邢士玉 胡愛萍 余廣鳳

( 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室, 天津 300211 )

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),因骨折部位供血不足,髖關(guān)節(jié)骨折患者功能恢復(fù)較為緩慢,部分患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活,而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善關(guān)節(jié)功能不佳方面效果明顯,甚至是應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)終極病變最有效術(shù)式之一[1-2]。 良好的護(hù)理是保證手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)順利、降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要手段,而手術(shù)室的嚴(yán)密監(jiān)控是緩解手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷的有效途徑[3],本研究現(xiàn)擬通過設(shè)立對(duì)照分組的方式,分析手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2019 年9 月-2021 年7月接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80 例患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=40,接受手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理)及對(duì)照組(n=40,接受手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控聯(lián)合常規(guī)護(hù)理)。 調(diào)研報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):入組對(duì)象均經(jīng)影像學(xué)診斷確診為髖關(guān)節(jié)骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等且需實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù);單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);意識(shí)清晰,能夠配合進(jìn)行調(diào)研;臨床病歷資料齊全;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)I-III 級(jí);患者或其家屬簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾患者;對(duì)調(diào)研應(yīng)用藥物過敏者;合并精神疾患者;合并活動(dòng)性感染者;合并惡性腫瘤患者;合并凝血功能障礙者;合并自身免疫系統(tǒng)疾患者;長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物治療者;合并脊柱疾病影響下肢活動(dòng)者。

2 干預(yù)方法:對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理與手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控。 具體措施如下:(1)環(huán)境管理。 每天術(shù)前30 分鐘打開層流系統(tǒng),打掃干凈手術(shù)室,30 分鐘層流后方可開展各項(xiàng)操作,每臺(tái)手術(shù)前進(jìn)行衛(wèi)生清潔,達(dá)到該手術(shù)間相應(yīng)級(jí)別的自凈時(shí)間后才能進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù),每天手術(shù)結(jié)束后打掃干凈手術(shù)室并進(jìn)行30 分鐘層流,每周對(duì)手術(shù)室死角進(jìn)行徹底清潔1次;(2)人員監(jiān)控。 每天按通知發(fā)放各類衣物,控制人員流動(dòng),手術(shù)室嚴(yán)格控制人流,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,人員進(jìn)行手術(shù)室各項(xiàng)操作均應(yīng)佩戴口罩帽子;(3)物品消毒及管理。 手術(shù)器械盡快清潔,就地密閉運(yùn)送處理,特殊感染手術(shù)后器械需分類消毒或滅菌處理,每月對(duì)滅菌器械、滅菌物品進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加細(xì)節(jié)護(hù)理。 具體措施如下:(1)制定預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃。 成立預(yù)見性護(hù)理小組,采取會(huì)議討論、頭腦風(fēng)暴、文獻(xiàn)查閱、過往病例分析等方式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常見并發(fā)癥進(jìn)行羅列,并就可能影響患者術(shù)后康復(fù)的因素進(jìn)行分析,針對(duì)性制定預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃;(2)心理護(hù)理。 受病情影響,患者多存在較為明顯的不良情緒,包括焦慮、抑郁、沉默、悲觀甚至絕望等,這都影響治療的進(jìn)行以及患者預(yù)后,護(hù)理人員可針對(duì)性實(shí)施交流訪談,做好患者心理輔導(dǎo)工作,同時(shí)鼓勵(lì)家屬積極與患者互動(dòng),緩解其不良情緒,提高其治療信心;(3)健康教育。 通過發(fā)放資料、微信推送、視頻播放等方式對(duì)患者實(shí)施健康教育,通過提高患者對(duì)病情知情度來緩解患者不良情緒;(4)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 針對(duì)患者免疫力低下、耐受力差的實(shí)際,術(shù)前請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家進(jìn)行會(huì)診,針對(duì)患者實(shí)際制定術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,提高患者手術(shù)耐受力;(5)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理。 要充分認(rèn)清營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響,術(shù)后積極監(jiān)測(cè)患者白蛋白,必要時(shí)可靜滴人血白蛋白,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后蛋白質(zhì)攝入量(每天攝入量>12 g/kg,以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主);(6)疼痛護(hù)理。 針對(duì)患者術(shù)后疼痛持續(xù)的實(shí)際情況,醫(yī)護(hù)人員會(huì)同患者家屬可采取適量服藥、注意力轉(zhuǎn)移、體表按摩、針灸等多樣性措施來進(jìn)行疼痛干預(yù),以降低患者術(shù)后疼痛度。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):(1)分別于術(shù)后3 天、術(shù)后7 天、術(shù)后10 天和術(shù)后14 天時(shí)采用VAS 量表[4]對(duì)2 組患者的靜息狀態(tài)VAS(RVAS)、主被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)VAS(IVAS)和持續(xù)性被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)VAS(PVAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。 VAS 量表是臨床上常用的疼痛評(píng)估手段,該量表由0 -10cm 的1 條直線組成,由受試者根據(jù)自身情況選擇1 個(gè)刻度代表自身疼痛度。 (2)術(shù)后1 個(gè)月2 組患者髖關(guān)節(jié)功能及不良情緒比較。分別使用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[5]、Barthel 指數(shù)[6]以及老年抑郁量表(GDS)[7]對(duì)2 組患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量以及不良情緒進(jìn)行評(píng)估,髖關(guān)節(jié)Harris 量表是保髖和關(guān)節(jié)置換術(shù)常用評(píng)估量表,該量表包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4 大項(xiàng),量表滿分為100 分,得分越高代表受試者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;Barthel 指數(shù)是臨床上用于日常生活能力評(píng)估的常用量表,該量表共包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、平地行走等10 個(gè)指標(biāo),量表滿分為100 分,得分越高代表受試者日常生活能力越強(qiáng);GDS 量表是由學(xué)者Brank 等于1982 年制訂的老年人抑郁篩查工具,共包括30 個(gè)條目,得分0 -10 分代表正常,得分11-20 分代表輕度抑郁,得分21 -30 分代表中重度抑郁。 (3)2 組患者術(shù)后6 個(gè)月跌倒和再骨折發(fā)生率比較。 分別對(duì)2 組患者實(shí)施為期6 個(gè)月的隨訪,記錄2 組患者跌倒和再骨折的發(fā)生次數(shù),評(píng)估對(duì)比2組患者跌倒和再骨折發(fā)生率差異性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將采集的數(shù)據(jù)錄入至SPSS 20.0軟件中實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)于計(jì)量數(shù)據(jù)采取(±s)的形式來表示,組間的差異性比較應(yīng)用Student'st檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)數(shù)資料采取(n,%)的形式表示,組間的差異性比較采用卡方(x2)檢驗(yàn)。 取P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者臨床基線資料比較:納入2 組患者臨床基線資料如性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、髖關(guān)節(jié)置換部位、文化程度、婚姻狀態(tài)等比較,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者臨床基線資料比較(±s,n,%)

