堵 吉

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

溫病大家葉天士是研究傷寒的大家，李心機曾有“寒溫相承宗一脈，葉吳本是經方家”的說法[1]。與眾不同的是，葉天士的《傷寒雜病論》的研究并不是通過理論進行闡述的，而是通過病案來剖析與應用的。他傾注畢生精力來實踐和發(fā)展仲景的經方，并通過化裁、變方最終有效的治療其同時代的疾病。筆者通過研讀相關醫(yī)案[2-12]，將其治療生殖系統疾病的經方總結如下，不但有利于對葉天士學術思想的理解，同時可以提高對經方的理解和運用水平，更能對當前生殖系統的疑難雜癥的診療提供啟迪和思路。

1 月經病

1.1 閉止性月經病

1.1.1 婦人經閉 葉天士運用經方治療閉止性月經病的醫(yī)案較多。有停經兩月，兼見眩暈、心悸、鼻衄等，肝腎陰虛，肝陽化風，炙甘草湯加減（調經門某案）。若婦人伏暑月經不當期而來，熱氣逼迫營分，真陰大虛，選用炙甘草湯加減（調經門程案）。治木郁乘土，胃口漸敗，經閉半年，病成干血癆怯，葉氏選用安胃和肝法，選用烏梅丸加減（《種福堂公選醫(yī)案程案》）。對于營衛(wèi)兩傷型閉經，《臨證指南醫(yī)案?調經》中載有王案，脈右虛，左虛弦數。腹痛兩月，胸痹咽阻，冷汗，周身刺痛，寒栗。葉氏認為這是內損經閉成勞，治宜溫經通陽，調和營衛(wèi)，方用桂枝湯加減。對于奇經損傷經閉，在《臨證指南醫(yī)案?調經》董案中有描述，該案癥見脈數色奪，久嗽經閉，寒從背起，熱過無汗。葉氏引用《黃帝內經》“陽維為病苦寒熱”立論，選方桂枝湯加減，去芍藥，加生鹿角、當歸、茯苓溫通奇經，調和營衛(wèi)，另服回生丹活血通絡。這是葉天士變通使用“桂枝湯”，在桂枝湯的基礎上加入“鹿角、當歸、茯苓”通補奇經的藥物，開創(chuàng)了“通補陽維法”，對陽維病的治療開創(chuàng)了新的思路。對于肝陰虛型婦人經閉，葉氏指出“入肝必麻木，諸厥皆厥陰”，在《臨證指南醫(yī)案?調經》中石案中，癥見肢體麻木，心痛，便燥，乃氣閉血枯，“女子以肝為先天”，葉氏認為該病起因“勞怒情志不遂”，從肝論治，采用旋覆花湯變法，藥用桃仁、當歸、山楂、茺蔚子、澤蘭、柏子仁。對于營陰虧虛型閉經，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》記載，寒熱因經水不來而甚，此《內經》謂“二陽之病發(fā)心脾，女子不月”，肌肉日瘦，腹有動氣。葉氏認為本案屬虛損證，即《內經》中“風消”證。治宜補氣養(yǎng)營，方用黃芪桂枝五物湯加減甘溫補中，葉氏認為此營陰虧虛，非通經逐瘀法所能治也。對于肝脈瘀滯，肝經郁熱所致的閉經，在《臨證指南醫(yī)案?調經》中載潘案，經水不來，少腹刺痛脹鳴，大便不爽，心中熱痛，食辛辣及酒，其病更甚。此乃肝脈瘀滯，肝經郁熱而致。肝苦急，急食甘以緩之。雖有閉阻，但不宜通經之法，恐動耗陰血，予甘麥大棗湯緩肝之急，緩急和中，寧神安燥，而不能妄用通經。對于產后少腹聚瘕所致的婦人經閉，由于“女科肝病為多，產后必病及八脈”，葉天士認為“凡下焦多屬血病，瘕屬氣聚，癥為血病，病在沖脈、陰維、陽維”。

葉天士運用鱉甲煎丸化裁治療，體現了他所獨創(chuàng)的運用“蟲蟻通絡法”治療絡病的特色。對于經病與絡病的關系，葉氏提出“初在經在氣，其久入絡入血”，對于血瘀不行，經久不愈者，葉天士擅用蟲類祛瘀，認為“久病入絡”“久痛入絡”，進而運用鱉甲煎丸化裁治療絡病[9]。

1.1.2 兼癥

1.1.2.1 兼咳嗽

1.1.2.1.1 外感咳嗽 對于咳嗽兼有經閉者，《眉壽堂方案選存?女科》載有一案，經閉三年，腹中就有瘕聚，嗽急心腹堅脹，入夜氣沖欲坐，下部已冷。葉氏認為“此濁氣飲壅塞，以致血脈不通，為絡脈之脹”，方選小青龍湯加減，溫化濁飲。

