葉建光 金星明

摘要：運(yùn)動產(chǎn)生的神經(jīng)生理變化與ADHD神經(jīng)病理改變密切相關(guān)。運(yùn)動類型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間影響著運(yùn)動后的效果評價(jià)。對于ADHD兒童來說，運(yùn)動是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、自我處方的輔助治療，對減輕ADHD的癥狀、改善執(zhí)行功能、提高學(xué)習(xí)、調(diào)節(jié)良好情緒具有一定效果。本文通過分析ADHD的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)、ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)的生理效應(yīng)和功能改善，舉例說明ADHD兒童的運(yùn)動干預(yù)實(shí)踐方式，提出ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)支持策略：將運(yùn)動訓(xùn)練納入課程，創(chuàng)造“運(yùn)動友好”的學(xué)校環(huán)境；父母參與兒童運(yùn)動訓(xùn)練，幫助其獲得良好的情緒體驗(yàn)；關(guān)注兒童狀態(tài)及需求，針對性地調(diào)整運(yùn)動場景和設(shè)計(jì)內(nèi)容。我們應(yīng)根據(jù)ADHD兒童個(gè)體化特點(diǎn)進(jìn)行早期、長期的綜合干預(yù)和治療。

關(guān)鍵詞：ADHD兒童 運(yùn)動干預(yù)

中圖分類號：R729文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2097-0609（2023）04-0005-09

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童較為多見的神經(jīng)發(fā)育障礙。目前，藥物治療是ADHD的一線治療，輔助治療主要包括行為治療、執(zhí)行功能訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練等，尤其是運(yùn)動訓(xùn)練備受關(guān)注。愈來愈多的基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)運(yùn)動訓(xùn)練有益于改善ADHD的核心癥狀，如注意缺陷、多動、沖動，而且有助于執(zhí)行功能的提升、情緒的調(diào)節(jié)和運(yùn)動的協(xié)調(diào)。[1-3] 因此，作為ADHD治療中的一項(xiàng)重要輔助手段，運(yùn)動干預(yù)受到醫(yī)生、家長、教師乃至社會的重視。

一、ADHD的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)

ADHD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其主要病理基礎(chǔ)在于大腦額葉皮層發(fā)育遲緩。磁共振成像（MRI）顯示，ADHD兒童平均大腦體積略小。[4]功能磁共振成像（fMRI）下，ADHD兒童的下額葉皮質(zhì)、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、腦島、紋狀體、丘腦頂葉以及小腦的激活減少。[5]ADHD兒童存在明顯的神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，多巴胺和去甲腎上腺素分泌問題造成大腦前額葉的執(zhí)行功能缺陷，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如注意、推理、計(jì)劃和認(rèn)知等異常，這主要與多巴胺能和去甲腎上腺素能通路的功能紊亂有關(guān)。[6]

二、ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)的生理效應(yīng)

運(yùn)動（exercise）是一種身體活動。ADHD的運(yùn)動干預(yù)指有計(jì)劃、有組織、重復(fù)性、可改善ADHD癥狀的身體活動。[7]大量研究表明，運(yùn)動產(chǎn)生的神經(jīng)生理變化與ADHD神經(jīng)病理改變密切相關(guān)[8]，主要表現(xiàn)在以下方面。

（一）ADHD兒童與大腦、丘腦和小腦的激活不足。[9]神經(jīng)成像和電生理學(xué)的研究表明，運(yùn)動干預(yù)ADHD兒童后，大腦結(jié)構(gòu)和功能可發(fā)生諸多變化，包括額葉區(qū)和海馬區(qū)的灰質(zhì)增加，大腦激活模式和功能連接發(fā)生變化。[10]

（二）運(yùn)動干預(yù)增強(qiáng)ADHD兒童的中樞覺醒，這緣于額葉紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，如多巴胺、去甲腎上腺素和血清素等，從而改善ADHD兒童的認(rèn)知和行為功能。[11]