表1 2 組患者臨床基線資料比較(±s,n,%)

基線資料 觀察組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t/x2 P性別 男 26 24女14 16 0.213 0.644平均年齡(歲) 65.98 ±3.22 66.01 ±3.45 0.040 0.968平均體質(zhì)量(kg) 60.18 ±3.44 59.87 ±3.51 0.399 0.691平均BMI(kg/m2) 23.19 ±3.21 23.21 ±3.45 0.027 0.979疾病診斷股骨頭壞死 20 22髖關(guān)節(jié)炎 11 9股骨頸骨折 9 9 0.311 0.781受教育程度文盲 5 4小學(xué) 17 21初中 13 11高中及以上 5 4 0.341 0.777婚姻狀況 在婚 38 36非在婚 2 4 0.721 0.675高血壓 是 10 12否30 28 0.251 0.617糖尿病 是 5 3否35 37 0.556 0.712

5.2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛度比較:經(jīng)評(píng)估比較發(fā)現(xiàn),術(shù)后3 天時(shí)2 組患者的RVAS、IVAS、PVAS 評(píng)分比較差異不大(P>0.05),而術(shù)后7 天、術(shù)后10 天、術(shù)后14 天和術(shù)后30 天時(shí)觀察組患者的RVAS、IVAS、PVAS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2 -4。

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間RVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間RVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后3 天 術(shù)后7 天 術(shù)后10 天 術(shù)后14 天 術(shù)后30 天觀察組 40 5.39 ±1.22 3.18 ±0.41 2.49 ±0.31 1.89 ±0.21 1.21 ±0.11對(duì)照組 40 5.41 ±1.21 4.28 ±0.36 3.11 ±0.29 2.26 ±0.19 1.59 ±0.21 t-0.074 12.751 9.237 8.263 10.138 P -0.941 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表3 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間IVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

表3 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間IVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后3 天 術(shù)后7 天 術(shù)后10 天 術(shù)后14 天 術(shù)后30 天觀察組 40 6.81 ±1.71 4.41 ±0.98 3.87 ±0.34 2.89 ±0.32 2.10 ±0.31對(duì)照組 40 6.79 ±1.68 5.14 ±0.87 4.21 ±0.33 3.31 ±0.29 2.51 ±0.28 t-0.053 3.523 4.538 6.151 6.207 P -0.958 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表4 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間PVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

表4 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間PVAS 評(píng)分差異性比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后3 天 術(shù)后7 天 術(shù)后10 天 術(shù)后14 天 術(shù)后30 天觀察組 40 5.89 ±1.55 4.78 ±0.32 4.01 ±0.29 2.98 ±0.31 2.01 ±0.21對(duì)照組 40 5.91 ±1.49 5.21 ±0.23 4.51 ±0.19 3.21 ±0.28 2.44 ±0.19 t-0.059 6.901 9.121 3.482 9.603 P -0.953 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

5.3 2 組患者術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、生活能力及不良情緒比較:經(jīng)組間差異性比較發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 個(gè)月時(shí)觀察組患者的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者,而GDS 量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者,組間比較差異明顯(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組患者術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、生活能力及不良情緒比較(±s)

