羅琪明，劉 寧，何 煒，李 欣

（1.四川省射洪市中醫(yī)院肛腸科，四川 射洪 629200；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院肛腸科，四川 遂寧 629000；3.四川省遂寧市中醫(yī)院肛腸科，四川 遂寧 629000）

肛瘺是由細(xì)菌感染肛隱窩及肛門腺體所誘發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)為流膿、腫痛、瘙癢等癥狀[1]。復(fù)雜性肛瘺遷延難愈，易反復(fù)發(fā)作，被美國醫(yī)學(xué)界稱為“良性癌癥”[2-3]。目前臨床上治療復(fù)雜性肛瘺主要是采用外科手術(shù)，但因肛門解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，復(fù)發(fā)率高達(dá)10% 左右[4]。因此，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合是提高復(fù)雜性肛瘺手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺屬于“漏瘡”“痔瘺”“痔漏”的范疇，以濕熱下注、血毒內(nèi)蘊(yùn)為主要證型，易因手術(shù)中金刀傷于肌膚脈絡(luò)致氣血瘀滯、創(chuàng)口難愈[5]，治療應(yīng)以解毒散結(jié)、祛瘀生肌為綱領(lǐng)。中藥熏洗坐浴法主要是利用藥液的熱效應(yīng)擴(kuò)張患處局部血管，具有抗炎、殺菌、止痛以及去腐生新的作用，有助于促進(jìn)創(chuàng)面康復(fù)[6]。我院名老中醫(yī)羅發(fā)平老師總結(jié)以往復(fù)雜性肛瘺術(shù)后康復(fù)治療經(jīng)驗，研制硝石化生湯組方，用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面熏洗，取得理想效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2021 年12 月射洪市中醫(yī)院、遂寧市中心醫(yī)院、遂寧市中醫(yī)院收治的復(fù)雜性肛瘺患者360 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）行多切口浮線引流術(shù)，肛瘺切口數(shù)2 ～5 個；（3）年齡18 ～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在特異性肛瘺如結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等；（2）合并嚴(yán)重肛周皮膚疾病者；（3）合并肝腎功能不全；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并血液或免疫功能缺陷者；（6）合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、糖尿病等影響傷口愈合的疾??；（7）哺乳及妊娠期女性。上述患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各180例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

兩組均行肛瘺放射狀多切口加浮線引流術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)抗生素及止血治療，于第2 天恢復(fù)普通飲食。對照組術(shù)后第2 天在排便后給予高錳酸鉀溶液（1：5000）熏洗，15 min/ 次，2 次/d；給予碘伏棉球消毒，鹽紗引流。觀察組使用硝石化生湯熏洗。硝石化生湯組方：冰片5 g、芒硝25 g、枯礬10 g、滑石20 g、蒲公英15 g、野菊花15 g、地丁草15 g、苦參15 g、龍膽草15 g、連翹15 g、桃仁20 g、酒水蛭5 g、蜂房20 g、皂角刺20 g、大黃15 g、地榆炭15 g、蒼術(shù)15 g。加水煎40 min，留汁1000 mL，先熏5 min，降溫至40℃后坐浴15 min，2 次/d。碘伏棉球消毒及鹽紗引流方法與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后第1 d、第7 d、第14 d 創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫情況 創(chuàng)面分泌物滲出的評價標(biāo)準(zhǔn)：未見明顯滲出，計0 分；滲出浸濕紗布＜1 塊，計1 分；浸濕紗布1 塊，計2 分；浸濕≥2 塊紗布，計3 分。創(chuàng)緣水腫的評價標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)緣無水腫，計0 分；創(chuàng)緣水腫輕，肉芽平整，計1 分；創(chuàng)緣水腫輕，肉芽生長不均勻，計2 分；水腫明顯，創(chuàng)面不規(guī)則，計3 分；水腫嚴(yán)重伴血栓形成，計4 分。

1.3.2 疼痛嚴(yán)重程度 采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛嚴(yán)重程度的測評，分值為0 ～10 分，0 分表示完全無疼痛，10 分表示最強(qiáng)烈疼痛。

1.3.3 創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)口愈合時間 創(chuàng)口愈合率(%)=（S- 術(shù)后創(chuàng)口面積）/S×100%，S 為術(shù)后第1天的創(chuàng)面面積。創(chuàng)面愈合時間為從術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合所需的時間。

