鄭 暢，李雪蓮，孫 皓，周寶森*

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 沈陽 110122）

隨著高等教育逐步國際化，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育成為目前我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的重要組成部分，同時也是高等醫(yī)學(xué)教育國際化發(fā)展的重要標(biāo)志之一。循證醫(yī)學(xué)是一種能指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)新高效進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)模式[1]，循證醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)的重要內(nèi)容。教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于留學(xué)生文化背景的差異，傳統(tǒng)枯燥的理論教學(xué)效果較差，不利于留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)。因此，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教研室結(jié)合留學(xué)生的文化背景、宗教信仰、國情等方面特征，充分利用留學(xué)生對中國傳統(tǒng)文化有濃厚興趣的特點(diǎn)，分析循證醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，開展相關(guān)教學(xué)創(chuàng)新探索。通過引入中國傳統(tǒng)文化，激發(fā)留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到良好教學(xué)效果，同時發(fā)揮了專業(yè)課對促進(jìn)文化交流和文化輸出的重要作用?，F(xiàn)以“因果關(guān)系研究”這一章節(jié)為例，介紹中國傳統(tǒng)文化融入醫(yī)學(xué)留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的實(shí)踐及思考。

1 中國傳統(tǒng)文化融入循證醫(yī)學(xué)課程的設(shè)計思路

1.1 根據(jù)教學(xué)背景尋找切入點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)課程中，因果關(guān)系主要研究疾病的病因或治療措施的副作用、各種病因因素的相互關(guān)系及其對疾病發(fā)生發(fā)展的影響，推斷疾病的因果關(guān)系是臨床上預(yù)防、診斷和治療疾病的基礎(chǔ)。對病因機(jī)制沒有完全明確的疾病，如何從循證醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識其病因、如何開展疾病病因推斷是亟待解決的問題。教師團(tuán)隊以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為代表，圍繞中國醫(yī)學(xué)體系的形成過程和思想理論，對比西方醫(yī)學(xué)的病因還原理論，發(fā)現(xiàn)可以從文化差異及沖突切入，將中國傳統(tǒng)文化融入專業(yè)課教學(xué)。

本課程設(shè)計以古代東西方病因論形成過程的差異為切入點(diǎn)，以經(jīng)典病因故事為主線，從“五行八卦”所體現(xiàn)的中國樸素唯物主義因果觀開始介紹人類對病因認(rèn)知的變化，重點(diǎn)闡述基于循證醫(yī)學(xué)的病因因果關(guān)系推斷，引導(dǎo)留學(xué)生理解循證醫(yī)學(xué)的意義，幫助留學(xué)生形成從證據(jù)中形成病因假設(shè)的科學(xué)思維。

1.2 有機(jī)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容

“因果關(guān)系研究”一章的知識目標(biāo)為掌握多種病因聯(lián)合作用導(dǎo)致疾病發(fā)生幾率增加的機(jī)制，熟悉病因因果關(guān)系推斷的循證醫(yī)學(xué)方法，了解醫(yī)療實(shí)踐中的因果關(guān)系推斷。以循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用科學(xué)思維分析醫(yī)學(xué)問題的能力，這是教學(xué)的能力目標(biāo)[2]。立足于課堂教學(xué)，尋找專業(yè)知識與傳統(tǒng)文化的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)，則是課堂教學(xué)的點(diǎn)睛之筆[3]。通過對中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)病因論形成過程的介紹，引導(dǎo)學(xué)生從科學(xué)的、循證的角度認(rèn)識病因；通過介紹中國哲學(xué)思想中疾病、人體和環(huán)境“天人合一”的觀點(diǎn)，并將其融入認(rèn)識病因及探索病因和因果關(guān)系的拓展學(xué)習(xí)中，使留學(xué)生建立更宏觀的知識網(wǎng)絡(luò)，形成更科學(xué)的思維方式。中國傳統(tǒng)文化與循證醫(yī)學(xué)理論有效融合，能夠加深留學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的理解，也能使其更深刻地體會中國傳統(tǒng)文化的內(nèi)涵。