（三）大腦中的海馬對學(xué)習(xí)和記憶至關(guān)重要，ADHD兒童海馬體積減少，左前海馬與左側(cè)眶額葉的功能連接性明顯低下。運(yùn)動干預(yù)對海馬體有顯著影響，包括維持海馬體積，改善記憶功能。動物實(shí)驗(yàn)表明，對“久坐”小鼠靜脈注射運(yùn)動小鼠血漿可提高海馬神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞再生，增強(qiáng)學(xué)習(xí)和記憶的基因表達(dá)。[12]

（四）近年來，約有12種運(yùn)動因子已經(jīng)被確定影響神經(jīng)功能、突觸可塑性和行為。[13][14]在ADHD兒童的運(yùn)動研究中，較多報(bào)道的是腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF），其對突觸可塑性、學(xué)習(xí)、記憶具有重要作用。中、高強(qiáng)度的運(yùn)動干預(yù)使得ADHD患兒BDNF血清水平從低水平穩(wěn)定上升。[15][16]

（五）ADHD兒童小腦異常，涉及運(yùn)動平衡、控制和感覺運(yùn)動整合、認(rèn)知、語言和情緒調(diào)節(jié)等癥狀。運(yùn)動干預(yù)促進(jìn)小腦功能改善，提升相關(guān)的認(rèn)知和運(yùn)動等一系列變化。[17]

（六）運(yùn)動干預(yù)調(diào)節(jié)情緒，主要是通過增加血清素和內(nèi)啡肽，減少應(yīng)激激素。[18]這有助于預(yù)防和緩解ADHD兒童共病情緒障礙。

三、ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)的功能改善

運(yùn)動干預(yù)對ADHD兒童產(chǎn)生諸多積極影響，包括癥狀改善和良性功能增加，而且這些益處隨著運(yùn)動持續(xù)和時(shí)間推移呈現(xiàn)積累效應(yīng)，運(yùn)動干預(yù)對ADHD兒童的功能改善主要體現(xiàn)在以下方面。

（一）運(yùn)動干預(yù)改善ADHD兒童的認(rèn)知功能

ADHD兒童的執(zhí)行功能是低下的。[19][20]認(rèn)知功能具有三種核心能力：（1）抑制：注意力的控制和反應(yīng)；（2）轉(zhuǎn)換：任務(wù)或心理狀態(tài)的切換；（3）工作記憶：信息保留和加工。運(yùn)動干預(yù)對上述三種能力均有正性作用。[21]此外，運(yùn)動干預(yù)可減輕兒童ADHD癥狀，促進(jìn)其大腦功能完善。[22]

近年來，隨著腦科學(xué)研究的發(fā)展，視頻人工智能（Artificial Intelligence，AI）的“運(yùn)動游戲”（Exergaming）將認(rèn)知和運(yùn)動干預(yù)整合在一起，不僅增加了ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)的趣味性，而且能提高單位運(yùn)動時(shí)間的效率，對執(zhí)行功能的提升也有明顯效果。[23][24]

（二）運(yùn)動干預(yù)改善ADHD兒童的情緒體驗(yàn)

運(yùn)動能顯著減少ADHD兒童的焦慮和抑郁情緒、攻擊行為等。[25]隨著運(yùn)動頻率的增加，ADHD 兒童的生活質(zhì)量也隨之提高。[26]這不僅可以輔助治療ADHD兒童已經(jīng)存在的不良情緒，還可以預(yù)防其產(chǎn)生共病情緒障礙。

（三）運(yùn)動干預(yù)ADHD兒童的肥胖癥狀

兒童肥胖癥狀與ADHD有密切關(guān)系。[27]有研究表明，ADHD兒童的肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加[28]，這與他們的屏幕暴露較多、運(yùn)動較少以及飲食失衡有關(guān)。[29]而且，ADHD與日后患冠狀動脈疾病存在因果關(guān)系，這可能是兒童時(shí)期肥胖所致。因此，兒童時(shí)期運(yùn)動干預(yù)對于改善肥胖癥狀，減少未來冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。[30]

