劉晨力，張開偉

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025）

肩痹是以肩部酸痛、麻木，肩關(guān)節(jié)功能受限等癥狀為主要表現(xiàn)的痹病[1]，為肢體痹之一[2]，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。本病多發(fā)于中老年女性群體，主要是由正氣虧虛、肩部感受外邪所致。肩部長(zhǎng)期的慢性損傷可造成肌腱力學(xué)性能的下降[3]，相鄰肌腱代償增加，使其增厚、肥大，失去彈性[4]。肩關(guān)節(jié)是人體最為靈活的關(guān)節(jié)之一。肩關(guān)節(jié)的損傷會(huì)使患者失去日常生活活動(dòng)及工作的能力，給其家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。早期發(fā)現(xiàn)并診治肩痹病可延緩其進(jìn)展。有研究指出，中醫(yī)療法治療肩痹病可取得良好的效果[5-7]。本文主要是研究肩痹病的發(fā)病機(jī)理，探討基于“以筋為先”理論論治肩痹病的效果。

1“以筋為先”理念的構(gòu)建

1.1 筋的本質(zhì)概括

“筋”一詞最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是書中對(duì)于人體解剖部位的初步認(rèn)識(shí)之一。古人所說的“筋”泛指肌肉、神經(jīng)及軟組織[8]。正如《素問·五藏生成篇》曰：“諸筋者, 皆屬于節(jié)”?！睹参摹吩唬骸敖? 肉之力也。從肉從力從竹。竹,物之多筋者”?！端貑枴く堈摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”。上文指出了筋的功能是調(diào)動(dòng)肌肉、韌帶等軟組織來控制人體關(guān)節(jié)骨骼的活動(dòng)。又如《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》有云：“筋之也, 所以束骨絡(luò)節(jié), 絆肉繃皮, 為一身之關(guān)紐, 利全體之運(yùn)動(dòng)者也……人身之筋, 到處皆有, 縱橫無算”。可見，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的筋膜、肌腱、韌帶、神經(jīng)等均密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中說：“筋有大筋、小筋、筋膜”。附著于骨外的稱之為“大筋”；附于骨內(nèi)的稱為“小筋”；筋膜附于肌肉、肌腱之間。有關(guān)筋的分布及結(jié)構(gòu)層次，潘超然[9]從筋的多維性角度詳細(xì)闡述了筋的組織結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)、不規(guī)則、多層次且與神經(jīng)血管相互交叉包繞的，深至骨層，淺至皮層。潘超然將其描繪成“藤攀狀、網(wǎng)絡(luò)狀”的結(jié)構(gòu)。古人口中的“筋”，更多的是一個(gè)“功能多元體”的概念，如若將其作為人體的單一部位來看待，會(huì)影響相關(guān)診療理論的臨床運(yùn)用。

1.2“以筋為先”理論的相關(guān)研究

過度的肩部應(yīng)力是導(dǎo)致肩痹的重要因素。運(yùn)動(dòng)會(huì)增加肩部肌腱的負(fù)荷，肌腱組織可以通過上調(diào)膠原蛋白合成、提高膠原蛋白轉(zhuǎn)換效率來適應(yīng)增加的肩部負(fù)荷，并且需要一定的休養(yǎng)時(shí)間才能使其自身得以恢復(fù)，否則會(huì)形成肌腱損傷[10]。人體運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力來源是骨骼肌，肌肉和韌帶附著于骨節(jié)之上對(duì)其有著重要的保護(hù)作用?！墩切姆ㄒ肌分杏涊d：“骨肉相連，筋可束骨……手之所以能攝，足之所以能步，凡闕運(yùn)動(dòng)，罔不順從”。筋作為串聯(lián)人體骨骼、相鄰關(guān)節(jié)之間的紐帶，能夠驅(qū)動(dòng)人體做出各種動(dòng)作，以實(shí)現(xiàn)人體活動(dòng)；故在人體受到損傷之后，“筋”作為“骨”的屏障最先產(chǎn)生病變。骨是維持全身靜力穩(wěn)定的中樞，其可保護(hù)體內(nèi)的臟器不遭受外界直接或間接暴力的損害。正如《正體類要旨》中提到：“肢體損于外, 則氣血傷于內(nèi), 營(yíng)衛(wèi)有所不貫, 臟腑由之不和?！比梭w遭受外傷后，筋首當(dāng)其沖受到損傷，會(huì)出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能活動(dòng)的異常改變，表現(xiàn)為筋強(qiáng)、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋馳、筋縱、筋離等，即“筋出槽”。筋病及骨，筋不能束骨，可使骨與骨之間失穩(wěn)，從而使骨與關(guān)節(jié)之間的咬合異常，產(chǎn)生碰撞，導(dǎo)致“骨錯(cuò)縫”。骨不正則不能為筋提供正常的支撐，沒有骨的承載，筋無以能動(dòng)。在筋骨理論中，筋骨平衡是維系人體正常姿勢(shì)和活動(dòng)的根本條件，筋骨失衡則意味著疾病的產(chǎn)生。