在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要認(rèn)識到中國傳統(tǒng)文化與留學(xué)生所在國家文化的差異性并充分融合。教師不能直接將中文授課內(nèi)容簡單翻譯成英文，要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，使教學(xué)既要呈現(xiàn)專業(yè)知識又充滿中國傳統(tǒng)文化氣息，能傳遞獨(dú)到理念[4]，從而在提高留學(xué)生醫(yī)療實(shí)踐能力的同時，實(shí)現(xiàn)一定程度上的文化融合[5]。這也是中國醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計的重要體現(xiàn)。

1.3 利用文化差異突破教學(xué)重難點(diǎn)

本課程教學(xué)重點(diǎn)是使學(xué)生掌握疾病相關(guān)危險因素的相互作用及研究方法，難點(diǎn)是在此基礎(chǔ)上評價病因?qū)W研究應(yīng)用于臨床實(shí)踐的證據(jù)強(qiáng)度。循證醫(yī)學(xué)是基于臨床流行病學(xué)的方法學(xué)課程，理論性較強(qiáng)，尤其注重循證醫(yī)學(xué)思維模式的培養(yǎng)，因此在授課過程中要精準(zhǔn)把握重難點(diǎn)知識，重視課程之間的銜接，以精簡、實(shí)用為原則，引導(dǎo)留學(xué)生“學(xué)有所思，學(xué)有所獲”。例如進(jìn)行課程設(shè)計時，可以對比《易經(jīng)》《傷寒雜病論》等蘊(yùn)含的中國傳統(tǒng)辯證思維、中醫(yī)哲學(xué)方法論與西方醫(yī)學(xué)中的還原思維，同時結(jié)合臨床案例講解病因概念的形成和演變，引導(dǎo)留學(xué)生利用循證思維在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并解決問題，突破教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)[6]。

2 中國傳統(tǒng)文化融入循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過程

2.1 以文化差異為切入點(diǎn)

留學(xué)生在異國求學(xué)可能會出現(xiàn)“文化休克”現(xiàn)象，這種距離感主要來自語言、文化背景、宗教信仰、生活習(xí)慣等的差異[7]。以文化差異作為切入點(diǎn)，可以激發(fā)留學(xué)生的濃厚興趣。中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化的組成部分，在教學(xué)中可以中醫(yī)學(xué)認(rèn)識病因的過程為主線，融合古代人文哲學(xué)理論及多學(xué)科知識，并與西方醫(yī)學(xué)利用還原思想尋找疾病的因果關(guān)系進(jìn)行對比。引入高質(zhì)量的紀(jì)錄片，引導(dǎo)留學(xué)生通過實(shí)例理解中國人的思想邏輯和生活行為方式，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。引入兩漢時期張仲景的《傷寒雜病論》，引導(dǎo)學(xué)生理解以“證”為核心的醫(yī)學(xué)理論，明白“證”會隨著疾病動態(tài)變化，包括疾病的產(chǎn)生原因、發(fā)生部分和性質(zhì)等多方面。針對同一種疾病不同階段的“證”采用不同方式進(jìn)行診治，以及不同疾病出現(xiàn)相同的“證”按照相同方式進(jìn)行診治，就是中醫(yī)“同病異治、異病同治”的辨證論治方法，體現(xiàn)了樸素唯物論和辯證法思想下形成的多病因觀念。而相反由于顯微技術(shù)的出現(xiàn)，西方醫(yī)學(xué)建立了單病因模式并因此形成細(xì)菌致病理論的科赫法則。對于大多數(shù)病因不明的疾病，辨證論治的多病因觀念能夠更好地揭示疾病的因果關(guān)系并控制疾病的發(fā)展。