1.1.2.1.2 內傷咳嗽 對于氣血兩虛型的月經后期，在《臨證指南醫(yī)案?調經》載姚案，久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經事日遲，月經推后，谷減不欲食。葉氏認為這是情志郁傷，延成損怯，非清寒肺藥所宜。此為氣虛咳嗽，非實邪所致，切不可用清熱解表之寒藥攻之。陽氣不足，營衛(wèi)不和則背寒、晨汗。氣血虛則運行不暢，故經事日遲，月經推后。治宜溫中補氣，方用黃芪建中湯去姜，甘補脾肺之氣，養(yǎng)血和血。對于陰陽內損，營衛(wèi)不和的月經量少，《眉壽堂方案選存?女科》載一案，“脈細弱，形寒久嗽，寒熱頻來，易于驚恐，經來色淡且少，不耐煩勞”。葉氏認為此案陰陽內損，營衛(wèi)不和，并指出“仲景凡元氣有傷，當與甘藥”，故不用清涼治嗽之法，而選用黃芪建中湯去姜，溫養(yǎng)氣血調和營衛(wèi)。對于脾胃陽虛型的閉經，《臨證指南醫(yī)案?調經》載某案，脈弱無力，發(fā)熱汗出，久咳形冷，減食過半，顯然內損成勞，大忌寒涼清熱治嗽，姑與建中法，冀得加谷經行，尤可調攝。葉氏認為此人三焦臟真皆損，極其難以調治，雖有咳嗽發(fā)熱，但切不可用清熱寒涼之品，治宜溫中散寒，氣血雙補，方用歸芪建中湯去生姜。對于脾肺內損型閉經，在《臨證指南醫(yī)案?調經》載尼案，十七歲而少年形色衰奪，側眠咳血，天柱骨垂，經閉不通。葉氏認為此人病機乃脾肺內損，方用歸芪建中湯去姜，甘補氣血陰陽。對于煩勞悲哀所致的經閉，《眉壽堂方案選存?女科》和《葉氏醫(yī)案存真?卷一》同載一案，因煩勞繼以悲哀所致經阻三月。葉氏認為是“二陽之病，發(fā)心脾”，方選當歸芍藥散和血利水調經，合越鞠丸行氣疏肝解郁，接服柏子仁丸通經。

1.1.2.2 兼浮腫 葉氏在《臨證指南醫(yī)案?痢》中診治一痢疾案，經停有瘕，腹浮腫，辨證為腎陽虛損，病及奇經，水氣不行，經脈不利，方用濟生腎氣丸。濟生腎氣丸是金匱腎氣丸的類方，出自《嚴氏濟生方》，是在金匱腎氣丸的基礎上加車前子、牛膝組成。《眉壽堂方案選存?女科》載一案，月經漸少而閉，腫由下而上，大便久瀉，小便不利，六腑不通，葉氏認為這是血化為水，氣壅經脈的水氣與瘀血互結，方用五苓散從太陽開導，以泄其水則經自通，加厚樸通胃陽，加琥珀末活血通經。在《臨證指南醫(yī)案?調經》中載鄒案，腰以下腫，經閉四月，腹痛瀉不爽，葉氏認為此系氣阻水濕不行而引起的經閉。方用牡蠣澤瀉散法治腰以下腫。五苓散法健脾利水，己椒藶黃丸法以利腸間水氣。《眉壽堂方案選存?女科》載一案，經水不來，先天素弱，水飲旁漬而腫脹，肝氣不疏而經閉，方用防己茯苓湯法利水消腫。

1.1.2.3 兼寒熱 在《未刻本葉天士醫(yī)案》載“寒熱經阻，形瘦脈澀，此屬耗血，最不易治。小建中湯?！睜I衛(wèi)不和、陽明不足，沖任失養(yǎng)則經阻不通，方用小建中湯調和營衛(wèi)，補中益氣，陽明得充，沖任得養(yǎng)，則經血自通。

1.1.2.4 兼腹痛 對于腎陽虛弱，水氣內阻的經阻腹痛，《臨證指南醫(yī)案?癥瘕》中記載陸案，經阻半年，腹形漸大，痛不拒按，溲短便通，葉氏根據形色脈象，辨證為腎陽虛弱，水氣內阻的經閉不通，而不是瘀血阻滯，故不能用類似于通經丸這類的活血化瘀通經方，而是用炒枯腎氣丸，通過溫腎陽，利水氣，而經脈自通。對于閉經少腹痛脹下墜，《葉天士晚年方案真本?雜癥》中記載兩三月經水不來者，少腹痛脹下墜，寒凝肝脈，葉氏選用當歸生姜羊肉湯辛潤溫經通脈，養(yǎng)血散寒止痛。

1.1.2.5 兼小便不利 《眉壽堂方案選存?女科》載有一案，損怯經閉，因誤用膏子柔膩藥出現便溏，少腹堅硬，小溲不利，葉氏認為陽氣損傷，水氣不利，不能強執(zhí)通經，而是早服五苓散溫陽利水，暮腹禹余糧丸溫補腎陽利濕行氣活血。

1.1.2.6 兼足腫 《臨證指南醫(yī)案?調經》中載金案，葉氏辨為血蠱癥，癥見面無華色，脈右弦左澀，經阻三月，沖氣攻左脅而痛，腹時脹，兩足跗腫，牡蠣澤瀉散法利水消腫，桂枝茯苓法利水通經，金鈴子散疏肝理氣止脅痛。

1.1.2.7 兼久瘧 《臨證指南醫(yī)案?瘧》中載蔡案，三日瘧，一年有余，為久瘧。癥見勞則欲發(fā)內熱，結痞攻走不定，氣逆欲嘔酸，經閉四載。此為瘧病痞結攻走嘔酸經閉，因于瘧邪深入厥陰，沖氣上逆，犯及陽明，累及沖任，故葉氏提出了“當厥陰陽明同治”，用變通黃連湯法辛開苦降消痞結，變通烏梅丸法瀉肝和胃，變通吳茱萸湯法和胃止嘔。

