摘 要：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對膽源性胰腺炎（BP）治療效果的影響。選擇2016年1月—2019年12月在定西市第二人民醫(yī)院收治的BP患者65例，依據(jù)治療方案分為2組，A組：32例，于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療；B組：33例，于發(fā)病7 d后行LC治療。對比2組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間，檢測白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶，并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪1年復(fù)發(fā)率。A組手術(shù)用時、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d。術(shù)后B組白細(xì)胞計數(shù)高于術(shù)前（Plt;0.05），2組血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術(shù)前（Plt;0.05），且A組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05）。A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.475）。術(shù)后隨訪1年，A組復(fù)發(fā)率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療能縮短BP患者住院時間，有效控制病情進(jìn)展，且復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽源性胰腺炎；治療效果

中圖分類號：R657.4

膽源性胰腺炎（Biliary Pancreatitis，BP）發(fā)生后常有胃腸道不適、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，危及健康、生命[1]。資料顯示，BP呈起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，患病率、病死率均較高[2]。治療方面，進(jìn)行保守治療時，因難以根除病因，可能耽誤最佳治療時機(jī)；進(jìn)行手術(shù)治療時，需要考慮術(shù)式選擇，否則易引起較大生理創(chuàng)傷，影響術(shù)后康復(fù)效果[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展、逐步完善，發(fā)展出腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic" Cholecystectomy，LC），該術(shù)式憑借切口小、創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢，逐漸用于治療BP，但LC治療時機(jī)尚存爭議[4]。基于此，本研究用LC治療BP，重點(diǎn)探討LC治療時機(jī)對治療效果所產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2019年12月在甘肅省定西市第二人民醫(yī)院收治的BP患者65例，依據(jù)治療方案分為2組，A組：32例，于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療；B組：33例，于發(fā)病7 d后行LC治療。A組中，男17例、女15例，年齡19～78歲，平均（50.73±5.32）歲；B組中，男20例、女13例，年齡20～80歲，平均（51.42±5.45）歲。以上資料組間比較Pgt;0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病至入院時間lt;48 h；②凝血功能正常，均具備正常的溝通交流能力；③影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽道結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①（既往）行腹部手術(shù)治療；②存在LC治療禁忌證；③心、肺、腎等重要臟器功能不全；④患有精神疾病，或免疫系統(tǒng)疾病，或惡性腫瘤。

1.3 方法

2組患者入院后均予以保守治療，具體包括：胃腸減壓、平衡水電解質(zhì)、合理使用抗生素等。

A組：于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療；B組：于發(fā)病7 d后行LC治療。LC實(shí)施步驟：（1）協(xié)助患者取平臥位，氣管插管，全麻，按四孔法施術(shù)；（2）術(shù)中觀察以下部位：肝臟、膽囊、胰腺等；（3）辨識并夾閉膽囊管，找到膽囊壺腹，準(zhǔn)確辨識暴露膽囊管、肝膽總管，切斷膽囊管，順、逆行結(jié)合切除膽囊；（4）清除壞死胰腺組織，吸凈滲出液，用生理鹽水反復(fù)沖洗，視情況決定是否放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）2組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間比較；（2）2組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶比較，以上3項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后各檢測一次，并進(jìn)行組間對比；（3）2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較。統(tǒng)計各組感染、胰腺膿腫、膽瘺等發(fā)生情況，統(tǒng)計并對比各組并發(fā)癥總發(fā)生率；（4）2組復(fù)發(fā)率比較，術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計各組復(fù)發(fā)率，即復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間比較

A組手術(shù)用時、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d，具體見表1。

2.2 2組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶比較

術(shù)前2組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后B組白細(xì)胞計數(shù)高于術(shù)前（Plt;0.05），2組血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術(shù)前（Plt;0.05），且A組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05），具體見表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.475），具體見表3。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1年，A組復(fù)發(fā)率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。

3 討論

BP較常見，膽結(jié)石經(jīng)過膽總管時易導(dǎo)致膽道梗阻，并改變膽總管壓力，出現(xiàn)膽汁返流現(xiàn)象，損傷胰腺屏障，遂發(fā)生胰腺炎[5]。提示，BP發(fā)生與膽囊管粗細(xì)程度、結(jié)石情況均密切相關(guān)。此種情況下，行內(nèi)科保守治療難以根除病因，仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，約占60%。BP反復(fù)發(fā)作必然會加重患者心理負(fù)擔(dān)，同時存在的生理不適則將明顯降低患者的生活質(zhì)量，甚至影響到患者治療依從性。因此，越來越多BP患者傾向于選擇手術(shù)治療，利用適宜方法取出結(jié)石，以有效解除膽道梗阻，實(shí)現(xiàn)治療目的。術(shù)式的選擇與手術(shù)時機(jī)均能影響手術(shù)效果，LC憑借切口小、創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可，是目前BP治療的重要術(shù)式[6-7]。而LC治療時機(jī)尚無定論，部分研究學(xué)者支持“發(fā)病7 d后行LC治療”的觀點(diǎn)，原因是，BP患者生理狀況普遍欠佳，若早期切除膽囊，則風(fēng)險較高，主張LC治療前先行保守治療，待病情穩(wěn)定后（通常情況下BP患者行保守治療7 d以上病情才穩(wěn)定）再行LC治療，則手術(shù)難度顯著降低，一定程度上預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。林萬里[8]研究同樣顯示，BP患者于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療，LC治療的風(fēng)險與難度均未增加，在發(fā)病7 d后行LC治療，膽囊三角的解剖困難程度較高。

