李尚仲 李 艷 田克佳 唐志豪

( 煙臺(tái)芝罘醫(yī)院骨科, 山東 煙臺(tái) 264099 )

Kummell 病又稱外傷后椎體遲發(fā)性塌陷伴椎體內(nèi)真空裂隙,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后的缺血性壞死、延遲愈合或不愈合[1],其臨床特點(diǎn)為無明顯外傷或輕微脊柱外傷后的腰背疼痛,經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月無癥狀期(緩解期),再次出現(xiàn)相同部位以進(jìn)行性加重為特點(diǎn)的腰背疼痛,嚴(yán)重者可合并脊柱后凸畸形或神經(jīng)功能障礙[2-3]。 主要臨床表現(xiàn)是頑固性腰背疼痛,嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)壓迫癥狀,該病多繼發(fā)于骨質(zhì)疏松椎體骨折。 主要影像學(xué)表現(xiàn)為遲發(fā)性椎體內(nèi)裂隙和椎體塌陷。 Kummell 病每個(gè)時(shí)期的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)均不相同,隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)步,該病檢出率和發(fā)病率明顯增多。 但Kummell 病尚無統(tǒng)一的分期、分型,治療方式選擇上仍存在一定爭(zhēng)議。 筆者通過文獻(xiàn),回顧Kummell 病的分型、診斷及治療進(jìn)展,目的是為臨床早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療Kummell 病提供參考。 分析不同分型,選擇不同的治療方式,為臨床的診斷及治療提供思路。 現(xiàn)綜述如下。

