袁 偉，郭德姣，汪托紅，張慧婷，康玉風(fēng)，張 瑜

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

心電圖檢查是心血管系統(tǒng)疾病最常用的診療技術(shù)之一。心血管疾病復(fù)雜多變，患有冠心病、心臟節(jié)律性疾病及心衰等疾病的患者隨時(shí)都有可能發(fā)生危及生命的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈血栓及室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，對(duì)上述狀況的觀察、發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，對(duì)拯救患者生命來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。目前大部分的遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)裝置能解決心律失常的觀察、監(jiān)護(hù)和預(yù)警問(wèn)題，但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者來(lái)說(shuō)，由于遙測(cè)監(jiān)護(hù)儀器的導(dǎo)聯(lián)是模擬導(dǎo)聯(lián)，不能精準(zhǔn)反映患者心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST-T 段的真實(shí)變化情況，這使得遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)冠心病患者潛在危險(xiǎn)的提示與預(yù)防效率大大降低。目前臨床上仍采用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)和繪制精確電壓軸、時(shí)間軸的心電圖專(zhuān)用網(wǎng)格紙描記冠心病患者的心電圖，以提供更為準(zhǔn)確的心電圖診斷依據(jù)。臨床護(hù)士觀察到冠心病患者出現(xiàn)癥狀或接到警報(bào)的第一時(shí)間，除及時(shí)報(bào)告醫(yī)生外，還需以最快速度為患者采集一份標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)或十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，為醫(yī)生快速做出判斷提供證據(jù)。此時(shí)“時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌”，快速準(zhǔn)確的一份心電圖可能是挽救患者生命的關(guān)鍵。因此，如何提高心電圖的作圖速度和準(zhǔn)確性，對(duì)心血管專(zhuān)科的臨床護(hù)士來(lái)說(shuō)，是一個(gè)值得思考和探索的問(wèn)題。

心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)通過(guò)心電電極對(duì)人體生理信號(hào)進(jìn)行采集傳輸，是連接監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及腦電圖等醫(yī)療設(shè)備的常用配件，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療各個(gè)領(lǐng)域。目前，臨床最常用的心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)一共10 根，其中肢體導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)4 根，平均長(zhǎng)度約110 厘米，胸導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)6 根，平均長(zhǎng)度約80 厘米，導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)間極易交錯(cuò)纏繞。若手工整理拆解則會(huì)增加檢查耗時(shí)，若不拆解直接強(qiáng)行牽拉作圖則會(huì)使各導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)間及導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)吸附端與患者皮膚間的張力增加，易出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)掉落、導(dǎo)聯(lián)位置和次序接錯(cuò)等問(wèn)題，不但影響作圖速度，還會(huì)加快心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的損耗，縮短導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的使用壽命，同時(shí)引起患者的不適，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。而在影響心電圖檢查耗時(shí)可控因素中，導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)易交錯(cuò)纏繞是主要設(shè)備因素，導(dǎo)聯(lián)位置連接錯(cuò)誤及更正則是主要操作者因素，導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的交錯(cuò)纏繞會(huì)造成原有的導(dǎo)聯(lián)排列次序混亂，給操作者連接導(dǎo)聯(lián)時(shí)帶來(lái)一定的困擾，增加導(dǎo)聯(lián)位置接錯(cuò)的幾率。

基于以上現(xiàn)狀，本研究旨在設(shè)計(jì)并制作一種可快速分離整理心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的輔助整理器，稱(chēng)之為梳線(xiàn)器（Wire comb）。并制定出加用梳線(xiàn)器的心電圖采集標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，旨在輔助導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)收納整理、固定導(dǎo)聯(lián)相對(duì)位置、縮短心電圖檢查時(shí)因?qū)?lián)線(xiàn)纏繞和更正導(dǎo)聯(lián)次序連接錯(cuò)誤造成的非必要額外耗時(shí)，為心臟急危重癥的診斷爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，同時(shí)提高心電圖檢查操作者工作效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2021 年4 月至10 月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心就診且需行心電圖檢查的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒；認(rèn)知功能正常，可遵從指令配合檢查；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、譫妄、狂躁，無(wú)法服從指令配合檢查的患者。

1.2 方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，根據(jù)采集心電圖的順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。使用兩臺(tái)同型號(hào)Philip Page Writer TC20 心電圖機(jī)為研究對(duì)象進(jìn)行心電圖檢查，對(duì)照組采用常規(guī)心電圖采集流程，實(shí)驗(yàn)組采用加用樂(lè)高梳線(xiàn)器的改良流程，分別記錄耗時(shí)和導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)。