表5 2 組患者術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能、生活能力及不良情緒比較(±s)

組別 例數(shù) 髖關(guān)節(jié)Harris Barthel 指數(shù) GDS觀察組 40 89.18 ±4.32 87.18 ±4.33 11.28 ±2.11對(duì)照組 40 71.98 ±3.88 80.18 ±3.28 15.18 ±2.10 x2 - 18.734 8.150 8.286 P - <0.001 <0.001 <0.001

5.4 2 組患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪跌倒和再骨折發(fā)生率比較:經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)觀察組患者的跌倒發(fā)生2 例次,發(fā)生率為4.00%,再骨折發(fā)生率1例次,發(fā)生率為2.00%,對(duì)照組患者跌倒發(fā)生8 例次,發(fā)生率為16.33%,再骨折發(fā)生6 例次,發(fā)生率為12.24%,組間比較觀察組跌倒及再骨折發(fā)生率均低于對(duì)照組患者(P<0.05)。 見表6。

表6 2 組患者術(shù)后6 個(gè)月跌倒及再骨折發(fā)生率比較(n,%)

討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種在治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病中效果較好的術(shù)式,在西方國(guó)家該術(shù)是位居膽囊切除術(shù)后第2 位的手術(shù),近些年隨著全球老齡化趨勢(shì)的顯現(xiàn),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用率也呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)[8-9]。 臨床研究指出,我國(guó)于20 世紀(jì)70 年代引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù),于20 世紀(jì)90 年代在臨床上廣泛推開,經(jīng)過幾十年的發(fā)展,目前我國(guó)每年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可達(dá)20 萬例,已成為國(guó)內(nèi)骨科最成功的、應(yīng)用率最廣泛的術(shù)式之一,手術(shù)成功率可達(dá)90%以上,在改善老年患者生活質(zhì)量、降低病殘率方面發(fā)揮了重要作用[10]。

本研究通過設(shè)立對(duì)照分組的方式,就手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控及細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療效果開展了研究,結(jié)果顯示,相比于單純進(jìn)行嚴(yán)密手術(shù)室監(jiān)控的對(duì)照組患者,加用細(xì)節(jié)護(hù)理的觀察組患者在術(shù)后疼痛度得分方面明顯占優(yōu),無論是RVAS、IVAS或是PVAS 評(píng)分,術(shù)后7 天、10 天、14 天和30 天時(shí)均低于對(duì)照組,這提示聯(lián)合護(hù)理有效降低了患者術(shù)后疼痛度。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一,尤其是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,受身體機(jī)能減退、功能恢復(fù)慢等因素的影響,高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者往往需要較其他群體更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間,而持續(xù)的疼痛則一方面會(huì)影響臨床治療的開展,另一方面還可能增加某些存在基礎(chǔ)疾病患者各類危險(xiǎn)事件的發(fā)生率[11]。 一項(xiàng)針對(duì)98 例高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn),入組對(duì)象實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 天平均VAS 評(píng)分高達(dá)(6.10 ±0.32)分,有81.63%的患者主訴疼痛影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行,有51.02%的患者請(qǐng)求服用鎮(zhèn)痛藥物,有52.04%的患者因疼痛拒絕接受進(jìn)一步的康復(fù)治療,這提示術(shù)后疼痛的存在已經(jīng)嚴(yán)重影響了高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)治療的實(shí)施,而這顯然是不利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的[12]。 而文中觀察組患者開展的細(xì)節(jié)護(hù)理將疼痛干預(yù)納入其中,通過積極的疼痛預(yù)防來改善了患者術(shù)后疼痛癥狀,這也是觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、生活能力和不良情緒優(yōu)于對(duì)照組的重要原因[13-14]。 最后文中還就2 組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)跌倒和再骨折的發(fā)生率進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后跌倒發(fā)生2 例次,發(fā)生率為5.00%,再骨折發(fā)生率1 例次,發(fā)生率為2.50%,對(duì)照組患者跌倒發(fā)生8 例次,發(fā)生率為20.00%,再骨折發(fā)生6 例次,發(fā)生率為15.00%,組間差異明顯。 這提示細(xì)節(jié)護(hù)理在降低術(shù)后不良事件發(fā)生率方面效果較好,分析其原因與細(xì)節(jié)護(hù)理能夠充分調(diào)動(dòng)患者家屬參與護(hù)理工作中,提高了患者家屬對(duì)患者術(shù)后照看的重視程度,對(duì)患者實(shí)施了更精細(xì)的監(jiān)護(hù),因而不良事件發(fā)生率有所下降[15]。

綜上所述,對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展手術(shù)室嚴(yán)密監(jiān)控及細(xì)節(jié)護(hù)理有助于改善患者術(shù)后疼痛癥狀,同時(shí)還有助提高患者術(shù)后短期關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,降低其不良情緒,遠(yuǎn)期隨訪還有助于預(yù)防跌倒和再骨折的出現(xiàn)。