1.3.4 血清細(xì)胞生長因子與炎癥因子水平 術(shù)前、術(shù)后14 d 采集空腹靜脈血，檢測其中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫情況

兩組術(shù)后1 d 的創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫評分無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后7 d、14 d的創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫評分的比較（分，± s）

表2 兩組創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面分泌物滲出評分 創(chuàng)緣水腫評分術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 180 2.28±0.63 1.48±0.58 0.13±0.17 3.13±0.94 1.66±0.73 0.42±0.67對照組 180 2.36±0.47 1.94±0.64 0.46±0.25 2.95±1.02 2.47±0.84 1.07±0.83t值 1.366 7.145 14.645 1.741 9.765 8.176P值 0.173 ＜0.001 ＜0.001 0.083 ＜0.001 ＜0.001

2.2 疼痛程度

兩組術(shù)后1 d 的VAS 評分無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后7 d、14 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分的比較（分，± s）

表3 兩組VAS 評分的比較（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 180 6.84±2.27 3.65±1.31 2.14±0.85對照組 180 6.55±2.13 4.58±1.22 3.27±1.23t值 1.250 6.970 10.140P值 0.212 ＜0.001 ＜0.001

2.3 創(chuàng)面愈合情況

觀察組術(shù)后7 d、14 d 的創(chuàng)面愈合率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組的創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況的比較（± s）

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況的比較（± s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合率（%）創(chuàng)面愈合時間（d）術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 180 24.58±7.48 54.96±5.82 20.84±5.27對照組 180 19.74±5.77 42.59±5.06 25.35±5.22t值 6.874 21.520 8.157P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 實驗室指標(biāo)

兩組術(shù)后1 d 的VEGF、EGF、TNF-α、IL-1β水平無明顯差異（P＞0.05）。在術(shù)后14 d，兩組的VEGF、EGF 水平均較術(shù)后1 d 明顯升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）；TNF-α、IL-1β 水平均明顯降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組實驗室指標(biāo)的比較（± s）

表5 兩組實驗室指標(biāo)的比較（± s）

注：* 與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) VEGF（ng/L）EGF（ng/L）TNF-α（ng/L）IL-1β（ng/mL）術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d觀察組 180 3.95±0.78 10.53±1.58*1.74±0.51 7.88±0.75*29.85±5.82 16.38±2.58*50.82±4.27 15.92±5.72*對照組 180 3.80±0.85 8.34±0.95*1.81±0.64 5.82±0.89*29.64±6.39 19.84±2.73*51.37±4.64 28.74±5.35*t值 1.744 16.377 1.148 28.032 0.479 12.358 1.170 21.961P值 0.082 ＜0.001 0.252 ＜0.001 0.633 ＜0.001 0.243 ＜0.001

3 討論

肛瘺是肛管與肛周皮膚之間的異常通道，是臨床較常見的肛門直腸系統(tǒng)病變，其發(fā)病主要由化膿性感染所致[7]。復(fù)雜性肛瘺有2 條或2 條以上的病理瘺道，保守療法難以治愈。新型探查術(shù)治療本病的療效較佳，但由于肛門具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)面屬于開放性傷口，術(shù)后發(fā)生感染、破潰、滲液等的風(fēng)險較高；若因創(chuàng)面愈合不良而出現(xiàn)瘢痕，可影響肛門功能[8-9]。因此，術(shù)后創(chuàng)面處理是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺多由肛癰潰破后余毒未盡，瘡面難愈所致；或因濕熱毒邪流注肛門，日久生成瘺管[10]。肛瘺術(shù)后雖然瘺管病灶已經(jīng)去除，但是體內(nèi)余毒未盡，濕熱瘀毒為其病機(jī)核心；濕熱瘀毒膠結(jié)為病，難分難解，故術(shù)后恢復(fù)時間較長，易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降[11]。因此治療上應(yīng)以解毒散結(jié)、祛瘀生肌為要。引流通暢則病愈迅速，若邪氣固斂皮腠，解毒則結(jié)固無以攻伐，燥濕則陰傷熱盛而固愈堅，故非散結(jié)無以清解，大隊清熱尚宜以咸寒為導(dǎo)，散其堅結(jié)，而后燥濕，而后解毒，其熱自清，腫自消，痛自止。本研究據(jù)此擬定硝石化生湯，用于術(shù)后熏洗坐浴。病有輕重緩急先后之分，擬方亦有君臣、佐助之別，硝石化生湯以湯劑熏洗病灶，不必特備引經(jīng)報使為用。方選咸寒軟堅之芒硝、滑石為君，取其散結(jié)通導(dǎo)之意，合冰片少許，亦清亦解。伍蒲公英、皂角刺、露蜂房、連翹為臣，清熱解毒兼可助君散結(jié)之功，輔以地榆炭、水蛭、桃仁，兼顧血分之熱，活血化瘀助君散結(jié)。皮腠固結(jié)已開，則宜大隊解毒燥濕，以免滋釀熱毒、流竄四周。故佐以滑石、地丁草、大黃、龍膽草、野菊花，以增強(qiáng)方劑解毒燥濕之功。硝石化生湯以大隊清熱為伍，兼顧散結(jié)、解毒、燥濕、活血、祛風(fēng)，配伍得當(dāng)，兼顧全面。