心電圖各導(dǎo)聯(lián)連接完畢后，除導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)交錯(cuò)纏繞牽拉因素（對(duì)照組可能出現(xiàn)）所致的導(dǎo)聯(lián)次序接反和導(dǎo)聯(lián)脫落外，患者本身皮膚因素（如皮膚松弛、干燥、多汗、胸毛濃密、導(dǎo)電性差等）、環(huán)境電離干擾、醫(yī)生的不同作圖要求（十二導(dǎo)聯(lián)或十八導(dǎo)聯(lián)）、心電圖機(jī)自動(dòng)分析甄別時(shí)間等混雜因素也會(huì)對(duì)導(dǎo)聯(lián)連接完畢至合格采圖的耗時(shí)產(chǎn)生影響。因此，為避免此時(shí)段較多混雜因素影響實(shí)驗(yàn)最終效應(yīng)的觀察，本研究將心電圖檢查的耗時(shí)分為3 段分別進(jìn)行記錄分析（見(jiàn)表1）。

表1 心電圖檢查計(jì)時(shí)時(shí)段Table 1 Time slots for electrocardiography

若有導(dǎo)聯(lián)次序接反，心電圖機(jī)會(huì)智能識(shí)別并提示，需要檢查導(dǎo)聯(lián)并更正連接次序。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別記錄導(dǎo)聯(lián)次序接反次數(shù)，用以最終統(tǒng)計(jì)導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)。

加用梳線(xiàn)器后的標(biāo)準(zhǔn)操作流程由高年資、高層級(jí)和高學(xué)歷護(hù)士（N4 及以上護(hù)士3 人，碩士研究生2 人）共同編寫(xiě)，經(jīng)過(guò)全科討論后修訂。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的初稿完成后，選取10 名在崗護(hù)士閱讀，提出無(wú)法理解或有歧義的地方，評(píng)測(cè)其內(nèi)容效度，并根據(jù)意見(jiàn)進(jìn)行修訂，保證最終版標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的可被理解性。

參與實(shí)驗(yàn)的護(hù)士均為取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的在崗護(hù)士，研究者對(duì)其進(jìn)行了操作流程和計(jì)時(shí)方法的統(tǒng)一培訓(xùn)考核。為保證計(jì)時(shí)準(zhǔn)確，實(shí)施過(guò)程中，一人操作，一人計(jì)時(shí)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)兩人對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行核查檢驗(yàn)，剔除極大值和極小值等異常值，數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入SPSS 軟件進(jìn)行分析。

1.3 研究工具

1.3.1 梳線(xiàn)器 梳線(xiàn)器主要結(jié)構(gòu)包括手柄、T 型凸塊、T 型凹?jí)K和線(xiàn)孔，以樂(lè)高式凹凸銜塊通過(guò)“T 形卡扣”來(lái)實(shí)現(xiàn)安裝與拆卸（見(jiàn)圖1）。以胸導(dǎo)聯(lián)六孔梳線(xiàn)器為例，6 根導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)分別按照V1-V6 的順序依次穿過(guò)線(xiàn)孔，可使胸導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)及吸盤(pán)的相對(duì)位置固定，找到V1 即可依次連接好剩下的5 個(gè)導(dǎo)聯(lián)，可防止導(dǎo)聯(lián)次序接反，肢體導(dǎo)聯(lián)的四孔梳線(xiàn)器同理。

圖1 樂(lè)高梳線(xiàn)器設(shè)計(jì)圖Figure 1 Design of the Lego cut to length line machine

預(yù)實(shí)驗(yàn)階段先使用泡沫板制作出模型，對(duì)尺寸及安裝方式進(jìn)行反復(fù)改進(jìn)直至效果滿(mǎn)意后，定稿交由蘭州大學(xué)物理學(xué)實(shí)驗(yàn)室，以PVC 為原材料，采用3D 打印技術(shù)制作出成品（見(jiàn)圖2）。

圖2 3D 技術(shù)打印樂(lè)高梳線(xiàn)器成品Figure 2 3D printing of Lego cut to length line finished product

1.3.2 梳線(xiàn)器的使用流程 加用樂(lè)高梳線(xiàn)器的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程僅比常規(guī)操作流程增加兩個(gè)1 秒鐘即可完成的簡(jiǎn)單梳理動(dòng)作。

