袁 瑗 焦 揚 王穎艷

( 天津市第三中心醫(yī)院感染疾病科發(fā)熱門診, 天津 300170 )

肝臟是身體的一個重要器官,主要用于解毒、儲存血液、分泌膽汁,容易遭受外部暴力、利器或者病灶的作用出現(xiàn)斷裂[1]。 當損傷超過肝門時就會出現(xiàn)肝功能衰竭及死亡情況,甚至發(fā)生多臟器功能不全綜合征,因此必須對其進行及時診斷和治療。 肝破裂是腹部受損的一種常見疾病,肝臟損傷后,常伴有重度休克,并由于膽汁流入腹腔而引起感染[2]。 目前,手術(shù)治療為主要方式,但存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及病死率高的問題,因此需積極采取預(yù)防措施,降低肝損后死亡率[3]。 臨床資料表明,在圍術(shù)期間對患者進行干預(yù)對預(yù)后是有益的[4]。 目前臨床中普遍采用的護理模式在防止患者腹腔感染方面取得了一定的成效,但是效果并不是很好[5]。 本項研究基于護理學(xué)的研究角度,探討前瞻性護理在肝破裂圍術(shù)期中的護理效果,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019 年3 月-2022 年3 月就診的60 例肝破裂肝手術(shù)患者,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(前瞻性護理,n=30)和對照組(常規(guī)護理,n=30)。 其中觀察組男性17 例,女性13 例;最小年齡22 歲,最大年齡70 歲,平均年齡為(42.26 ±2.31)歲;高處墜落11 例,車禍8 例,毆打6 例,刀刺傷5 例。 對照組男性16 例,女性14 例;最小年齡21 歲,最大71歲,平均年齡為(42.38 ±2.36)歲;高處墜落12 例,車禍7 例,毆打5 例,刀刺傷6 例。 2 組一般資料(年齡、性別、病因種類)比較,P>0.05。 可比較。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。 (1)納入標準:符合《肝病治療學(xué)》[6]中肝破裂診斷標準;接受手術(shù)治療;病歷完整;患者知情同意。 (2)排除標準:精神疾病及認知障礙;并嚴重冠心病、腦血管病、肝硬化等;依從性較差,或因其他原因造成干預(yù)中斷。