1 Kummell 病的臨床分期、分型:隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步,尤其是CT 及MRI 等檢查提高了對(duì)Kummell 病診斷的敏感性。 目前對(duì)該病的分期與分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),且在治療方法的選擇方面,也存在爭(zhēng)議。 早期Kummell 病的臨床分期因受限于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件,如Steel 分期[4],僅對(duì)該病的自然病程做出描述,并沒有將自然病程中每一期的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)及治療建議進(jìn)行有機(jī)整合、系統(tǒng)分析。2004 年Li[5]等的研究中,總結(jié)了129 例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)(特別是核磁的影像表現(xiàn)),將該病由輕到重分為3 期:Ⅰ期:X 線表現(xiàn)為椎體前柱完整或輕度楔形變,即椎體高度丟失≤20%,無椎體真空裂隙;核磁顯示在T2 像可見較小椎體真空裂隙,伴有液體信號(hào)不均勻;臨床無癥狀或背痛、胸壁疼痛。Ⅱ期:X 線表現(xiàn)為椎體動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定,椎體高度丟失>20%,但后壁完整;核磁顯示在T2 像可見椎體真空裂隙,液體信號(hào)均勻或不均勻;主要臨床表現(xiàn)為背部疼痛、胸壁疼痛、神經(jīng)根病和脊柱后凸畸形等。 Ⅲ期:X 線表現(xiàn)為椎體不穩(wěn)定,椎體嚴(yán)重塌陷且椎體后壁破裂;核磁顯示在T2 像可見脊髓受壓,椎體裂隙液體信號(hào)呈均勻或不均勻;以背部疼痛、胸壁疼痛、脊柱后凸畸形、神經(jīng)損傷為主要臨床表現(xiàn)。 治療方式強(qiáng)調(diào)分期論治,對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期Kummell 病患者建議行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP),對(duì)于Ⅲ期患者如無明顯神經(jīng)癥狀建議行內(nèi)固定手術(shù),如有明顯神經(jīng)癥狀,建議行減壓內(nèi)固定手術(shù)。 該分期比較簡(jiǎn)單、易記、全面,做出分型的同時(shí),強(qiáng)調(diào)分型論治,臨床指導(dǎo)意義高,但缺點(diǎn)是過于粗略,如Ⅲ期中仍存在著不同類型,如后凸畸形程度,是否合并神經(jīng)損傷癥狀等,該分型并未做進(jìn)一步闡釋。 為了更好地指導(dǎo)臨床,部分學(xué)者進(jìn)一步探索并細(xì)化了上述分期中的Ⅲ期Kummell 病。 張順聰[6]等研究中,進(jìn)行過伸位多平面CT 重建,根據(jù)過伸位骨折椎體的復(fù)位程度,骨折的形態(tài)及繼發(fā)性椎管狹窄可否解除,分為3 種類型:A1型、A2 型、B 型,并給予相應(yīng)治療策略。 其中A1 型為可復(fù)、骨折穩(wěn)定型,據(jù)過伸位CT 重建,骨折椎體高度恢復(fù),椎體塌陷矯正≥50%,可復(fù)位椎體后緣骨塊,可解除繼發(fā)性椎管狹窄,且骨折椎體后方骨折塊前后徑不小于椎體前后徑的一半,建議行過伸位下椎體強(qiáng)化術(shù)治療;A2 型為可復(fù)、骨折不穩(wěn)定型,據(jù)過伸位CT 重建,骨折椎體復(fù)位程度、椎管減壓效果同A1 型,但有多樣的骨折線,骨折椎體后方存在游離骨塊,椎體后方骨折塊前后徑<椎體前后徑的一半,建議行過伸體位下原位固定融合、病椎強(qiáng)化術(shù)治療;B 型為難復(fù)型,據(jù)過伸位CT 重建,骨折椎體的塌陷矯正效果<50%,或骨折椎體后緣骨塊復(fù)位不明顯、繼發(fā)性椎管狹窄,解除無改善,建議使用以下方法治療:后路截骨減壓、融合內(nèi)固定術(shù)。 根據(jù)過伸體位下繼發(fā)椎管狹窄的復(fù)位程度進(jìn)行分型,對(duì)于椎體穩(wěn)定復(fù)位效果好,只需行椎體強(qiáng)化術(shù)治療,減少了內(nèi)固定術(shù)的使用率,不足之處為Kummell 病實(shí)質(zhì)為陳舊性骨質(zhì)疏松遲發(fā)愈合或不愈合,過伸位復(fù)位存在不確定性,且對(duì)合并神經(jīng)損傷的Ⅲ期Kummell 病復(fù)位過程中存在加重神經(jīng)損傷的可能。 隨著對(duì)Kummell 病的不斷認(rèn)識(shí),關(guān)于其治療方法選擇及手術(shù)入路選擇的爭(zhēng)論日益增多。 Patil[7]等基于后路手術(shù)基礎(chǔ),根據(jù)骨折形態(tài)、是否合并神經(jīng)癥狀將其分為:1 型:終板完整,無神經(jīng)癥狀,無后凸畸形,但骨折椎體存在軸向不穩(wěn);根據(jù)MRI 顯示如硬膜囊受壓<50%;治療建議行PVP 或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),如硬膜囊受壓>50%,治療建議行小切口減壓,直視下椎體成形術(shù)。2 型:骨折形態(tài)類似于1 型,合并神經(jīng)癥狀,根據(jù)后凸畸形程度,分為2 個(gè)亞型,2A 型,后凸畸形<30%,治療建議選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根減壓傷椎強(qiáng)化后路內(nèi)固定術(shù);2B 型,后凸畸形>30%,建議選擇經(jīng)椎弓根截骨矯形后路內(nèi)固定術(shù)治療;3 型,骨折累及終板,椎體椎間盤交界處不穩(wěn)定,后凸畸形,合并神經(jīng)損傷,治療建議選擇后路椎管減壓內(nèi)固定聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨椎體重建術(shù)。 該分型較為全面的涵蓋Kummell 病各種類型,并針對(duì)后凸畸形,提出了更為具體、詳細(xì)的手術(shù)方式,但對(duì)于3 型的手術(shù)治療,創(chuàng)傷大,出血多,難度大,且存在植骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)。 葛朝元[8]等研究中,根據(jù)臨床表現(xiàn)及骨折椎體不同的影像學(xué)改變,將Kummell 病分為5 型,其中Ⅰ型為骨不連型,選擇PVP 治療;Ⅱ型為不穩(wěn)定型,選擇后路固定融合治療;Ⅲ型為椎管狹窄型,選擇后路減壓固定融合治療;Ⅳ型為后凸型,選擇截骨矯形固定融合治療;Ⅴ型為混合型,即合并存在以上類型中3 或4 種,以主要癥狀的類型進(jìn)行治療。 該分型一定程度上有助于指導(dǎo)臨床,但推薦治療方案創(chuàng)傷較大,手術(shù)難度較大。 張蕓[9]等基于CT 及MRI 影像表現(xiàn),提出一種Kummell病改良分型系統(tǒng)。 根據(jù)椎體矢狀面終板是否骨折,將該病分為:A 型(基本型),終板無骨折,椎體內(nèi)存在與終板平行的骨折線;B 型,終板骨折,骨折線未及椎體后上緣;C 型,終板骨折,骨折線累及椎體后上緣。 在上述基礎(chǔ)上,根據(jù)椎體壓縮程度及椎體后壁完整性,進(jìn)一步分為3 種亞型:1 型為穩(wěn)定型,椎體輕度壓縮,椎體后壁完整,椎體前緣高度丟失﹤20%,上、下終板連線夾角<30°;2 型(不穩(wěn)定型),椎體輕度壓縮,后壁完整,椎體前緣高度丟失>20%,上、下終板連線夾角>30°;3 型(椎管狹窄型),椎體后壁塌陷,突入椎管,硬膜囊受壓明顯。 治療方式推薦:1 型:選擇經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP);2 型中,A2、B2 型選擇過伸體位手法復(fù)位后行經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù),C2 型選擇后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化;3 型中,A3、B3 型依據(jù)術(shù)前動(dòng)態(tài)CT 結(jié)果,若椎體復(fù)位≥50%、繼發(fā)椎管狹窄解除,進(jìn)行PKP 治療,反之則推薦傷椎強(qiáng)化聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療;C3 型治療選擇后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合傷椎強(qiáng)化或減壓融合+椎體間重建+椎弓根釘棒固定。 該分型研究的對(duì)象為單節(jié)段Kummell 病患者,對(duì)于2 個(gè)及以上椎體病變并未涉及,同時(shí)缺乏對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)估。