心電圖機(jī)呈備用狀態(tài)時(shí)，將梳線(xiàn)器放置于導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)導(dǎo)聯(lián)夾和吸盤(pán)端，梳線(xiàn)器手柄懸掛于心電圖機(jī)推車(chē)的掛鉤上。行心電圖檢查時(shí)，患者取合適的體位，充分暴露檢查區(qū)域，注意遮擋患者，為患者提供一個(gè)安全舒適的檢查環(huán)境。使用酒精棉球清潔患者皮膚后，右手持肢體導(dǎo)聯(lián)夾根部或吸盤(pán)根部，左手持梳線(xiàn)器手柄快速向心電圖機(jī)端滑動(dòng)至所需長(zhǎng)度，快速在患者身上按順序正確連接各導(dǎo)聯(lián)，待波形穩(wěn)定后打印心電圖。撤除各導(dǎo)聯(lián)，持梳線(xiàn)器將導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)自心電圖機(jī)端向?qū)?lián)末端梳理整齊，梳線(xiàn)器手柄掛在心電圖機(jī)掛鉤上，恢復(fù)備用狀態(tài)，具體操作流程見(jiàn)圖3。

圖3 加用樂(lè)高梳線(xiàn)器的心電圖機(jī)操作流程Figure 3 Operation procedure of electrocardiography machine with the addition of Lego cut to length line machine

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組行心電圖檢查的總耗時(shí)、分段耗時(shí)及導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)作為評(píng)價(jià)梳線(xiàn)器使用效果的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述心電圖檢查耗時(shí)；采用單樣本t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證兩組耗時(shí)和導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果

正式使用3D 打印版的心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)梳線(xiàn)器前，研究者進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，試用了泡沫板制作的梳線(xiàn)器模型，對(duì)其功能、大小、結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行了測(cè)試、修改、定型。

將PVC 泡沫板手工制作的梳線(xiàn)器模型應(yīng)用于心電圖機(jī)，并與未使用梳線(xiàn)器的心電圖機(jī)依照患者心電圖檢查需求的先后順序分別隨機(jī)各做15 份心電圖，結(jié)果顯示，加用梳線(xiàn)器的心電圖檢查平均耗時(shí)減少了（40.41±12.73）s，單樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05。對(duì)照組導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)1 例，實(shí)驗(yàn)組0 例。

2.2 正式實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組耗時(shí)情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組耗時(shí)情況比較（±s，s）Table 2 Comparison of time spending between the two groups（±s，s）

表2 兩組耗時(shí)情況比較（±s，s）Table 2 Comparison of time spending between the two groups（±s，s）

備注：Ts=T1+T2+T3，**表示P＜0.01

Sig 0.000**0.067 0.000**0.000**測(cè)量時(shí)段 對(duì)照組（n=135）71.91±8.58 30.37±6.12 35.66±5.52 137.94±7.58實(shí)驗(yàn)組（n=135）均差T1 T2 T3 T s 39.64±5.15 27.47±3.95 20.01±7.75 87.12±10.08 30.96±9.07 2.90±7.08 14.39±6.01 48.25±9.73

2.2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)人數(shù)比較（n）Table 3 Comparison of the number of disconnected lead wires between the two groups（n）

3 討論

3.1 梳線(xiàn)器的設(shè)計(jì)簡(jiǎn)約、操作簡(jiǎn)便、可復(fù)制性強(qiáng)

針對(duì)心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的纏繞增加檢查耗時(shí)和導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)率的問(wèn)題，已有多位研究者嘗試設(shè)計(jì)并制作心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的整理收納裝置或改進(jìn)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的擺放及固定方法。這些方法多為臨床護(hù)士設(shè)計(jì)的個(gè)體化手工制作裝置。

李學(xué)技等[1]和劉曉琳[2]基于卷尺原理設(shè)計(jì)了一種轉(zhuǎn)軸式的導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)收納裝置，雖能最大限度地避免導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)纏繞，但其零部件復(fù)雜，成本較高且操作不當(dāng)極易損壞；趙雪[3]嘗試將與導(dǎo)聯(lián)標(biāo)識(shí)顏色相同的10 個(gè)長(zhǎng)尾夾用膠布固定在導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)上，并順次夾持固定于治療車(chē)欄桿；成品穎等[4]設(shè)計(jì)了一種由兩層布料及若干魔術(shù)貼縫制而成的袋裝導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)整理擺放裝置，雖能防止導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)纏繞，但操作復(fù)雜，會(huì)大幅度增加檢查及整理耗時(shí)；湯曉晴等[5]、桑榮[6]、張良等[7]、王立華等[8]分別使用硬質(zhì)線(xiàn)圈、膠布、剪洞吸管、一次性注射器針筒等簡(jiǎn)易材料將導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)或2～3 根導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)為一束進(jìn)行固定或根根分離以避免導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)纏繞，但其收納整理效果一般，可復(fù)制性差。

上述研究中的部分裝置收納或整理效果值得肯定，雖一定程度減少了導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)纏繞帶來(lái)的困擾，但對(duì)能否縮短心電圖檢查耗時(shí)和降低導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)率并未進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證。另外，如何平衡使用附加裝置導(dǎo)致做心電圖的程序復(fù)雜化與附加裝置本身帶來(lái)的積極效應(yīng)間的矛盾，值得進(jìn)一步探索。