2 護理方法:對照組采用常規(guī)護理干預(yù)模式?；颊咦≡汉髴?yīng)立即打開呼吸和靜脈通道以盡可能地減少術(shù)前的準備時間,同時對患者的情況進行監(jiān)測以完成系統(tǒng)的檢查;確診后,經(jīng)綠色通道送手術(shù)室;告知患者及家屬可能的并發(fā)癥,安撫其不安情緒;術(shù)后確?；颊吆粑罆惩?及時清除口腔分泌物,止血、維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理。 觀察組采用前瞻性護理干預(yù)模式。 (1)組建前瞻性護理小組:前瞻性護理小組包括肝膽外科副主任醫(yī)師、副主任護師、主管護師、護士長各1 名、護師3 名,麻醉醫(yī)師,康復(fù)?？漆t(yī)師,營養(yǎng)師,手術(shù)室護師2 名,護士長負責(zé)統(tǒng)籌管理前瞻性護理系統(tǒng)的建立,副主任醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師負責(zé)有關(guān)方面知識的解釋,主管護師輔助其他護師編寫,執(zhí)行該體系流程和內(nèi)容。 (2)構(gòu)建前瞻性護理模式:團隊成員通過查閱數(shù)據(jù)庫(PubMed、中國知網(wǎng)、萬方等中的相關(guān)文獻),臨床實踐總結(jié),采用頭腦風(fēng)暴方式,多次會議討論,對術(shù)后可能的并發(fā)癥(肺部感染,膽瘺,膈下或者肝內(nèi)膿腫,切口感染,腹腔繼發(fā)出血,肺栓塞,多器官功能衰竭,胸腔積液)及其相關(guān)危險因素(傷后至入院時間,肝損傷分級,收縮壓水平,失血量,長期純氧吸入,術(shù)后引流不暢,管道護理不當,胃腸減壓不暢,疼痛刺激等)總結(jié)分析,并以預(yù)見性管理和風(fēng)險管理為重點加強管理,規(guī)范術(shù)前,術(shù)中和術(shù)后的護理,形成了初步的前瞻性護理干預(yù)方案,在此基礎(chǔ)上運用德爾菲專家咨詢法開展了3 輪專家(肝膽外科副主任護師及副主任醫(yī)師各1 名、肝膽外科主管護師2 名)咨詢,咨詢結(jié)果為專家積極系數(shù)為100%,協(xié)調(diào)系數(shù)>0.85,權(quán)威系數(shù)>0.9,修改整理,得到最終前瞻性護理干預(yù)方案。 (3)成員培訓(xùn):肝破裂,特別是粉碎性肝破裂能不能快速地控制出血,是決定患者生死的重要因素之一;在相同創(chuàng)傷程度下,臨床處理時間在1 小時以上,并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率都會劇增。 為此,我們積極邀請肝膽外科,手術(shù)室,康復(fù)科等醫(yī)護人員,加入肝破裂前瞻性護理干預(yù)方案的培訓(xùn),確定了前瞻性護理干預(yù)方案的主要思路與內(nèi)容,闡述了如何把多個環(huán)節(jié),如:院前急救,入院急救和重癥監(jiān)護緊密結(jié)合在一起,能迅速有效地抓緊“黃金時間1小時”,提高搶救成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 培訓(xùn)時間45 -60 min/次,1 周培訓(xùn)1 次,2 周為1 周期,以90 分為標準進行考核。 (4)多學(xué)科協(xié)作的協(xié)調(diào):肝膽外科醫(yī)護人員對患者的病情,術(shù)前的治療,可能存在的風(fēng)險點進行詳細的了解,對風(fēng)險控制單進行填寫,對手術(shù)室醫(yī)護人員進行詳細的交待,完成手術(shù)前的交接工作;手術(shù)室醫(yī)護人員對手術(shù)過程中的出血量,緊急情況等作了詳細的記錄,并填寫風(fēng)險控制單進行手術(shù)后的交接工作;根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中及恢復(fù)情況,康復(fù)科醫(yī)師和營養(yǎng)師分別制訂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)計劃,肝膽外科責(zé)任護士做好計劃的實施,督促和指導(dǎo)。 每半月舉行學(xué)科協(xié)調(diào)會議1 次,剖析護理中存在的問題,并進一步改進,完善護理方案。

3 觀察指標:(1)圍術(shù)期指標。 術(shù)中出血量,手術(shù)、住院和下床時間。 (2)手術(shù)耐受優(yōu)良率。 評定采用耐受性評估表,差:情緒波動較大,血壓、血糖控制不理想,在醫(yī)護人員勸告下才接受手術(shù);良:情緒波動較小,血壓、血糖基本控制,能夠配合手術(shù);優(yōu):情緒穩(wěn)定,血壓、血糖控制良好,能夠積極配合手術(shù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 包括肺部感染、肝功能衰竭、膈下或肝內(nèi)膿腫、繼發(fā)性出血、膽瘺。 (4)護理滿意度。 采用我院自制的護理滿意度調(diào)查問卷,滿意

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件,%表示計數(shù)資料(手術(shù)耐受優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、護理滿意度),卡方(x2)檢驗;均數(shù)±標準差(±s)表示計量資料(圍術(shù)期指標),t檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者圍術(shù)期指標比較:觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和下床時間均顯著短于對照組(P<0.05)。 見表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

表1 2 組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d) 下床時間(h)觀察組 30 144.53 ±24.82 117.42 ±15.83 22.84 ±4.39 13.46 ±3.51對照組 30 179.57 ±22.75 185.47 ±13.88 25.45 ±4.20 26.85 ±6.74 t--5.700 -17.704 -2.353 -9.651 P -<0.001 <0.001 0.022 <0.001

5.2 2 組手術(shù)耐受優(yōu)良率比較:觀察組手術(shù)耐受優(yōu)良率為96.67% (29/30),顯著高于對照組的73.33%(22/30)(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組手術(shù)耐受優(yōu)良率比較(n,%)

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較:觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67% (2/30),顯著低于對照組的30.00%(9/30)(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

5.4 2 組護理滿意度比較:觀察組護理滿意度為96.67%(29/30),顯著高于對照組的70.00%(21/30)(P<0.05)。 見表4。

表4 2 組護理滿意度比較(n,%)