四、ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)實(shí)踐方式

有效的ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)方式取決于多種因素，如運(yùn)動方式、運(yùn)動類型、運(yùn)動強(qiáng)度、劑量-效應(yīng)關(guān)系、時(shí)間延遲效應(yīng)、個(gè)體依從性、運(yùn)動場景的適用性以及運(yùn)動項(xiàng)目設(shè)計(jì)等。[31]行之有效的運(yùn)動干預(yù)實(shí)踐方式如下所示。

（一）有氧運(yùn)動

多篇Meta分析研究表明，有氧運(yùn)動如跑步、騎自行車、跆拳道、跳舞、武術(shù)等對ADHD兒童的執(zhí)行功能和運(yùn)動技能具有顯著的積極影響[32][33] ，并能明顯緩解其不良情緒。隨著小腦功能與ADHD關(guān)聯(lián)的深入研究，平衡運(yùn)動和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練成為ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)的熱點(diǎn)話題。武術(shù)正是一種巧妙地將平衡與協(xié)調(diào)、專注與自律相結(jié)合的健身方法，適當(dāng)進(jìn)行武術(shù)訓(xùn)練有助于改善ADHD兒童的執(zhí)行功能。因此，有學(xué)者建議把中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動納入ADHD的輔助療法。[34]

（二）開放式和封閉式運(yùn)動

對ADHD兒童而言，兩種運(yùn)動均有效。開放式運(yùn)動指環(huán)境變化和長時(shí)間壓力下的多樣運(yùn)動，需設(shè)計(jì)符合年齡特征的各種體育活動，其運(yùn)動變化節(jié)奏快，動態(tài)調(diào)整外部環(huán)境，如籃球、足球等。這類運(yùn)動對兒童要求高，需要高度注意、快速反應(yīng)、靈活的動作執(zhí)行。開放式運(yùn)動利于改善兒童的注意缺陷，長期進(jìn)行開放式運(yùn)動訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接，從而提高個(gè)體抑制功能。

而封閉式運(yùn)動主要要求兒童在訓(xùn)練中的技能具有重復(fù)性、可預(yù)測性和自定節(jié)奏，如跑步機(jī)跑步、舞蹈和游泳，這類運(yùn)動主要依靠機(jī)體的本體感覺調(diào)整動作。封閉式運(yùn)動有利于改善兒童的多動和沖動行為。有研究表明，規(guī)律的技能鍛煉有助于兒童形成定向動作模式并規(guī)范其行為，因此建議ADHD兒童應(yīng)首先進(jìn)行封閉式運(yùn)動，并將這些運(yùn)動在日常生活中進(jìn)行。[35]

（三）運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間

運(yùn)動強(qiáng)度是評估運(yùn)動后個(gè)體認(rèn)知水平的重要因素。[36]有氧運(yùn)動強(qiáng)度對多動癥兒童的抑制控制可能存在劑量效應(yīng)。有研究分析ADHD兒童運(yùn)動過程中實(shí)時(shí)腦電圖，比較低、中、高三種強(qiáng)度30分鐘跑步，分別達(dá)到最大心率的30%、50%～60%和70%～80%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低、中等強(qiáng)度的運(yùn)動讓大腦皮層覺醒處于最佳狀態(tài)，具有更好的抑制控制。[37]另有研究發(fā)現(xiàn)，一次20分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動對 ADHD兒童抑制控制的效果可持續(xù) 60 分鐘（見表1）。[38]目前學(xué)術(shù)界較為普遍地認(rèn)同低、中等強(qiáng)度的運(yùn)動對ADHD兒童更有益處。而低強(qiáng)度有氧運(yùn)動使兒童依從性更好、堅(jiān)持度更高，特別是日常活動較少且受超重或肥胖影響的兒童。[39]