在本研究中，樂(lè)高梳線(xiàn)器設(shè)計(jì)的初衷是以極簡(jiǎn)主義為指導(dǎo)思想，即在最簡(jiǎn)單的設(shè)計(jì)、最少的成本材料消耗、最少改變目前操作流程的前提下，通過(guò)關(guān)鍵技術(shù)裝置的改進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)避免心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)互相纏繞、導(dǎo)聯(lián)位置次序連接錯(cuò)誤，保護(hù)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)及提高作圖速度等目的。樂(lè)高梳線(xiàn)器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、拆裝方便、結(jié)實(shí)耐用，成功避免了操作附加裝置的新增耗時(shí)與改良初衷（即耗時(shí)縮短）間的矛盾[9-11]。

3.2 梳線(xiàn)器的改良效應(yīng)良好

3.2.1 梳線(xiàn)器可大幅度縮短檢查耗時(shí) 加用樂(lè)高梳線(xiàn)器后，檢查總耗時(shí)（Ts）減少約48 s，其中導(dǎo)聯(lián)連接耗時(shí)（T1）減少約31 s，檢查后整理導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)耗時(shí)（T3）減少約14 s，心電圖檢查速度顯著提高。與導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)相關(guān)的時(shí)段（T1和T3）耗時(shí)均大幅度減少，證明了梳線(xiàn)器的梳理規(guī)整效果顯著。

由表2 可知，導(dǎo)聯(lián)連接完畢至采圖合格的耗時(shí)（T2）兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能原因?yàn)椋夯祀s因素對(duì)這一時(shí)段耗時(shí)的影響無(wú)法排除，這與本研究設(shè)計(jì)的假設(shè)是一致的。因此，針對(duì)患者的皮膚準(zhǔn)備和不同皮膚類(lèi)型患者如何降低導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的掉落幾率，仍是一個(gè)值得探討的問(wèn)題[12-13]。

3.2.2 梳線(xiàn)器可降低導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)率 常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置的判斷依靠導(dǎo)聯(lián)顏色或字母標(biāo)識(shí)進(jìn)行甄別，若操作者不熟練、疏忽大意、色盲、色弱或記錯(cuò)顏色和字母排列順序均可導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)位置接錯(cuò)或次序接反[14-17]。臨床實(shí)際工作中也可能會(huì)出現(xiàn)某一肢體導(dǎo)聯(lián)夾或胸導(dǎo)聯(lián)負(fù)壓吸引球更換的問(wèn)題，更換后的導(dǎo)聯(lián)夾和負(fù)壓吸引球的顏色不一定與原來(lái)完全相同。若使用顏色順序記憶去連接心電圖的標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)，可能會(huì)造成導(dǎo)聯(lián)順序連接錯(cuò)誤的潛在風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。若放棄顏色記憶法，按照導(dǎo)聯(lián)夾或?qū)?lián)球上標(biāo)注的字母順序識(shí)別導(dǎo)聯(lián)的連接次序，勢(shì)必會(huì)增加心電圖檢查的耗時(shí)[20-21]。導(dǎo)聯(lián)次序接反時(shí)心電圖機(jī)會(huì)給出更正提示，而檢查核實(shí)導(dǎo)聯(lián)連接情況、更正錯(cuò)誤導(dǎo)聯(lián)次序也是延長(zhǎng)檢查耗時(shí)的因素之一[22-23]。梳線(xiàn)器的導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)孔依照次序相對(duì)固定，即使在微光條件下（夜班、停電）只要找準(zhǔn)第1 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的位置，其余各導(dǎo)聯(lián)即可依次類(lèi)推，不記得或看不清顏色和字母排列順序時(shí)也能快速正確連接各導(dǎo)聯(lián)，采集合格的心電圖[24-26]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)率顯著下降，證明梳線(xiàn)器具有輔助正確連接導(dǎo)聯(lián)次序的作用。需要注意的是，梳線(xiàn)器雖有輔助預(yù)防導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)的作用，但

對(duì)各導(dǎo)聯(lián)體表定位地準(zhǔn)確把握仍需操作者來(lái)實(shí)現(xiàn)[27-28]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，樂(lè)高梳線(xiàn)器能大幅度提高心電圖檢查的速度并降低導(dǎo)聯(lián)接錯(cuò)率。此輔助裝置操作簡(jiǎn)單易行、結(jié)實(shí)耐用、成本損耗小，除應(yīng)用于床旁心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)外，還可應(yīng)用于ICU 及CCU 的床旁心電監(jiān)護(hù)儀的多種導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)管理，值得在臨床推廣。