1.2 出血性月經病

1.2.1 暴崩 《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載盧案，停經半年，雨水節(jié)后，忽然暴崩，交春分節(jié)血止，黃白淋漓自下，寒則周身拘束，熱則煩躁口干，晡至天明，汗出乃止。寐必身麻如蟲行，四肢骨節(jié)皆痛。葉氏認為沖任損傷，肝腎陰虛，用加減復脈湯滋補肝腎真陰，烏賊骨藘茹丸固攝奇經止血。對于陽虛不固型崩漏，此乃暴冷傷陽，中陽衰微，不能固攝血液的血崩，葉氏認為陽虛不固不可采用滋膩酸濁之品補陰斂血，有伐中焦之謬，當補中益氣，溫中散寒。采用附子理中湯溫陽攝血止崩（《臨證指南醫(yī)案?崩漏》程案）。

1.2.2 漏下 對于奇脈陰虛，陰虛陽亢的崩漏，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載張案，崩漏，兼見食過如饑，唇燥裂，渴飲，便溏不實等，葉氏認為“漏多則陰虛陽亢，不可寒潤”，該案患者肝腎陰血不足，脾不健運，沖任不固，故一診滋補肝腎陰血，固攝沖任，二診又見“消渴心悸”，為肝腎陰虛，陰虛陽亢所致，故葉氏采用“黃連阿膠湯”的變法，變制阿膠雞子黃湯，滋肝熄風，寧心安神。方中選用雞子黃、阿膠，亦是葉氏采用血肉有情之品，通補奇經治療婦人疾病的體現。至于“經漏腹脹，臟陰為病，濁攻脾胃為嘔逆”，附子理中湯加減，溫補中陽胃氣以固攝止血（《眉壽堂方案選存?女科》）?！杜R證指南醫(yī)案?崩漏》載某案，經漏三年，病入奇經，沖任不固，在其四診時，恰逢經期，癥見周身寒凜，腰酸腹膨，白疹大發(fā)，葉氏以芎歸膠艾湯加減補益氣血，調肝固經。對于絡脈瘀滯的經漏，《葉天士晚年方案真本?雜癥》載施案，經漏，臍下如卵形癥瘕，絡脈瘀滯，累及沖任，葉氏認為“已見血損氣結”，而“血傷忌投氣燥、溫熱血藥，不取沉滯，血中宣氣為主”，采用辛香通絡法，變通旋覆花湯辛香通絡，宣血中之氣?！段纯瘫救~天士醫(yī)案》載“脘痛，經事淋漓，腹脹，此氣阻絡痹，辛以潤之。旋覆花湯加柏仁、橘紅、歸須。”本案癥見月經淋漓不凈，腹脹脘痛，辨證為氣阻絡痹，采用旋覆花湯加柏仁、橘紅、當歸須辛潤通絡。旋覆花湯出自《金匱要略》，本方由旋覆花、蔥莖、新絳三味藥組成。功效理氣通陽，活血散瘀，方中旋覆花辛苦咸入絡活血為主，新絳活血，蔥莖辛香泄?jié)帷?/p>

葉天士諸理論中，較為著名的“絡病理論”在運用旋覆花湯加減時得到了很好的體現。葉氏認為絡病的病機是絡脈瘀滯，久病傷絡，久病必瘀，而傳統的理氣活血藥香燥破血，故其創(chuàng)制了“辛潤通絡”“辛香通絡”等大法。有學者[10-11]將葉氏絡病論治法分為絡實和絡虛兩種，旋覆花湯則是絡實證的代表方。絡虛的代表方是后面會提到的當歸生姜羊肉湯。

1.2.3 圍絕經期崩漏 對于陰虛液耗的圍絕經期崩漏，在《臨證指南醫(yī)案?崩漏》中亦載有一例陳案，五旬年歲，經漏如崩，繼見白帶綿綿，消瘦，便干不爽，夜熱多汗，四肢皆冷，氣短腹鳴，上噫氣，下泄氣，腰足跗酸軟無力，食物日減，不知其味。葉氏認為“此陽明脈衰”“沖任交損”，因失血而肝陰虧虛，內風旋起，同時，葉氏認為本病病在于絡，故病勢遷延，引《內經》言“絡熱則痿矣”，故腰足跗酸軟無力。采用甘麥大棗湯法甘緩補虛，另加參、芪等補氣攝血，牡蠣平肝潛陽熄風，苦參燥濕止帶。

1.2.4 老年性經斷復來 對于老年絕經后的血崩，《眉壽堂方案選存?女科》記載一案，雖“天癸久絕”但“病邪、藥味擾動血絡，是為暴崩欲脫”。葉氏抓住患者“脾胃久虛”“血海隸于陽明”的特點，參照前輩先賢治法，“議以仲景理中湯，血脫有益氣之治”。采用理中湯溫陽攝血，通過逆轉中流砥柱的方法，起到固中攝血的作用。并分享了判斷病情是否有轉機的經驗，即“倘得知味納谷，是為轉機”。這種溫陽攝血的治法對于一些久病、難治的頑固性功血提供了一個很好的借鑒思路。

1.3 疼痛性月經病 對于血熱互結型痛經，《臨證指南醫(yī)案?調經》載張案，寒熱間日發(fā)作，經行腹痛。此熱與血結，采用鱉甲煎丸法變方化裁，滋陰涼血，兼以化瘀。對于奇脈虛寒型痛經，《臨證指南醫(yī)案?調經》載孫案，奇脈下損，經遲腹痛，先用當歸建中湯，續(xù)商八脈治法。奇脈虛寒滯，歸芪建中湯。本案脾胃虛寒者，先用歸芪建中湯，溫中祛寒，溫補脾氣。

1.4 經行前后諸證 對于經后寒熱而便秘腸中之垢不行，《臨證指南醫(yī)案?肝風》載胡案，經后寒熱，氣沖欲吐，忽又如饑，不能食，鼻準亮，咳嗽，汗出，氣短，便秘，腸中之垢不行。葉氏認為此患者雖表現為寒熱，但非外感，而是經后肝腎陰虛，采用炙甘草湯加減滋肝腎陰液。對于經漏崩淋后寒熱汗出腹脅痛，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載龔案，病起經漏崩淋之后，寒熱汗出，脈數，消渴喜涼飲。葉氏認為此是“陰傷陽乘”，雖有寒熱汗出，不能純以外邪立論，擬定了“和營衛(wèi)調中，甘緩主治”的治療方案，以甘麥大棗湯甘緩補氣，并以變通使用桂枝湯法加減調和營衛(wèi)。

1.5 其他月經病

1.5.1 月經先后不定期 對于奇脈陰虛型月經愆期，《臨證指南醫(yī)案?崩漏》載朱案，月經愆期，寒熱無汗，膂脊常痛。葉氏指出像逍遙丸這樣的調經圣方重在調肝脾不和，肝郁脾虛所致的氣血痹阻。但是本案例入暮病劇，天曉安然，顯然是肝腎至陰損傷，八脈不為約束，故熱無汗。治宜甘藥柔潤，勿取氣辛助陽，故方用炙甘草湯加減滋肝腎之陰。對于沖任脈損型月經愆期兼不孕，《臨證指南醫(yī)案?調經》載朱案，月經一月兩至，或幾月不來，五年來不孕育。下焦肢體常冷。葉氏認為是沖任脈損所致，治以暖益肝腎，選用芎歸膠艾湯。

1.5.2 月經先期 《臨證指南醫(yī)案?調經》載張案，月經先期色變，肌膚刺痛無定所，晨泄不爽利，從來不生育。此由于情懷少歡悅，多愁悶，即肝氣郁滯，以致周身氣血不通，瘀阻脈絡間以致間斷蒙痹，選用芎歸膠艾湯加減溫經和血，香附、山楂疏肝解郁，行氣活血。

2 帶下病

對于肝腎陰液不足，兼有濕熱下注型帶下病，《臨證指南醫(yī)案?淋帶》載陳案，癥見色蒼，心中泛泛，頭暈腹痛，帶下，脈數。葉氏認為此案肝腎陰液不足，肝陽上擾，兼有濕熱下注。故采用炙甘草湯加減，滋陰潛陽熄風，并以椿根皮、黃柏清熱利濕止帶。對于肝腎陰虛所致的帶下病，《臨證指南醫(yī)案?淋帶》載某案，溫邪劫陰，癥見帶下，胸痞，脈小數。溫病后期，溫邪劫陰，陰虛故帶下火升，肝陽上沖故胸痞。采用加減復脈湯滋肝腎之陰，甘麥大棗湯加減甘緩補虛。

3 妊娠病

3.1 妊娠惡阻 在《葉天士晚年方案真本?雜癥》及《眉壽堂方案選存?女科》同載一妊娠惡阻案，癥見惡阻嘔吐酸味。葉氏認為“凡女科胎前以立基為要”，而惡阻嘔吐酸味是由于熱化，治擬調和肝脾，清氣化痰，安胃調氣，選用橘皮竹茹湯加減，方中易橘皮為半夏合生姜有小半夏湯意，加強止嘔作用。

3.2 胎漏 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，妊娠三月胎漏，葉氏治以固下益氣，選用四君子湯合芎歸膠艾湯加減，益氣補血暖宮止血，方中四君子湯去茯苓，意在妊娠漏血，故不用茯苓滲下。

3.3 子嗽 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載一案，熱病后調養(yǎng)，陰液虧虛，癥見喘熱減半，四肢微冷，腹中不和，胎氣有上沖之慮，昨進清潤之方，漐漐有汗。葉氏認為養(yǎng)肝陰，滋腎液為治療大法，穩(wěn)保胎元，病體可調，方選加減復脈湯養(yǎng)陰生津，清除余熱。

3.4 子懸 《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，脈右虛左弦，身麻肢冷，胎沖脹悶，葉氏認為妊娠五六月為脾胃司胎，而本案例厥陰內風暗動，不饑吞酸，全屬中虛。即脾胃不和，肝風內動，中土本又空虛，風木克土。方選小半夏湯加減和胃降逆。

3.5 妊娠便秘 對于陰液不足型妊娠便秘，《臨證指南醫(yī)案?胎前》載金案，妊娠五月而患熱病，久傷陰液，致耳竅失聰，便難艱澀，此由胎前溫病傷陰，本案屬于熱邪傷陰，熱病久傷陰液，陽氣無以制約。治宜生養(yǎng)津液，葉氏運用炙甘草湯加減，滋肝腎之陰，以生津液。

3.6 妊娠泄瀉 對于脾陽虛衰型妊娠泄瀉，《臨證指南醫(yī)案?胎前》載某案，癥見上吐下瀉，胎動不安，唇白脈虛。此中陽大傷，治宜溫脾理中，葉氏急用附子理中湯加減通胃陽之氣。

3.7 兼癥

3.7.1 兼瘧 《眉壽堂方案選存?女科》載一案，妊娠感瘧，癥見寒少熱多，先厥后熱，熱甚胎攻沖心而痛，上嘔青黑涎沫，下見協熱自利，陽明胃與厥陰兩治，烏梅丸加減。二診舌黑芒刺，舌心干板，心中痛不已，這是邪熱內迫，陽精陰液告涸的表現，方用黃連阿膠湯加減咸寒滋陰，清熱驅邪。

3.7.2 兼喘 《眉壽堂方案選存?女科》記載一案，妊娠八月，癥見久咳背冷，沖逆不得臥，脈沉。由于情志抑郁，陽失轉旋，濁凝飲結，發(fā)為咳喘。葉氏認為“當治飲不治咳”，以小青龍湯加減溫化濁飲。