從運(yùn)動時(shí)間上看，大部分研究設(shè)計(jì)中的運(yùn)動時(shí)間都定為30分鐘，其中包括5～10分鐘的運(yùn)動前預(yù)熱準(zhǔn)備和運(yùn)動后的恢復(fù)。一項(xiàng)Meta分析研究表明，運(yùn)動時(shí)間為11～30分鐘可顯著改善ADHD兒童的認(rèn)知功能，且在運(yùn)動后2～10分鐘完成認(rèn)知任務(wù)，對ADHD兒童認(rèn)知功能改善的效果最佳。[40]

五、ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)支持策略

要讓ADHD兒童“動”起來，需要全社會的參與，為他們創(chuàng)造一個(gè)“ADHD兒童運(yùn)動友好”的環(huán)境。2013年，美國國家科學(xué)院針對標(biāo)準(zhǔn)化考試減少了體育鍛煉的現(xiàn)象，發(fā)布了一篇報(bào)告，旨在促進(jìn)學(xué)校幫助兒童和青少年每天至少進(jìn)行60分鐘的體育活動，以改善兒童健康、發(fā)展和學(xué)習(xí)成績，同時(shí)強(qiáng)調(diào)包括聯(lián)邦、州、地區(qū)政府、社團(tuán)、學(xué)校管理者、教師和父母都要清楚體育運(yùn)動的必要性。[46]另有一項(xiàng)國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生很少能夠完成每天至少鍛煉60分鐘的目標(biāo)，特別是被診斷為ADHD的兒童，他們比未被診斷者每天鍛煉的概率低20%。這項(xiàng)結(jié)果強(qiáng)調(diào)了促進(jìn)兒童在學(xué)校和家中進(jìn)行運(yùn)動的必要性。[47]

（一）將運(yùn)動訓(xùn)練納入課程，創(chuàng)造“運(yùn)動友好”的學(xué)校環(huán)境

美國兒科學(xué)會建議，學(xué)校環(huán)境和課程安排是ADHD治療計(jì)劃的一部分，教師應(yīng)理解并應(yīng)用運(yùn)動對ADHD兒童進(jìn)行干預(yù)和訓(xùn)練，提供發(fā)展其才能和興趣的機(jī)會。學(xué)?？梢詮囊韵聨追矫嬷С諥DHD學(xué)生進(jìn)行運(yùn)動鍛煉：（1）將體育活動納入學(xué)校課程，如定期的體育課或戶外游戲時(shí)間。（2）在課堂上和課間穿插運(yùn)動時(shí)間，幫助ADHD兒童釋放多余的能量并保持專注。例如，課間休息的開合跳、放學(xué)后的課外活動等。（3）與家長合作，制訂個(gè)性化的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃，共同協(xié)助ADHD兒童進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，并及時(shí)溝通反饋問題和效果。（4）提高學(xué)校工作人員對ADHD的認(rèn)知，創(chuàng)造一個(gè)支持性和包容性的環(huán)境。

（二）父母參與兒童運(yùn)動訓(xùn)練，幫助其獲得良好的情緒體驗(yàn)

父母是ADHD兒童運(yùn)動干預(yù)成功的最關(guān)鍵因素。ADHD兒童能積極參與到運(yùn)動鍛煉中，離不開父母的愛和支持，尤其是父親在運(yùn)動中扮演著更重要的角色。父親是孩子運(yùn)動的啟蒙者、示范者、指導(dǎo)者和運(yùn)動伙伴。在參與有身體對抗的激烈的運(yùn)動項(xiàng)目時(shí)，父親會更多地鼓勵(lì)孩子們參與競爭和獨(dú)立思考，強(qiáng)調(diào)自由發(fā)揮和追求目標(biāo)，在互動中給他們提供一種獨(dú)特的情感支持，有助于ADHD兒童執(zhí)行功能的提升、情緒的調(diào)節(jié)和運(yùn)動的協(xié)調(diào)。[48]針對ADHD兒童，父母應(yīng)主動建立良好的親子關(guān)系，在給予孩子充分安全感的基礎(chǔ)之上，耐心引導(dǎo)孩子進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，幫助其改善執(zhí)行功能、認(rèn)知功能和不良情緒體驗(yàn)。