現(xiàn)代藥理研究表明，冰片對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等具有抑制與殺滅作用，外用可清熱散毒、消腫鎮(zhèn)痛，減輕創(chuàng)面腫脹與疼痛等癥狀[12]。芒硝的主要成分含水硫酸鈉可溶于水，冰點(diǎn)較低，具有自身吸收熱量的特點(diǎn)[13]。芒硝與冰片共用，可降低皮膚溫度，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，加速淋巴細(xì)胞的生成，促進(jìn)炎癥的吸收，減少組織液外滲，從而可有效緩解腫脹。枯礬具有祛濕斂瘡、止血化腐的作用，其含有豐富的維生素A 樣物質(zhì)，能夠改善上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)潰瘍愈合[14]。蒲公英具有較好的抗菌作用，可防止繼發(fā)細(xì)菌感染[15]。苦參的主要成分苦參堿及金雀花堿具有良好的抗菌消炎功效[16]。大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素等成分能夠作用于葉酸酶系統(tǒng)，抑制細(xì)菌核酸、蛋白質(zhì)的合成，并可作用于生物氧化酶系統(tǒng)，發(fā)揮抑菌抗炎的效用[17]。上述諸藥合用，可有效發(fā)揮殺菌、抗炎的作用。

中藥熏洗坐浴法是中醫(yī)特色療法?！夺t(yī)學(xué)源流論》中說：“外科之法，最重外治”。張仲景在《金匱要略》中提出采用熏蒸坐浴法治療肛周疾病，原文如下：“狐惑病蝕于下部則咽干，用苦參湯外洗；蝕于肛者，用雄黃外熏”。中藥熏洗坐浴可利用藥液清潔創(chuàng)面，抑制分泌物滲出，促使壞死組織脫落，改善炎癥反應(yīng)[18]。藥液的熱效應(yīng)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激淋巴液與血液回流，改善水腫，促進(jìn)肉芽生長以及上皮組織的修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合[19]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d、14 d 的創(chuàng)面分泌物滲出、創(chuàng)緣水腫評分、VAS 評分均低于對照組，創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組；表明應(yīng)用硝石化生湯熏洗坐浴有助于減少創(chuàng)面分泌物，改善水腫，減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間。創(chuàng)傷愈合及組織修復(fù)是一系列復(fù)雜的病理、生理過程，涉及細(xì)胞的運(yùn)動、黏附、增殖、分化等各個環(huán)節(jié)，有多種細(xì)胞因子參與這一修復(fù)過程[20]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14 d 的VEGF、EGF 水平均高于對照組，TNF-α、IL-1β 水平均低于對照組，表明硝石化生湯熏洗坐浴可通過促進(jìn)細(xì)胞生長因子釋放、下調(diào)炎癥因子水平等機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減小創(chuàng)面感染風(fēng)險，促進(jìn)創(chuàng)面愈合進(jìn)程。

綜上所述，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后應(yīng)用硝石化生湯熏洗坐浴，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合；且在臨床應(yīng)用中患者不易發(fā)生過敏反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣。