袁峰 張書力 李少軍 李敏 胡焓 童勝雄 田佳玉 馮丹

武漢市第一醫(yī)院疼痛科（武漢430022）

帶狀皰疹以身體單側(cè)成簇樣水泡、疼痛為主要表現(xiàn)，超過1/3 的人一生中可患上帶狀皰疹［1-2］。10%～20%的患者經(jīng)積極治療后仍存在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，且持續(xù)時(shí)間較長［3］。有研究顯示，早期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛綜合治療對預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有重要作用［4］。而如何早期個(gè)體化評估帶狀皰疹患者后遺神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療是臨床急需解決問題之一。有研究提出，皰疹病毒可通過影響宿主細(xì)胞MicroRNA（miR）產(chǎn)生而逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視并攻擊機(jī)體細(xì)胞［5］。miR-21 是目前在周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)中報(bào)道較多且具有關(guān)鍵作用的miRs 家族成員之一［6］。低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）是一種核轉(zhuǎn)錄因子，近年HIF-1α 對神經(jīng)元保護(hù)及修復(fù)的作用也已引起廣大學(xué)者重視［7］。本研究旨在探討血清miR-21、HIF-1α水平在帶狀皰疹患者治療前后變化及對后遺神經(jīng)痛的評估價(jià)值，旨在為臨床完善診療機(jī)制提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年6月至2022年4月武漢市第一醫(yī)院帶狀皰疹患者183 例，隨機(jī)選取122 例作為訓(xùn)練組創(chuàng)建模型，另61 例作為驗(yàn)證組評判模型，同時(shí)選取健康體檢者61 例作為對照組。訓(xùn)練組男68 例，女54 例，年齡26～74 歲，平均（52.36 ± 9.68）歲。驗(yàn)證組男33 例，女28 例，年齡24～75歲，平均（52.73±10.08）歲。對照組男34例，女27 例，年齡25～74 歲，平均（51.85 ±10.31）歲。三組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）首次發(fā)病且入組前未經(jīng)相關(guān)治療；（3）對照組體?。唬?）知情研究內(nèi)容，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他感染性疾?。唬?）腫瘤；（3）入組前3 個(gè)月內(nèi)有免疫抑制藥物、生物制劑、激素應(yīng)用史。

1.2 方法

1.2.1 miR-21、HIF-1α 檢測訓(xùn)練組、驗(yàn)證組治療前及治療1 周時(shí)、對照組入組時(shí)均采用非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血4 mL，離心取上層血清。實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法測miR-21 水平，酶聯(lián)免疫法測HIF-1α 水平，試劑盒均購自北京華安麥科生物技術(shù)有限公司。

1.2.2 訓(xùn)練組、驗(yàn)證組治療方法根據(jù)患者病情指導(dǎo)服用泛昔洛韋、甲鈷胺片；晚睡前服加巴噴丁，此后根據(jù)患者疼痛情況適宜增量，但最大劑量不超過1.8 g/d。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑，若皰疹破潰可酌情用硼酸洗液濕敷，或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對比訓(xùn)練組治療前及治療1周、對照組血清miR-21、HIF-1α 水平。（2）訓(xùn)練組隨訪1 個(gè)月參考《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》［9］中標(biāo)準(zhǔn)判定后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況，并根據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度0～10 分，≤3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛，分析影響后遺神經(jīng)痛的單因素。（3）分析帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的多因素。（4）建立后遺神經(jīng)痛的Logistic 回歸模型，并進(jìn)行評價(jià)。（5）分析血清miR-21、HIF-1α 水平對后遺神經(jīng)痛的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS（25.0 for Windows）統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）描述，若具備方差齊性，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)兩組間差異，不具備方差齊性的采用t′檢驗(yàn)，配對t檢驗(yàn)訓(xùn)練組治療前及治療1 周差異；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。對單因素分析中P＜0.05 的因素采用向后似然法行多因素logistic 回歸分析，建立預(yù)測模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)模型擬合度。采用MedCalc 11.4 繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清miR-21、HIF-1α水平對后遺神經(jīng)痛的評估價(jià)值。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血清miR-21、HIF-1α 水平訓(xùn)練組治療前、治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平高于對照組，訓(xùn)練組治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平低于同組治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 血清miR-21、HIF-1α 水平Tab.1 Comparison of serum miR-21 and HIF 1 in three groups α Horizontal±s

表1 血清miR-21、HIF-1α 水平Tab.1 Comparison of serum miR-21 and HIF 1 in three groups α Horizontal±s

組別訓(xùn)練組治療前治療1 周對照組t（t′）/P（訓(xùn)練組治療前vs.治療1 周）t（t′）/P（訓(xùn)練組治療前vs.對照組）t/P（訓(xùn)練組治療1 周vs.對照組）例數(shù)122 61 miR-21 1.79 ± 0.28 1.43 ± 0.20 1.03 ± 0.16 11.562/＜0.001 23.318/＜0.001 13.591/＜0.001 HIF-1α（ng/L）531.29 ± 63.29 489.65 ± 60.29 426.89 ± 58.97 5.224/＜0.001 10.757/＜0.001 6.687/＜0.001

2.2 分析影響訓(xùn)練組后遺神經(jīng)痛的單因素訓(xùn)練組122 例患者隨訪1 個(gè)月無脫落病例，訓(xùn)練組出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛21 例。年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療、治療前及治療1 周血清miR-21、HIF-1α 水平與后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 分析影響訓(xùn)練組后遺神經(jīng)痛的單因素Tab.2 Analysis of single factors affecting the residual neuralgia in the training group 例（%）