4 產后病

4.1 產后郁冒 對于新產郁冒，《臨證指南醫(yī)案?產后》及《眉壽堂方案選存?女科》同載一例，新產陰氣下泄，陽氣上冒，致氣沖擾膈，心下格拒，神亂昏譫。曾用回生丹未效，治宜護陽固陰，采用桂枝救逆湯合甘麥大棗湯溫補心陽，緩益心氣，溫陽救逆，鎮(zhèn)攝心神。對于產后郁冒，《眉壽堂方案選存?女科》記載一案，產后汗大出，目冥神昏，葉氏認為此為郁冒欲脫的大危之象，采用鎮(zhèn)固補虛法，方用桂枝救逆湯加減益氣溫陽，鎮(zhèn)攝固脫，合當歸生姜羊肉湯法溫養(yǎng)精血?！杜R證指南醫(yī)案?產后》載許案，產后陰虛，肝風動灼，喉干嗆咳，晚則頭暈，方用復脈湯加減滋陰熄風?！杜R證指南醫(yī)案?產后》載虞案，產后三月，癥見背寒心熱，天明汗出乃涼，頭暈，耳鳴，心悸，寒熱后必瀉。葉氏認為此屬下焦真陰已虧，漸擾陽位，內風震動，故用復脈湯加減滋陰熄風。《臨證指南醫(yī)案?產后》載某案，產后癥見，神倦欲昏，汗出，瀉利，脈無神。葉氏認為產后見此癥狀，是重虛，擔心節(jié)間暴脫，所以“寒熱、胸痞、腹痛”這些標癥都暫緩，先治“陽虛欲脫”之本，用白通加豬膽汁湯加減溫陽益氣固脫。對于肝腎陰虛所致的產后血虛眩暈汗出，《臨證指南醫(yī)案?產后》載某案，產后失血過多，癥見頭中眩暈，汗出肉瞤，驚畏身熱等。此陰血虧虛，肝陽上亢，葉氏認為“最易昏厥”，“苦辛氣味忌投”，甘麥大棗湯合加減復脈湯甘緩降逆，滋陰潛陽熄風。

4.2 產后暈厥 心營邪熱型產后暈厥，《臨證指南醫(yī)案?產后》載袁案，產后未滿百日，神識不甚靈慧，陡然狂亂入井，多驚怕，五味皆變，不食便閉。治宜先清心包、解營熱，故一診治擬清心解熱。二診從肝腎陰虧，肝風內動入手，選用復脈湯加減滋陰熄風。對于產后寒邪內陷神昏，《葉氏醫(yī)案存真?卷三》載方案，產蓐百脈皆動，春寒凜冽之邪氣乘襲經絡，邪陷陰絡致夜分偏劇，汗多，神昏譫語，葉氏認為這是邪遏神明的表現，采用桂枝救逆湯加減益氣固脫。對于陽虛欲脫型，《眉壽堂方案選存?女科》記載一案，產后血去陰傷，肝腎虧損，奇經諸絡不至內固，陰既不守，陽泄為汗，故見汗出，多驚多恐，神氣欲撤。方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯去姜、棗加人參、附子，溫陽益氣，固攝陰液?！度~氏醫(yī)案存真?卷一》和《眉壽堂方案選存?女科》同載一產后欲脫案。癥見濁氣上逆，惡心不食，冷汗煩躁，其中冷汗煩躁有陽氣暴脫之險，葉氏認為此種情況已不可執(zhí)拗于惡露的滯滿，而因急則治其標，用白通加豬膽汁湯和四逆加人參湯法回陽救逆。

4.3 產后痙病 《臨證指南醫(yī)案?產后》載程案，坐蓐過勞，肝陽風氣動，面浮氣短，腹膨，惡露不清，葉氏認為不可膩滯，須防痙厥，一診治從血分瘀熱，用涼血化瘀法。二診血分既虧，風陽動泄，汗出心悸，所擔心的痙厥，已見端倪，故此診以靜藥平肝潛陽，方選黃連阿膠湯的變方阿膠雞子黃湯加減以滋陰熄風，平肝潛陽。

4.4 產后腹痛 對于營衛(wèi)不和型，《臨證指南醫(yī)案?產后》載余案，產后不復，心悸欲嘔，遇寒腹痛。此乃產后虛損，營衛(wèi)不和，營血不足，胃氣不和則心悸欲嘔，營絡虛寒故遇寒腹痛。葉氏云“先議進和營衛(wèi)，繼當補攝”，方用桂枝湯加減調和營衛(wèi)。產后腹大滿痛為難治之癥，往往有其前因。胎前水溢浮腫，喘滿不得臥，開太陽獲效。但產后下虛，再治以破氣寬脹就錯了，此非氣滯之脹，而是產傷腎氣，方用炒枯腎氣丸溫補腎氣，兼調琥珀末活血定痛（《眉壽堂方案選存?女科》）。對于頻產脈絡已空，產后腹痛下利，利下而痛不減者，因于頻產腎氣大傷，奇經氣撒不攝。葉氏認為此時如用建中湯法，則治在上中二焦，藥力不達下焦，而產后營血虧虛，不能耐受桂、附的猛烈，故用濟生腎氣丸加減溫補腎陽，攝納奇經?！睹級厶梅桨高x存?女科》載一案，產后下虛，腹中刺痛，葉氏認為雖然是因惡露未盡而起病，但病經五十日，不可以專予以逐瘀。方選當歸生姜羊肉湯溫補精血，散寒止痛。對于營絡虛寒型產后腹痛，《臨證指南醫(yī)案?產后》載程案，脈濡，惡露紫黑，痛處緊按稍緩，絡虛沖任不足，治以辛甘理陽，二診脈濡空大，營絡虛冷，繼辛甘溫養(yǎng)奇經。三診采用當歸生姜羊肉湯溫養(yǎng)奇經止痛。