本研究結(jié)果顯示：A組手術(shù)用時、術(shù)中出血量與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.496、1.689，P=0.140、0.096），住院時間（9.53±2.52）d短于B組（13.18±4.36）d。說明，發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療能縮短BP患者住院時間，但LC治療時機(jī)并不延長手術(shù)用時、增加術(shù)中出血量。這可能是由于，2組LC治療實(shí)施前均行保守治療，有助于降低LC治療實(shí)施難度，加快BP病情控制，而于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療，則早期解除了BP病因，從而加快了康復(fù)進(jìn)程，故住院時間縮短。白細(xì)胞參與機(jī)體炎癥，在免疫調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用，臨床常通過測量該項(xiàng)指標(biāo)反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。胰腺損傷時往往伴有炎性反應(yīng)，隨著炎性反應(yīng)劇烈程度增加，淀粉酶活性相應(yīng)提高，血淀粉酶、尿淀粉酶水平隨之發(fā)生改變，依據(jù)其水平監(jiān)測結(jié)果，能輔助BP病情診斷[9]。本研究中，將以上3項(xiàng)指標(biāo)作為機(jī)體炎癥、BP病情診斷的重要依據(jù)，結(jié)果顯示，術(shù)后2組白細(xì)胞計數(shù)均高于術(shù)前（Plt;0.05），血淀粉酶、尿淀粉酶均低于術(shù)前（Plt;0.05），說明，發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療、發(fā)病7 d后行LC治療均能緩解膽道梗阻，清除BP發(fā)生誘因，恢復(fù)胰腺微循環(huán)，以上3項(xiàng)指標(biāo)將緩慢恢復(fù)至正常范圍，實(shí)現(xiàn)BP病情控制。而A組白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶均低于B組（Plt;0.05）。說明，與發(fā)病7 d后行LC治療相比，BP患者于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療炎癥狀態(tài)較輕，且病情控制效果更優(yōu)。分析原因可能是，發(fā)病7 d后行LC治療延長了BP救治時間，不能于發(fā)病早期及時清除BP發(fā)生誘因，極易導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增多，黏連程度增加，難以獲得預(yù)期手術(shù)效果。A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率法，P=0.475）。說明，BP患者于發(fā)病7d內(nèi)行LC治療安全性尚可。術(shù)后隨訪1年，A組復(fù)發(fā)率0.00%（0/32）低于B組18.18%（6/33）（Fisher精確概率法，P=0.024）。說明，發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療能顯著降低BP復(fù)發(fā)率。原因可能在于，于發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療能盡早消除BP誘因，有效控制誘導(dǎo)因素，以防出現(xiàn)BP病情惡化或復(fù)發(fā)情況。另外，LC治療前均行必要保守治療，有助于最小化LC實(shí)施過程對正常生理過程的干擾。

LC具體實(shí)施過程中需注意以下內(nèi)容：（1）LC實(shí)施前要求全部患者均行磁共振膽道成像檢查，嚴(yán)格篩選病例；（2）遵照醫(yī)囑配合術(shù)前保守治療，在最佳時機(jī)行LC，過早、過晚均難以獲得最佳的康復(fù)效果；（3）在手術(shù)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)疑似膽管梗阻情況下，及時進(jìn)行膽道照影；（4）細(xì)致探查膽囊三角，須留置引流管，強(qiáng)化術(shù)后觀察，提前制定針對性干預(yù)方案；（5）LC治療全程均應(yīng)謹(jǐn)慎操作，以防過多接觸膽囊，造成結(jié)石、膽泥進(jìn)入膽總管；（6）術(shù)后密切關(guān)注各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，遵照醫(yī)囑配合完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。

綜上所述，發(fā)病7 d內(nèi)行LC治療能縮短BP患者住院時間，有效控制病情進(jìn)展，且復(fù)發(fā)率低。本研究仍有以下不足，比如納入病例數(shù)量較少、年齡跨度較大等，均有可能影響本研究結(jié)果，后期仍需多中心深入研究。

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