2 Kummell 病的治療:基于Kummell 病的實(shí)質(zhì)是椎體骨折延遲愈合或不愈合,保守治療雖能一定程度可緩解疼痛,但很難實(shí)現(xiàn)骨折愈合,因此保守治療效果欠佳[10-11],而椎體骨折不愈合導(dǎo)致的椎體不穩(wěn)定,很容易導(dǎo)致疼痛加重或再復(fù)發(fā),使得治療失敗。目前,常規(guī)治療Kummell 病的方法仍是手術(shù),根據(jù)患者的適應(yīng)證及臨床分期主要分為微創(chuàng)手術(shù)治療和開放手術(shù)治療。

2.1 微創(chuàng)手術(shù)治療:臨床中,對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期的Kummell 病患者,治療方式多選擇PVP[12]、PKP[13]及骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)[14](bone filling mesh container,BFMCs)治療,具有即刻穩(wěn)定椎體,快速緩解疼痛,避免脊柱后凸畸形及椎體再塌陷等優(yōu)勢(shì),臨床療效滿意。 多數(shù)研究顯示,Kummell 病與非Kummell 病的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者椎體成形術(shù)后疼痛改善方面效果相近,但前者骨水泥滲漏的可能性更高,術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率更高,因此如何預(yù)防骨水泥滲漏及鄰近節(jié)段再骨折等并發(fā)癥成為研究熱點(diǎn)。 李海濤[15]等發(fā)現(xiàn)通過分次骨水泥灌注技術(shù)治療Kummell 病可有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率。 為避免骨水泥滲漏的發(fā)生,BFMCs 也被用于Kummell 病的治療,文獻(xiàn)報(bào)道[16],BFMCs 在椎體成形術(shù)中,較PKP 能夠有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生。 PKP 或PVP 術(shù)后鄰近節(jié)段椎體再骨折并不鮮見,但其是否因?yàn)樽刁w強(qiáng)化術(shù)所導(dǎo)致,仍存在較大爭(zhēng)議[17]。 目前,PVP 與PKP治療Kummell 病的效果對(duì)比研究較少。 多數(shù)學(xué)者[18-19]認(rèn)為采用PVP 或PKP 治療Ⅰ期、Ⅱ期的Kummell 病,在改善疼痛,骨水泥滲漏等方面無顯著差別,但手術(shù)時(shí)間,術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)費(fèi)用方面,PVP 組優(yōu)于PKP 組;在改善椎體高度及后凸畸形方面,PKP 優(yōu)于PVP,但在椎體高度恢復(fù)及減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)等方面還需研究論證。 對(duì)于沒有神經(jīng)癥狀或輕微神經(jīng)癥狀伴有椎體不穩(wěn)的3 期Kummell 病患者,文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]可采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療,具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛、有效恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形、防止傷椎再次塌陷等優(yōu)勢(shì),臨床效果滿意。