4.5 產后身痛 對于素體不足，產后虧虛所致的營衛(wèi)兩虛型產后身痛，《臨證指南醫(yī)案?產后》載馮案，產后兩月，汗出身痛，產后體虛，氣血營衛(wèi)虧虛，則不榮則痛，衛(wèi)氣不固則汗出，治宜調和營衛(wèi)，方用歸芪建中湯補養(yǎng)氣血，調和營衛(wèi)。歸芪建中湯出自《外臺秘要》，是在黃芪建中湯的基礎上加當歸而得，重在補養(yǎng)氣血陰陽。對于肝腎陰虛所致的小產后忽然腰腹大痛，《臨證指南醫(yī)案?產后》載倪案，小產半月頗安，忽然腰腹大痛，或攢膝跗足底，或引脅肋肩胛，甚至湯飲藥餌，嘔吐無存。葉氏認為娠去液傷，絡空風動，此案屬虛痛，方選甘麥大棗湯合加減復脈湯化裁補益緩肝之急，滋肝腎陰液，柔肝熄風。對于營絡虛寒型產后腹痛，《臨證指南醫(yī)案?產后》載陳案，年四十一，產后四月，腰痛牽引少腹，冷汗不食，證屬寒凝絡虛，奇經虧損，治宜溫養(yǎng)營絡，采用當歸生姜羊肉湯加減溫養(yǎng)奇經，通絡止痛。

4.6 產后便秘 肝腎虛寒型產后便秘，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》載一案，產后腹堅有形，氣聚不通，漸成脹滿。葉氏指出這是沖脈為病，其大便秘阻，血藥柔滑，但不應柔膩，會使氣愈凝滯。腎惡燥，以辛潤之。在這種情況下葉氏倡導辛潤通絡法，方選當歸生姜羊肉湯加小茴香辛潤通絡補益精血，行氣消脹。

當歸生姜羊肉湯中的羊肉為血肉有情之品，能入奇經，通補奇經，用以治療奇經虛損的病證，是其一大特色。尤其是產后病，產后八脈皆空，損傷非在一臟一腑”，故用通補奇經法。葉氏喜用血肉有情之品治療虛損病癥，其認為：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應，桂附剛愎，氣質雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣。至于丹溪虎潛法，潛陽堅陰，用知柏苦寒沉著，未通奇脈。余以柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血，但王道無近功，多用自有益”。故血肉有情之品具有交合陰陽，調和氣血，補益奇經八脈的作用，對于肝腎精血損傷導致的病癥具有較好的療效。

4.7 產后泄瀉 《臨證指南醫(yī)案?產后》載某案，產后未滿百日，胸脅骨節(jié)收引，四肢肌肉麻木，浮腫腹脹，早輕夜重，食減，畏寒，便溏，脈右遲左弦。此脾腎陽虛，陰濁水飲結聚。予附子理中湯加減，“健陽驅濁”，另加枳實、白術為枳術湯意，加強消除水飲的功效?！睹級厶梅桨高x存?女科》載一案，小產后經月，泄瀉腹痛，下血不止，干咳嗆逆，此是小產損傷氣血，葉氏認為“乃氣血兩虛，當以建中法”，用歸芪建中湯去生姜補脾益氣攝血。

4.8 產后嘔吐 《臨證指南醫(yī)案?產后》載張案，產后下虛，癥見食入嘔脹，寒熱汗泄，厥陰之氣上沖反胃，是為吳茱萸湯證，營衛(wèi)兩虛，則寒熱汗泄，葉氏采用變通吳茱萸湯合桂枝湯加減降逆止嘔，調和營衛(wèi)退熱止汗?！杜R證指南醫(yī)案?產后》載朱案，半產一日，舌白脈小，頻頻嘔吐青綠水汁涎沫，左肢浮腫，神迷如寐。為胃陽大虛，肝風內泛，欲脫之象。急則治其標，先護陽安胃，緩解嘔吐，再治其本。選用附子理中湯合附子粳米湯化裁護陽安胃。七日之后二診已小有療效，再予附子理中湯加減溫補腎陽，溫中止嘔。

4.9 產后風濕 葉天士對風濕病的病機認識言簡意賅，即“風勝為腫，濕甚生熱，乃經脈為病”，但產后風濕，葉氏指出“產后百日，精神未復，不可過劫”，對于產后風濕熱關節(jié)腫痛，其選用木防己湯加減，清熱利濕活血通絡（《臨證指南醫(yī)案?產后》）。

4.10 產后汗證 《眉壽堂方案選存?女科》載一案，產后，陰虛下損，孤陽泄越，汗出驚惕，百脈少氣，肢體痿廢，易饑消谷，陰不內守，津液日枯，喉舌干涸。治擬血肉有情之品交陰陽，和氣血，方選當歸生姜羊肉湯加減。

4.11 產后咳嗽 《臨證指南醫(yī)案?產后》載金案，產后屢屢若傷風咳嗽，隨至谷減，經后即背寒不熱，嗽痰有血，葉氏思考道產后不復是下虛，形寒食減，先調脾胃，即和營衛(wèi)法。方選人參建中湯補益脾胃，調和營衛(wèi)。對于小產勞傷咳嗽，《葉天士先生晚年真本?雜癥》載張案，小產二次，復加勞損，發(fā)為咳嗽吐黏濁沫，咳逆上氣，必嘔食。葉氏指出庸醫(yī)治療此病都以消痰清肺寒涼藥傷胃，而本病之咳是腎虛不納氣，氣沖涌水上泛，陽氣損傷，痰飲凝聚，故選用桂苓甘味湯溫陽化飲，平沖鎮(zhèn)逆。