2.2 經(jīng)典故事重新演繹

“倫敦寬街霍亂流行”案例通常作為疾病時空分布知識點(diǎn)講解的典型案例，可以重新演繹為跨文化視角下的認(rèn)知觀差異?；魜y流行的原因在當(dāng)時有兩種猜測：一是以蘇格拉底醫(yī)學(xué)思想為基礎(chǔ)的非傳染論，認(rèn)為是特定的天氣、環(huán)境引起的；二是以瘴氣論為代表的傳染論，認(rèn)為病因是病人體內(nèi)發(fā)出的致病瘴氣。無獨(dú)有偶，在春秋時期我國也有“六氣致病說”，但我國古代預(yù)防傳染病的方法非常先進(jìn)，《續(xù)漢書·禮儀志》記載“夏至日浚井改水，冬至日鉆燧改火，可去溫病”，明確了水源衛(wèi)生是人們控制、減少疾病的關(guān)鍵。通過圖片、視頻介紹西醫(yī)和中醫(yī)的同期發(fā)展過程，對比中西方對疾病因果關(guān)系的認(rèn)識過程以及差異，有利于留學(xué)生深入理解循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)及病因認(rèn)識的辯證哲學(xué)思想。

2.3 把握知識架構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

中國傳統(tǒng)文化是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的有效載體，教師要把握好節(jié)點(diǎn)和時機(jī)，探索有效結(jié)合的方式和渠道，運(yùn)用多元化教學(xué)方式，加強(qiáng)現(xiàn)代信息技術(shù)在課程教學(xué)中的應(yīng)用。例如在病因因果關(guān)系推斷教學(xué)中，通過營造情景、因勢利導(dǎo)等多種方式，結(jié)合課程思維導(dǎo)圖（見圖1），在教學(xué)的各個階段融入中國傳統(tǒng)文化。根據(jù)留學(xué)生已有的專業(yè)知識和日常生活經(jīng)歷，充分利用國際原版教材，在教授符合臨床實(shí)踐的專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，巧妙融入中國傳統(tǒng)文化，使留學(xué)生在實(shí)踐中逐漸加深對中國傳統(tǒng)文化的了解。在導(dǎo)入課程時，以中國傳統(tǒng)哲學(xué)為出發(fā)點(diǎn)，介紹中醫(yī)認(rèn)識病因的發(fā)展過程，引導(dǎo)留學(xué)生思考如何將中國傳統(tǒng)文化與本國文化相融合，促進(jìn)國際醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從而增強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。

圖1 病因因果關(guān)系推斷思維導(dǎo)圖Figure 1 Mind map of cause-effect inference of disease causes

3 中國傳統(tǒng)文化融入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的反饋

3.1 關(guān)注全過程的教學(xué)反饋

（1）課堂反饋：從課堂教學(xué)互動中發(fā)現(xiàn)留學(xué)生對具有中國傳統(tǒng)文化背景的醫(yī)學(xué)故事表現(xiàn)出極大的興趣。在提到中醫(yī)的陰陽五行學(xué)說等哲學(xué)基礎(chǔ)時，留學(xué)生關(guān)注度很高。進(jìn)一步講解中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基于“天人合一”理念來理解生命，從而提出“善言天者，必有驗(yàn)與人”，以鹽溶于水的方式啟發(fā)留學(xué)生從個人文化背景出發(fā)認(rèn)知中國傳統(tǒng)文化，理解中國傳統(tǒng)文化中的整體觀念，并將其應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。通過與西方醫(yī)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S相比較，加強(qiáng)留學(xué)生對專業(yè)知識點(diǎn)的理解和記憶，指導(dǎo)其未來的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

（2）課后反饋：中國傳統(tǒng)文化融入循證醫(yī)學(xué)課程后，基于線上平臺的課后討論更為活躍。來自異國他鄉(xiāng)的留學(xué)生對神秘的中國傳統(tǒng)文化情有獨(dú)鐘，積極主動查閱相關(guān)文獻(xiàn)并與教師進(jìn)行交流探討。有學(xué)生提到在了解中國醫(yī)院的一些感性材料后，通過對中國傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)可以產(chǎn)生全新的認(rèn)識。從討論中可以發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生習(xí)慣了西方的邏輯思維和社會觀念，學(xué)習(xí)中國傳統(tǒng)文化蘊(yùn)含的哲學(xué)人文觀念，有助于其更好地理解循證醫(yī)學(xué)的思維模式。