2.2 開放手術(shù)治療:根據(jù)Kummell 病的臨床分期,Ⅲ期Kummell 病多存在椎體后壁不完整,且合并椎管狹窄、神經(jīng)損傷,大多數(shù)學(xué)者建議行開放減壓內(nèi)固定手術(shù)治療。 手術(shù)方式分為前路和后路,前路手術(shù)具有直視下徹底充分減壓、可重建椎體前中柱且不損傷后柱等優(yōu)勢(shì),臨床效果好[22],但前路手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)于老年患者耐受性差。 隨著脊柱后路內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展,采用后路手術(shù)治療Kummell 病也越日益廣泛。 Kim[23]等采用經(jīng)椎弓根減壓聯(lián)合后路長(zhǎng)節(jié)段固定技術(shù)治療Kummell 病,取得較好臨床療效。 但缺點(diǎn)在于脊柱的活動(dòng)度被長(zhǎng)節(jié)段固定所限制,有一定風(fēng)險(xiǎn),會(huì)存在增加鄰近節(jié)段骨折的發(fā)生。 Li[24]等研究中,Ⅲ期Kummell 病采用經(jīng)椎弓根置入多孔鈦合金墊塊聯(lián)合植骨行椎體重建、后路短節(jié)段固定技術(shù)治療,未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥,效果滿意。Lee[25]等研究中,Kummell 病患者采用后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎植骨治療,經(jīng)術(shù)后5 年隨訪,發(fā)現(xiàn)僅有2.78%(1/36)患者獲得堅(jiān)強(qiáng)的骨性愈合。 部分學(xué)者[26]對(duì)于伴神經(jīng)癥狀的Kummell 病患者,采用傷椎骨水泥強(qiáng)化代替植骨聯(lián)合后路椎管減壓短節(jié)段固定治療,對(duì)于伴有嚴(yán)重后凸畸形的Kummell 病患者,采用后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療,均取得良好療效。后入路雖然能間接減壓,但復(fù)位脊柱骨折塊的能力有限,而前路手術(shù)雖然可提供椎管減壓和前路支撐,但其穩(wěn)定性不如后路。 鑒于此,部分學(xué)者[27-28]提出前、后入路聯(lián)合治療,既實(shí)現(xiàn)充分減壓,又給椎體提供有效支撐。 但是此方法創(chuàng)傷太大,一般適用于單純?nèi)肼凡荒芙鉀Q時(shí)才考慮聯(lián)合手術(shù)。 Kummell 病患者常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥,采用后路椎弓根螺釘固定時(shí),容易因螺釘把持力度不夠出現(xiàn)后期螺釘松動(dòng)可能,對(duì)策是采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定[29-30]。 隨著技術(shù)的發(fā)展,椎板鉤、椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘、高分子聚乙烯線纜等技術(shù)也應(yīng)用在Kummell 病的內(nèi)固定治療中,仍需進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。

3 小結(jié):隨著人口老齡化及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,Kummell 病的分期、診斷與治療越來越得到重視。 目前臨床上對(duì)Kummell 病仍缺少一個(gè)統(tǒng)一、簡(jiǎn)單、全面的臨床分型,Li 分期應(yīng)用價(jià)值較高,但也有一定缺陷。 此疾病通常保守治療效果較差,容易出現(xiàn)骨折不愈合,建議早期進(jìn)行手術(shù),改善患者生活質(zhì)量、降低致殘率。 PVP、PKP 是治療無神經(jīng)癥狀的Ⅰ、Ⅱ期Kummell 病的首選方法,對(duì)于Ⅲ期Kummell 伴有神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀的患者仍需開放性手術(shù)治療,并結(jié)合患者具體情況制訂個(gè)體化的手術(shù)方案。 需要補(bǔ)充的是,手術(shù)治療的同時(shí),也需要進(jìn)行長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療和功能鍛煉。