4.12 產后頭痛 對于肝腎陰虛所致的產后頭痛，《葉氏醫(yī)案存真?卷三》載一案，產后十二日，脈數疾，上涌下垂，血去陰傷，孤陽上冒，內風燔燎，肝魂不寧。面赤頭痛，晝輕夜重，陰弱陽亢，上實下虛。葉氏認為“若不按法施治，必增瘛疭”。治擬咸潤益下和陽法。方選甘麥大棗湯合加減復脈湯化裁甘緩鎮(zhèn)逆，滋陰潛陽熄風。

4.13 產后外感 產后外感暑熱傷陰，《三家醫(yī)案合刻?葉天士醫(yī)案》載一案，新產不滿百日，感受暑熱，喉癢咳逆，牽連左脅，及氣街背部皆痛。葉氏認為產后肝血未充，腎液未足，奇經諸脈皆弱，陰虧陽熾，血不能濡養(yǎng)筋脈，故發(fā)為上述癥候，方用阿膠雞子黃湯加減溫養(yǎng)奇經，滋陰熄風。對于產后外感風寒，小產亡血未復，風邪外襲營衛(wèi)孔隙，寒熱汗出，面色枯萎，真氣衰奪，脈左細右空。葉氏認為這種情況最擔心發(fā)生“痙厥”之變，故治擬辛甘緩和補法，以護正托邪。選用理中湯合桂枝人參湯加減，調和營衛(wèi)，溫陽解表（《眉壽堂方案選存?女科》）。若是產后感受瘧邪者，《葉氏醫(yī)案存真?卷二》載一案例，產后兩三日，惡露即止，下白甚多，乃濕阻，體虛感邪，又患瘧半月，食減氣壅，葉氏認為延久必至虛脫，且擬補虛鎮(zhèn)墜以治氣逆，氣降進食，庶有生機，方用旋覆代赭湯加減鎮(zhèn)肝降逆。

4.14 產后咳喘 對于半產后，失血咳逆不得臥。選用小青龍湯溫化水飲以治咳逆（《眉壽堂方案選存?女科》）。對于痰飲上泛型產后腫脹咳喘，《臨證指南醫(yī)案?產后》載陸案，產后背寒，夜臥氣沖欲坐，下元虛乏，痰濁飲邪，皆令上泛，葉氏指出如果采用泄肺止嗽法，只治其標，不治其本，只會增加病勢。故其采用小青龍湯法化裁，開太陽以溫化痰飲。《臨證指南醫(yī)案?產后》載許案，癥見喘嗽食減，浮腫脹滿，不得臥。葉氏指出“實喘屬肺，虛喘屬腎。產后下虛最多，痰飲易于上泛”，方選小青龍湯加減溫陽化飲利水。半產后咳逆不得臥，腹膨，此因腎陽不足，腎納失職，以致氣逆而喘，而飲濁聚結而腹膨脹。葉氏選用腎氣丸溫陽化氣利水（《眉壽堂方案選存?女科》）。

4.15 產后腫脹 《臨證指南醫(yī)案?產后》載某案，產后腫脹不愈，形寒痞悶，食少痰多，脈細，消瘦。此是腎陽虧虛，肝腎之氣不收攝，葉氏認為治從陰分，而“非分、和、攻、消者”，先用濟生腎氣丸加沉香汁溫陽利水，繼服金匱腎氣丸溫陽納氣。

4.16 產后瘧母瘕聚 《葉天士晚年方案真本?雜癥》載唐案，產后，癥見瘧母癥聚有形，對于有形之邪，治必宣通氣血，但本案產后八脈受損，不敢攻瘕，而用當歸生姜羊肉湯溫通補虛，緩消癥瘕。

5 婦科雜病

5.1 熱入血室 《臨證指南醫(yī)案?熱入血室》載沈案，溫邪初發(fā)，經水即至，寒熱耳聾，干嘔，煩渴飲，見癥已屬熱入血室。一診用玉女煎加減清氣涼血，兼以滋陰。二診驅邪及半，必兼護養(yǎng)元氣，元氣陰液兩傷，用加減復脈湯滋補真陰，三診續(xù)用加減復脈湯滋陰養(yǎng)血調治。《臨證指南醫(yī)案?熱入血室》載吳案，經來三日患病，血舍內之熱氣乘空內陷，故癥見脈右長左沉，舌痿，飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂。葉氏認為“當以瘀熱在里論病”，方用桃核承氣湯加減活血祛瘀熱。對于熱入血室的脫證，《三家醫(yī)案合刻?葉天士醫(yī)案》載溫邪內迫，經水不應期至，淋淋不斷，二便不通，唇舌俱白，不喜冷凍飲料，神呆恍惚，葉氏認為這是熱入血室，陽氣外脫的危脫之象?！皵M用仲景救逆法，以扼其?！?。方選桂枝救逆湯加減溫陽益氣固脫。

5.2 癥瘕 《臨證指南醫(yī)案?癥瘕》載張案，癥見腹中結聚成瘕，始而夜發(fā)，繼而晝夜俱痛，便難液涸。葉氏認為此為久痛在絡，營中之氣，結聚成瘕。方用旋覆花湯去旋覆花之降，加用當歸須、桃仁、柏子仁辛潤通絡；另加用生鹿角，合當歸須起到通補奇經的作用。這是一例絡虛損及奇經，辛潤通絡和通補奇經聯合治療的案例，具有顯著的葉氏特色。