2.3 后遺神經(jīng)痛的多因素logistic 回歸分析校正年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療后，血清miR-21、HIF-1α 水平仍為帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 后遺神經(jīng)痛的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic Regression Analysis of Sequential Neuralgia

2.4 后遺神經(jīng)痛的logistic 回歸模型的建立及評價(jià)（1）建立logistic 回歸模型：logit（P）=-11.025+1.258×miR-21+1.407×HIF-1α。（2）logistic 回歸模型總有效性：似然卡方比=189.64，DF=7，P＜0.001。Wald 檢驗(yàn)結(jié)果顯示W(wǎng)ald χ2= 302.13，DF = 8，P＜0.001。（3）logistic 回歸方程的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2= 4.721，DF = 5，P= 0.476。

2.5 血清miR-21、HIF-1α 水平對后遺神經(jīng)痛的評估價(jià)值logistic 回歸模型在訓(xùn)練組的AUC 為0.876；驗(yàn)證組中AUC 為0.869。見圖1。

圖1 血清miR-21、HIF-1α 水平對后遺神經(jīng)痛的評估價(jià)值Fig.1 Serum miR-21，HIF-1α the evaluation value of fMRI in sequela neuralgia

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，隨病情進(jìn)展，此病毒侵犯周圍神經(jīng)造成神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死［10］。部分帶狀皰疹患者皰疹消退1 個(gè)月后仍存在神經(jīng)疼痛，即后遺神經(jīng)痛，且目前尚無針對后遺神經(jīng)痛的特效藥物及手段，而早期預(yù)防是醫(yī)學(xué)工作者不斷探索的課題。

本研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者血清miR-21 水平普遍升高。近年越來越多研究顯示，mRNAs 還參與神經(jīng)干細(xì)胞分化調(diào)控、神經(jīng)再生及神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)等過程［11-12］。miR-21 是近年研究較多的mRNAs 家族成員之一，在多種實(shí)體瘤中高表達(dá)，通過抑制腫瘤細(xì)胞凋亡而發(fā)揮癌基因活性［13］。但外泌體中miR-21 能作為神經(jīng)性疼痛的治療靶點(diǎn)，通過促miR-21 生成可減輕創(chuàng)傷時(shí)自噬介導(dǎo)的神經(jīng)損傷［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，miR-21 水平變化可能與帶狀皰疹發(fā)生有關(guān)。miR-21是凋亡因子PDCD4的靶基因，能通過激活染色體10 上缺失的磷酸酶和張力蛋白同源物/蛋白激酶B 信號(hào)通路下調(diào)下游凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，繼而減少神經(jīng)元凋亡［15］。因此，當(dāng)帶狀皰疹發(fā)病造成神經(jīng)損傷時(shí)機(jī)體可反饋上調(diào)miR-21生成以對抗神經(jīng)損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者血清HIF-1α 水平顯著升高，治療后降低。HIF-1α 參與機(jī)體缺氧反應(yīng)且受細(xì)胞氧濃度調(diào)控，當(dāng)氧濃度降低時(shí)，HIF-1α 表達(dá)顯著升高以提升細(xì)胞缺氧耐受性。有研究證實(shí)，聯(lián)合高壓氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可將總有效率提升至93.3%［16］。本研究發(fā)現(xiàn)HIF-1α可能參與帶狀皰疹發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、皮損面積、前驅(qū)痛、急性期VAS 評分、初始治療時(shí)間、接受抗病毒治療、接受抗病理神經(jīng)痛治療等因素均會(huì)影響后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，與孟丹等［17］研究結(jié)果一致。但本研究采用多因素logistic 回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，校正混雜因素后僅血清miR-21、HIF-1α 水平進(jìn)入方程。在帶狀皰疹病毒侵襲神經(jīng)細(xì)胞過程中HIF-1α 可通過轉(zhuǎn)錄調(diào)控一系列代償性反應(yīng)；另外，miR-21 是體內(nèi)強(qiáng)有力的抗凋亡因子，HIF-1α 的結(jié)合位點(diǎn)分布在miR-21 轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游約2 kb 處，HIF-1α 能通過調(diào)節(jié)miR-21 轉(zhuǎn)錄以調(diào)控細(xì)胞凋亡活性，體外實(shí)驗(yàn)［18］也顯示，通過siRNA 沉默HIF-1α 后，細(xì)胞缺氧不能使miR-21、HIF-1α 水平升高，進(jìn)一步驗(yàn)證，病毒感染所致細(xì)胞缺氧時(shí)miR-21 水平升高主由HIF-1α 介導(dǎo)，而反過來細(xì)胞抗凋亡能力得到顯著強(qiáng)化時(shí)又可反饋下調(diào)HIF-1α 表達(dá)。

綜上所述，帶狀皰疹患者血清miR-21、HIF-1α異常升高，經(jīng)治療后明顯下降，且二者水平升高均會(huì)增加后遺神經(jīng)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，基于二者水平構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型具有較高的評估效能。

【Author contributions】YUAN Feng：Conceptualization，Methodology，Writing-Original Draft；ZHANG Shuli，LI Shaojun，LI Min：Investigation，Validation；HU Han，TONG Shengxiong，TIAN Jiayu：Investigation，F(xiàn)ormal Analysis；FENG Dan：Supervision，Writing，Review&Editing.All authors read and aplproved the final manuscript.