（三）關(guān)注兒童狀態(tài)及需求，針對性地調(diào)整運(yùn)動場景和設(shè)計(jì)內(nèi)容

ADHD兒童的運(yùn)動場景和內(nèi)容需要針對性的調(diào)整。在同一個(gè)場景中持續(xù)進(jìn)行一項(xiàng)運(yùn)動，兒童可能會感到無聊，失去運(yùn)動的熱情，對訓(xùn)練的干預(yù)效果也會有影響。例如，在兩個(gè)小時(shí)的擊劍訓(xùn)練中，應(yīng)根據(jù)兒童的狀態(tài)設(shè)置2～3次休息時(shí)間，其間可以下棋、做游戲，甚至打一場乒乓球。在一定時(shí)間內(nèi)更換運(yùn)動場景和內(nèi)容，有助于激發(fā)兒童訓(xùn)練熱情和注意力。除此之外，運(yùn)動中要特別強(qiáng)調(diào)儀式感，比如跆拳道和武術(shù)儀式中向教練鞠躬，或和隊(duì)友擁抱祝賀。這些運(yùn)動儀式可以幫助ADHD兒童在生活的其他方面接受、發(fā)展和使用儀式，促進(jìn)其規(guī)則意識和團(tuán)隊(duì)意識的形成，并由此獲得自信。

但值得注意的是，當(dāng)ADHD兒童癥狀控制不佳時(shí)，個(gè)人運(yùn)動的效果比團(tuán)隊(duì)運(yùn)動更為明顯，過早參與團(tuán)隊(duì)運(yùn)動結(jié)果可能適得其反。例如，足球運(yùn)動時(shí)，ADHD兒童不僅要專注于自己的角色，還必須時(shí)刻注意他人的動作和位置。當(dāng)他人沖ADHD兒童大喊大叫或無人給ADHD兒童傳球時(shí)，會讓其產(chǎn)生消極體驗(yàn)。反之，ADHD兒童在接受一對一指導(dǎo)和明確規(guī)則時(shí)，尤其是得到教練足夠的關(guān)注時(shí)表現(xiàn)得更好。因此，他們更有可能在游泳、輪滑、滑板、武術(shù)、擊劍和網(wǎng)球等個(gè)人項(xiàng)目上取得成功。

學(xué)校和父母可參考表2為ADHD兒童選擇運(yùn)動類別和內(nèi)容設(shè)計(jì)。

綜上所述，運(yùn)動對于ADHD兒童來說是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、自我處方的輔助治療，對減輕ADHD的癥狀、改善執(zhí)行功能、提高學(xué)習(xí)、調(diào)節(jié)良好情緒具有一定效果。我們應(yīng)根據(jù)ADHD兒童個(gè)體化特點(diǎn)進(jìn)行早期、長期的綜合干預(yù)和治療，緊密結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和高科技手段，讓運(yùn)動為ADHD兒童帶來更多益處。

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Research on exercise intervention strategies for children with attention

deficit hyperactivity disorder

YE Jianguang1， JIN Xingming2

（1.Beijing MeiLing Foundation， Beijing 100085; 2. Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127）

Abstract： Neurophysiological changes produced by exercise are closely related to neuropathological changes in ADHD. Exercise type， intensity and duration affect the evaluation of post-exercise effects. For children with ADHD， exercise is an economical， practical and self-prescribed adjuvant therapy， which has certain effects on reducing the symptoms of ADHD， improving executive function， improving learning and regulating emotions. This article analyzes the neurological basis of ADHD， the physiological effects and functional improvements of exercise intervention for ADHD children， illustrates the practice of exercise intervention for ADHD children， and proposes exercise intervention support strategies for ADHD children： incorporate exercise training into the curriculum and create a “exercise-friendly” school environment; parents participate in childrens sports training to help them obtain a good emotional experience; pay attention to childrens status and needs， and adjust sports scenes and design content accordingly.We should carry on early and long-term comprehensive intervention and treatment based on the individual characteristics of ADHD children.

Keywords： ADHD children;Exercise intervention

（責(zé)任編輯：李詩雯）