摘 要：探討品管圈活動在提高老年高血壓患者服藥依從性的應用效果。2020年7月—10月，蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科開展以“提高老年高血壓患者服藥依從性”為主題的品管圈活動，用Morisky服藥依從性量表和高血壓病人自我管理行為量表分別測評活動實施前后老年高血壓患者服藥依從性和自我管理能力。服藥依從性高的患者由活動前的32.56%提高到活動后的68.31%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（x2=29.009，Plt;0.05）；活動后自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于活動前（均Plt;0.05）。品管圈活動能夠提高老年高血壓患者服藥依從性和自我管理能力。

關鍵詞：品管圈活動；老年高血壓患者；服藥依從性；自我管理能力

中圖分類號：R544.1

老年高血壓患病率高，是腦卒中及心腦血管死亡的首要危險因素，降壓治療可顯著降低老年高血壓患者腦卒中及心血管事件風險[1]。規(guī)律服藥是控制血壓的主要措施之一，研究表明服藥依從性與心血管疾病死亡風險、心力衰竭和腦卒中發(fā)生風險呈負相關[2]。然而一項薈萃分析[3]顯示只有54.8%的高血壓患者具有較高的服藥依從性，尤其在老年高血壓患者中更為突出，年齡越高其服藥依從性越差[4]，因此，應當采取針對性的干預措施，讓老年高血壓病患者在藥物降壓治療中獲益。2020年7月，蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科開展以“提高老年高血壓患者服藥依從性”為主題的品管圈（Quality Control Circle，QCC）活動，取得明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年3月在蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科治療的129例老年高血壓患者為對照組（活動前），其中男77例，52女，年齡65～77歲，平均（71.90±5.89）歲，平均病程（14.30±4.87）年，平均BMI為（22.29±2.09）；選擇2020年7月—10月的101例患者為試驗組（活動后），其中男59例，女42例，年齡65～78歲，平均（70.50±4.92）歲，平均病程（13.60±4.21）年，平均BMI為（20.88±2.31）。納入標準：①年齡≥65歲；②血壓lt;180/110 mmHg、≥140/90 mmHg；③意識清醒，對本研究知情同意。排除標準：①合并有嚴重的心腦并發(fā)癥；②老年癡呆、嚴重認知障礙。2組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關規(guī)定。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)口頭健康宣教和用藥指導，試驗組應用QCC模式進行為期2個月的干預。具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組

蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科于2020年7月成立品管圈小組，由護士長擔任圈長，聘請護理部副主任擔任輔導員。根據(jù)自愿原則入圈，共有圈員11名，其中副主任護師1名、主管護師7名、護師3名。

1.2.2 主題選定

應用頭腦風暴，鼓勵圈員結(jié)合臨床工作實際提出急需解決的問題，共征集到6個主題。經(jīng)全體圈員從政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面按照1、3、5評分法進行打分，最終確定“提高老年高血壓患者服藥依從性”為本次活動主題；經(jīng)討論確定圈名為“減壓圈”，寓意為“護患合作，降低血壓，提高生活質(zhì)量”。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

應用“Morisky服藥依從性量表”（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[5]，通過問卷星及現(xiàn)場答卷的方式對2019年8月—2020年3月在醫(yī)院綜合內(nèi)科治療的129例老年高血壓患者進行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示服藥依從性高的患者42例，占32.56%。

1.2.4 要因分析

針對老年高血壓患者服藥依從性不高的實際，全體圈員應用頭腦風暴法查找相關因素，應用魚骨圖分析法進行要因分析。根據(jù)80/20原則，通過分析發(fā)現(xiàn)導致服藥依從性不高的主要因素包括健康教育手段單一、患者高血壓知識及用藥指導缺乏、日服藥次數(shù)多、對療效不關心，這4個方面因素累計占73.18%，將其作為本次品管圈活動需要改善的重點內(nèi)容。

1.2.5 目標設定

11位圈員個人能力評價均分為3.38，計算出圈能力為3.38/5×100%=67.6%。根據(jù)計算公式[6]，目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈員能力=32.75%+（100%-32.56%）×73.18%×67.6%=66.11%。

1.2.6 對策

（1）針對健康教育手段單一和高血壓知識缺乏。①由醫(yī)生、護士聯(lián)合制作老年高血壓患者的健康教育宣傳展板、健康教育手冊和健康教育短視頻。展板以卡通畫與文字說明相結(jié)合，在病區(qū)走廊建立健康教育宣傳欄，重點介紹高血壓患者的飲食、生活、用藥管理；健康教育手冊入院患者人手一冊，主要包括高血壓的病因與治療、并發(fā)癥預防、情緒管理、合理膳食、健康運動、體重控制、血壓監(jiān)測、用藥指引等八部分，其中用藥指引部分重點對降壓治療目的，血壓控制的重要意義，高血壓常見治療藥物的適應癥、用法及用量進行詳細介紹；短視頻時長控制在5 min之內(nèi)，內(nèi)容側(cè)重于血壓監(jiān)測、用藥指導及注意事項。②患者入院后進行服藥依從性評估，根據(jù)依從性水平高低進行ABC分類，A類患者納入圈長重點關注對象，由圈長會同責任護士進行宣教；B類患者由護理組長會同責任護士進行宣教；C類患者由責任護士進行宣教。宣教方式包括一對一會談、床旁短視頻教育、專題講座、“減壓圈”微信群短視頻宣教、出院指導單。對出院患者每周進行1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括遵醫(yī)用藥、血壓監(jiān)測和并發(fā)癥的預防。