討 論

肝臟位于右側(cè)膈下及季肋深面,是人體重要臟器之一,由于其體積較大、質(zhì)地脆弱,易受銳器刺傷及外來暴力,引起破裂出血,且因其結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜,血運豐富,一旦損傷,往往發(fā)生重度出血性休克,或膽汁流入腹腔,導(dǎo)致膽汁性腹膜炎及繼發(fā)感染[7]。近年來,交通和工業(yè)快速發(fā)展,外傷性肝破裂發(fā)病率不斷增加,主要為高處墜落、車禍和利器損傷等[8]。在所有內(nèi)臟系統(tǒng)損傷中,外傷性肝破裂發(fā)病率居第3位,合并膽道損傷者治療難度較大[9]。 在臨床護理技能不斷提升的情況下,肝破裂圍術(shù)期常規(guī)護理模式并不能很好的對護理工作進行統(tǒng)籌與管理,很難達到事先防范并發(fā)癥風(fēng)險的需求,從而對患者預(yù)后產(chǎn)生了一定影響[10]。 患者術(shù)后康復(fù)采用常規(guī)圍術(shù)期護理雖有一定效果,但對縮短患者術(shù)后康復(fù)進程無明顯效果[11]。

以前瞻性預(yù)防和風(fēng)險防控為基礎(chǔ),積極探尋更加科學(xué),高效的防范措施,顯得尤為重要。 前瞻性護理模式就是對護理過程具有預(yù)見、防范和應(yīng)對的能力,并通過實現(xiàn)規(guī)劃好的應(yīng)對方式,并根據(jù)實際情況來規(guī)范護理人員行為的模式,對風(fēng)險問題進行預(yù)見性的識別,才能最大限度的避免護理風(fēng)險的發(fā)生[12]。本研究中,觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和下床時間均顯著短于對照組(P<0.05)。 表明前瞻性護理可有效減少肝破裂手術(shù)術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、住院時間和下床時間,更有利于患者的恢復(fù)。 前瞻性護理屬于事前護理模式之一,這種護理模式與常規(guī)護理不同,護理人員在總結(jié)既往臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者實際狀況,同時在循證醫(yī)學(xué)方法的幫助下,將快速康復(fù)外科理念融入其中,通過閱讀文獻,資料等方式,優(yōu)化各項護理措施,有針對性地對患者實施預(yù)防性護理,從心理、生理兩方面加以干預(yù),盡量減少在心理、生理等對患者術(shù)后恢復(fù)不利的因素,主動規(guī)避風(fēng)險事件[13]。 本研究中觀察組手術(shù)耐受優(yōu)良率為96.67%(29/30),顯著高于對照組的73.33%(22/30)(P<0.05)。 與馬慧[14]等結(jié)果一致。 可見前瞻性護理對肝破裂患者的手術(shù)耐受性有顯著提高作用,有利于減輕患者身心負擔和術(shù)后康復(fù)。 在患者發(fā)生肝破裂時應(yīng)立即進行治療以阻止病情發(fā)展。 肝破裂急救手術(shù)對于治療患者預(yù)防病情惡化具有重要意義,但是肝破裂手術(shù)給患者造成的傷害比較大,術(shù)后并發(fā)癥也較多,這對于疾病的康復(fù)是不利的。 對此,于圍術(shù)期進行常規(guī)護理以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。 常規(guī)術(shù)中護理干預(yù)模式在臨床中對于患者具有一定的應(yīng)用價值,雖有利于減少并發(fā)癥的出現(xiàn),但是療效并不明顯[15]。 本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30),顯著低于對照組的30.00%(9/30)(P<0.05)。 說明前瞻性護理對減少術(shù)后并發(fā)癥具有顯著效果。 前瞻性護理以患者為中心,嚴格按照其需求控制服務(wù)成本,同時平衡其心理需求,獲得其家屬支持,有效提高了護患間的誠信度,患者配合度更高,充分發(fā)揮護理的積極作用。 本研究中觀察組護理滿意度為96.67% (29/30),顯著高于對照組的70.00% (21/30) (P<0.05)。 說明前瞻性護理可有效提高患者滿意度,促進護患關(guān)系和諧發(fā)展。

綜上所述,肝破裂圍術(shù)期開展前瞻性護理可以改善圍術(shù)期指標,提高患者手術(shù)耐受性和護理滿意度,降低并發(fā)癥的發(fā)生,值得推廣。