6 男性病

6.1 陰囊水腫 《種福堂公選醫(yī)案》載方某，七十七歲高齡，宿疝不愈，入夏癥見陰囊脹大，足跗腫脹，二便不通等。是為陰臟之真漸竭，腑中陽氣不行，一派濁陰彌漫。葉氏分析道，二便皆不通，老弱久虛，若呆補必助長濁陰更為壅塞，而應采用通陽法，方選白通湯去蔥白溫陽驅陰濁邪氣?！杜R證指南醫(yī)案?疝》載唐案，寒濕入太陽之里，膀胱之氣不利，癥見陰囊陰莖水腫，方用五苓散加獨活、漢防己開太陽，利膀胱，通利水濕?！杜R證指南醫(yī)案?疝》載施案，發(fā)病于立冬前一日，先寒戰(zhàn)后發(fā)熱，食蟹咸寒沉墜，見浮腫陰囊腫大，溲溺甚少，入夜腫脹尤甚。葉氏認為此乃陽微濁聚，治從氣分，開泄冷濕，方用牡蠣澤瀉散加減利水逐濕。

6.2 陰囊冰冷 《種福堂公選醫(yī)案》載趙案，納食不充肌膚，陽傷背冷，陰囊冰冷，是勞傷脾胃陽氣。方選歸芪建中湯益氣溫陽養(yǎng)血。陰囊冰冷一般認為是寒凝肝脈，但本案例結合其全身癥狀及發(fā)病誘因，葉氏分析為脾胃陽氣損傷，故從中焦論治。

6.3 陽痿 《葉天士晚年方案真本?雜癥》載朱案，操持太過，肝血膽汁內耗，陽氣上冒入巔，汗淋，陽不入陰，陽蹺穴空癥見不寐，莖痿不舉，葉氏分析此案非寒，而是肝液損耗，若不治有暴仆暴厥之危，方用甘麥大棗湯甘緩補虛，另加山萸肉、白芍滋養(yǎng)肝陰，白石英鎮(zhèn)肝潛陽防暴仆暴跌，只此一味藥便反映了葉氏治未病的思想。《未刻本葉天士醫(yī)案》載心腎不交，心悸內怯之陽痿不舉，用甘麥大棗湯加減交通心腎，寧心安神。

6.4 遺精 《眉壽堂方案選存?瘧疾》對于久瘧三年不愈，下虛遺精，采用桂枝救逆湯溫陽固攝澀精，另加黃芪建中湯法加減補虛建中。對于腎關不固，精竭陽虛型遺精，《臨證指南醫(yī)案?遺精》載某案，脈虛色白，徒然大瘦，平昔形神皆勞，冬至初陽動，精搖下泄，暴寒再折其陽，身不發(fā)熱，時時驚惕煩躁，為心陽不斂，治宜救逆斂陽。葉氏仿效仲景亡陽肉瞤法，用救逆湯去芍。這里值得注意的是，救逆湯本身就是去芍藥的，這里說去芍，再次強調了此案例為陽虛欲脫者，不能用白芍這類陰寒藥。對于肝腎精血虧損型遺精，《葉氏醫(yī)案存真?卷一》載足跟筋骨痛不能履地，漸延至腰脊痛，向患遺精，葉氏認為這是肝腎精血內耗，將成痿躄，方用當歸生姜羊肉湯加小茴香溫補肝腎之精，散寒止痛。《臨證指南醫(yī)案?遺精》載夏案，自稚壯年就失血遺精，經過兩個夏天后，四肢痿?，不得轉動，指節(jié)亦不能屈伸，這是內損多年不復元，陽明脈衰所導致的，方選當歸生姜羊肉湯加減溫陽肝腎。葉天士使用仲景方“當歸生姜羊肉湯”體現了其“血肉有情之品通補奇經”的重要思想。對于水谷之濕熱不化之遺精，《臨證指南醫(yī)案?腫脹》載某案，前后七診，圍繞遺精、腹脹、畏寒等。其五診時癥見脈如澀，陽氣動則遺精，右脅汩汩有聲，墜入少腹。葉氏認為這是水谷之濕熱不化，選用牡蠣澤瀉散加減利水止遺。

葉天士治療遺精的特色在于重視沖任，他認為遺精與奇脈不和、沖任受損密切相關。沖任受損不單指婦科，與男性疾病亦緊密相連，沖任不和，固攝失司，故發(fā)生遺泄。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》[2]中提到：“血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞”。在《葉氏醫(yī)案存真》[5]中指出：“任主一身之陰，任脈不固，可成遺精，任脈為病，男子七疝，女子帶下。”

6.5 不育癥 《臨證指南醫(yī)案?濕》載龐案，四十四歲中年，寒濕損傷脾腎之陽，中年未育子，方用真武湯加減溫陽祛濕，合安腎丸溫補脾腎。

7 結語

程門雪先生在《學習＜金匱＞的點滴體會》曾評論道：“天士為善用經方之法者，歷來諸家之用經方，當以此翁最善于化裁[12]。其對經方的熟練運用建立在對《傷寒論》和《金匱要略》的熟練掌握之上，本文通過對葉天士運用經方加減治療生殖系統疾病的歸納總結，以期對當今臨床醫(yī)師診治生殖系統疾病提供一定的借鑒?；仡櫲~天士醫(yī)案，仿佛打開一卷時空的畫軸，來到葉天士生活的年代，每一例的情況躍然紙上，葉氏言簡意賅的分析，審證求因，不是生搬硬套經方公式，而是靈活運用，直中要害，這種思路與方法值得我們學習。