（2）針對用藥指導缺乏和日服藥次數(shù)多，建立口服藥物提醒卡及自測血壓記錄卡，兩卡合一。提醒卡包括藥物名稱、醫(yī)囑用量、醫(yī)囑服藥時間、實際服藥時間、不良反應；記錄卡包括每日自測血壓值、測量時間、身體不適。責任護士每日下班前30 min對口服藥物提醒卡及自測血壓記錄卡進行檢查，對未按時服藥及自測血壓的患者及時詢問原因并予以記錄；每周全體圈員召開圈例會對上周服藥依從性數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，對出現(xiàn)的新問題進行集體討論，提出解決方案。

（3）針對患者對療效不關心的問題，在健康教育中加強了遵醫(yī)服藥對血壓控制的重要性和必要性講解，并與患者共同查閱規(guī)律服藥后血壓情況和身體自我感覺的變化。

1.3 評價指標

（1）服藥依從性。應用“Morisky服藥依從性量表”對患者服藥依從性進行測量，該量表的Cronba-ch’s α系數(shù)為0.763，信度較好。該量表共有8個條目，1～7條目有“是、否”2個選項，分別賦值0分、1分，條目8采用Likert 5級評分，換算后分別賦值0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，得分8分表示依從性高，7～6分表示依從性中等，lt;6分表示依從性低。

（2）患者自我管理能力。應用趙秋利和劉曉[7]編制的高血壓病人自我管理行為量表進行測量，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.914，信度較好。量表包括用藥管理（4條目）、病情監(jiān)測（4條目）、飲食管理（10條目）、運動管理（3條目）、工作與休息管理（5條目）、情緒管理（7條目）共6個維度33個條目，每條目均有“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”5個選項，依次賦1～4分，得分越高說明自我管理水平越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，記數(shù)資料用（例，%）表示，用x2檢驗；計量資料用（χ2±s）表示 ，用t檢驗。統(tǒng)計分析均以ɑ=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 患者服藥依從性比較

試驗組（活動后）“服藥依從性高”的患者占68.31%（69/101），明顯高于對照組（活動前）的32.56%（42/129），兩者差異有統(tǒng)計學意義（x2=29.009，Plt;0.05），實現(xiàn)了66.11%的活動目標。

2.2 患者自我管理能力比較

試驗組（活動后）患者自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于對照組（活動前），兩者差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

3 討論

3.1 品管圈活動可以提高老年高血壓患者服藥依從性

65歲以上老年人是高血壓的易患人群，患病率在60%左右，降壓治療能夠降低老年高血壓患者的死亡風險，長期藥物治療是血壓控制的理想途徑，研究[9]表明血壓控制與服藥依從性密切相關，服藥依從性的高低不僅關系到血壓控制，而且對并發(fā)癥的發(fā)生亦具有重要影響。服藥依從性水平受多種因素的影響，應當在服藥早期即對其服藥依從性進行評估，從影響因素入手，主動采取針對性、個體化的干預措施[10]。品管圈作為一種管理工具，強調(diào)由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，通過圈員的通力協(xié)作，按照一定的程序和方法解決臨床護理問題。

本次品管圈活動中通過“Morisky服藥依從性量表”調(diào)查顯示，既往蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科“服藥依從性高”的老年高血壓患者只有32.56%，通過要因分析，認為解決服藥依從性不高的關鍵在于完善健康教育手段，給患者提供用藥指導，提高患者對藥物降壓治療的認知。本研究改變傳統(tǒng)的口頭健康宣教和用藥指導，建立多元化的健康教育體系，“服藥依從性高”的患者比例由活動前的32.56%提高到了活動后的68.31%。①在病區(qū)走廊建立健康教育科普宣傳欄，宣傳欄具有更新便捷、提示醒目、公益性強的特點，利于患者健康理念的普及和藥物降壓治療認知的提升；健康手冊人手一冊，能夠為患者提供專業(yè)科學的信息，益于提高患者的疾病知識知曉率和遵醫(yī)行為[11]；視頻通俗易懂，易于患者接受，是提高患者的治療態(tài)度和行為的有效手段[12]。②入院后即對患者進行服藥依從性評估，根據(jù)服藥依從性水平高低進行ABC分類，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性的多模式、分層健康宣教，最大限度提高了健康教育效果。③口服藥物提醒卡中載明了患者需服藥物名稱、用法、用量，能夠幫助患者避免漏服、錯服、不按時服藥現(xiàn)象，督促其遵醫(yī)囑按時按量服藥；對于老年高血壓患者來講，有效地控制血壓對于減少靶器官損害和心腦血管相關死亡率極其重要，不同年齡段、合并不同基礎性疾病的老年高血壓患者的降壓目標也不盡相同，因此應對老年高血壓患者進行血壓動態(tài)監(jiān)測[13]，動態(tài)血壓監(jiān)測不僅有助于提高患者自測血壓技能，協(xié)助醫(yī)護人員全面掌握血壓控制情況，還有助于患者了解療效，消弱其對療效不關心的錯誤認知，從而提高其服藥依從性[14]。

3.2 品管圈活動可以提高老年高血壓患者自我管理能力

老年高血壓患者良好的自我管理能力能夠提高其生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心[15-16]，本次活動的主題雖然為“提高老年高血壓患者服藥依從性”，但健康宣教不局限于單純的用藥管理，在健康宣教書面資料、短視頻中還涵蓋有情緒管理、合理膳食、健康運動、體重控制、血壓監(jiān)測等自我管理知識。健康宣教能夠讓患者充分認識到高血壓的治療不能僅僅依靠單一的藥物治療，合理的飲食、科學的運動、合理的情緒管理對血壓的控制亦有裨益，從而幫助其樹立正確的健康觀念和養(yǎng)成科學的自我管理行為。結(jié)果表明，活動后老年高血壓患者的自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于活動前，兩者差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上，將品管圈活動應用于老年高血壓患者服藥依從性管理，可以提高其服藥依從性和自我管理能力。

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