（3）問卷調(diào)查：與傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（傳統(tǒng)組）相比，在教學(xué)過程中引入靈活的現(xiàn)代教學(xué)手段及中國傳統(tǒng)文化（改進(jìn)組）后，留學(xué)生知識掌握度、課堂活躍度及課后討論參與度明顯更高（見表1），學(xué)習(xí)積極性大大提高。除“因果關(guān)系研究”一章外，融入中國傳統(tǒng)文化的課堂教學(xué)方式在其他章節(jié)知識點(diǎn)教學(xué)中效果也較好，如認(rèn)識病因?qū)W發(fā)展歷程，理解病因研究的指標(biāo)及其意義、研究方法以及病因研究的評價原則等。

表1 教學(xué)效果評價（±s，分）Table 1 Evaluation of teaching effectiveness（±s，score）

表1 教學(xué)效果評價（±s，分）Table 1 Evaluation of teaching effectiveness（±s，score）

注：*表示和傳統(tǒng)組相比P＜0.05

傳統(tǒng)組改進(jìn)組組別 知識掌握度85.2±2.3 95.3±1.8*n 79 71課堂活躍度50.0±5.2 93.8±3.9*課后討論參與度63.5±1.2 97.7±1.9*

3.2 通過教學(xué)反思改進(jìn)課程內(nèi)容

中國傳統(tǒng)文化融入循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)已面向臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)本科和研究生留學(xué)生開展，通過兩個學(xué)期4 個層次的教學(xué)實(shí)踐，教師團(tuán)隊根據(jù)留學(xué)生課堂和課后反饋不斷改進(jìn)課程內(nèi)容。例如，最初在講述病因?qū)W認(rèn)識發(fā)展時，以中國傳統(tǒng)文化的哲學(xué)觀和人文觀作為切入點(diǎn)，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)講述中國傳統(tǒng)文化中與醫(yī)學(xué)相關(guān)的故事更容易激發(fā)留學(xué)生的興趣，進(jìn)而使其更容易理解專業(yè)知識。因此在備課時教師更注重對醫(yī)學(xué)案例故事的融入，調(diào)整教學(xué)結(jié)構(gòu)及語言表達(dá)方式，盡可能多地利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過生動的圖片和視頻引入中醫(yī)案例和典故。授課過程中考慮到留學(xué)生思維活躍的特點(diǎn)，及時更新臨床循證醫(yī)學(xué)案例，以匹配專業(yè)知識點(diǎn)中的概念、原理和觀點(diǎn)，激發(fā)留學(xué)生追蹤學(xué)科前沿的興趣，培養(yǎng)自學(xué)能力。融入中國傳統(tǒng)文化屬于課外拓展知識范疇，但由于留學(xué)生在日常生活中深受中國文化的熏陶，所以教師有意識地營造中國文化學(xué)習(xí)氛圍，有利于文化的傳播，而且這種教育模式也深受留學(xué)生的喜愛。在課后學(xué)習(xí)中，留學(xué)生可以通過在線課程獲得更多案例及文獻(xiàn)，幫助自己將理論知識與實(shí)際案例緊密結(jié)合，加深理解，融會貫通，進(jìn)而熟練應(yīng)用到臨床實(shí)踐中[8]。

4 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的思維方式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。若對留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)每一章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行深入挖掘，能夠發(fā)現(xiàn)很多中國傳統(tǒng)文化的切入點(diǎn)。但在實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)主次分明，在講解透徹專業(yè)知識的基礎(chǔ)上融入中國傳統(tǒng)文化，切不可本末倒置，忽視了醫(yī)學(xué)知識的講授。同時要結(jié)合留學(xué)生的思維方式，充分運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生的探索意識，運(yùn)用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生在真實(shí)案例中學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)知識點(diǎn)，從而提高綜合素質(zhì)[9-10]。

將中國傳統(tǒng)文化融入醫(yī)學(xué)留學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，不僅能從不同文化的碰撞中引導(dǎo)留學(xué)生理解專業(yè)知識、形成循證思維方式，還能幫助其更好地了解中國傳統(tǒng)文化，進(jìn)一步促進(jìn)高等教育的國際化發(fā)展，對弘揚(yáng)和傳播中國文化具有重要意義。但中國傳統(tǒng)文化融入醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)對教師的授課能力和教育理念都提出了更高要求，需要教師根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容不斷創(chuàng)新教學(xué)方式，提高留學(xué)生的專業(yè)知識和思想文化水平。