的細(xì)胞免疫療法取得了較大進(jìn)展，以腫瘤疫苗、ICIs、ACI、細(xì)胞因子、溶瘤病毒與溶瘤細(xì)菌為代表的免疫治療展現(xiàn)出了良好前景，大大提升了患者的臨床獲益。此外，大量研究指出，相較于單一免疫治療，多種免疫療法的聯(lián)合應(yīng)用，或系統(tǒng)/局部療法與免疫療法的聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮更為理想的抗腫瘤作用。在此背景下，進(jìn)一步了解免疫治療的分子生物學(xué)機(jī)制，開發(fā)新的免疫治療藥物，并合理設(shè)計(jì)免疫治療與現(xiàn)有療法的綜合應(yīng)用，是未來HCC 治療的重要發(fā)展趨勢(shì)。