肩痹病可歸屬于慢性筋骨病的范疇，患者多為中老年人?！夺t(yī)宗金鑒》中曾提到“痿多虛，痹多實(shí)”，痹證多以邪實(shí)為主，多由實(shí)轉(zhuǎn)虛；痿證多以正虛為主，多由虛引實(shí)。無論是痹還是痿，其病機(jī)的核心都?xì)w根于腎虛血瘀。肩痹病的病因多為過勞損傷致肝腎不足，正氣虧虛，外邪入侵，以虛實(shí)夾雜為主。筋在體與肝合，肝主藏血，故筋傷的本質(zhì)核心是“血”；骨在體與腎合，腎主藏精，精生髓，故骨病的本質(zhì)核心為“髓”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到：“腎生骨髓，髓生肝”?？梢?，肝與腎的功能及結(jié)構(gòu)體系有著密切的關(guān)聯(lián)，即“肝腎同源”。筋傷日久而遷延不愈可產(chǎn)生痹證，由痹傳痿，由痿引痹，造成人體“痹痿共存”的現(xiàn)象。由此看來，“筋傷血滯”與“骨枯髓減”與肩痹病密切相關(guān)，并介導(dǎo)了“因筋致痹，由痹引痿”的病理過程。

2 肩痹病的診療思路

2.1 理筋

肩痹病主要病位在肩，與胸、背、手密切相關(guān)。肩關(guān)節(jié)周圍及其內(nèi)部的軟組織發(fā)生病變（如粘連、瘢痕、攣縮）將進(jìn)一步導(dǎo)致周圍軟組織的應(yīng)力改變；筋失衡則骨錯(cuò)縫，會(huì)導(dǎo)致肱骨頭移動(dòng)，形成脫位；上述因素導(dǎo)致了肩痹病的產(chǎn)生。在治療肩痹病時(shí)不僅應(yīng)著眼于骨骼錯(cuò)位的調(diào)整, 更重要的是要了解肩關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)的力線改變，進(jìn)而通過對(duì)肩局部軟組織的調(diào)整來解除關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力, 恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力偶平衡, 改善肩部疼痛、恢復(fù)其功能，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。這正是“以筋為先”理論的體現(xiàn)，此處的“先”主要是指先行對(duì)筋的處理，即“理筋”。自古以來，筋骨病的治療中都尤為重視手法為先的治療。如《正骨心法要旨》提到：“一推一拿，視其虛實(shí)酌而用之，則有宣通補(bǔ)瀉之法，所以患者無不愈也”。筆者認(rèn)為，對(duì)于肩痹病的治療可分為兩個(gè)階段，即“理筋、強(qiáng)筋”；同時(shí)應(yīng)做到“以動(dòng)治靜，以靜治動(dòng)”，以達(dá)到使“筋柔骨正，氣血以流，腠理以密”的目的。

2.2 強(qiáng)筋

“重陽”思想源于《周易》及《黃帝內(nèi)經(jīng)》。該思想受到歷代眾多醫(yī)家的推崇，諸如祝味菊、盧崇漢等皆是扶陽派先賢。他們崇尚“陽主陰從，以火為極”的理念，且在臨證時(shí)屢獲奇效。楊志敏等[11]在研究中詳盡論述了“陽主陰從”的思想從多維角度為疾病臨床診治帶來的啟示?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂12]中說：“陽氣者，若天與日?！惫湃苏J(rèn)為，筋骨之根肇于陰陽之衡。筋為陽，骨為陰，筋主動(dòng)，骨主靜，筋主外，骨主內(nèi)，二者相互協(xié)調(diào)、統(tǒng)一，陽主陰從故筋主骨從[13-14]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇第二》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也?！边@表明了古人認(rèn)為疾病的治療應(yīng)基于整體觀念，防其傳變。筋在體為肝，肝體為陰其性為陽, 通春之陽氣, 陽氣者主升主動(dòng)?！秲?nèi)經(jīng)》中提到：“靜則生陰,動(dòng)則生陽。”指出人體的“動(dòng)”是陽氣產(chǎn)生的重要因素。而筋為五體活動(dòng)的核心，人體的任何動(dòng)作均由筋所驅(qū)使?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈谌酚性疲骸瓣枤庹? 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋”, 論述了陽氣充盛，內(nèi)則調(diào)養(yǎng)神，外則榮潤(rùn)筋，故可使筋的生理功能得以充分發(fā)揮。陰陽和是筋骨衡之基石，故既要外治“筋”的平衡形態(tài)結(jié)構(gòu)，也要內(nèi)服中藥使筋達(dá)到“剛?cè)岵?jì)”的狀態(tài)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者女，43 歲，于2022 年1 月17 日就診于我科門診，自訴左肩疼痛伴活動(dòng)受限1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩疼痛，并伴有活動(dòng)障礙，夜間疼痛劇烈，納眠欠佳，二便尚可。查體：左肩局部壓痛，以前外側(cè)尤甚，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，外展60度，上舉60 度，前屈65 度，后伸35 度，內(nèi)收20 度，外旋25 度，內(nèi)旋65 度。Neer 征（+），外旋抗阻（+），lift-off（+），熊抱征（+）。輔助檢查：左肩MRI 提示左側(cè)岡上肌、岡下肌肌腱變性損傷；左側(cè)肩周炎，關(guān)節(jié)腔喙突下滑囊、肩胛下肌上隱窩少許積液。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷：肩痹病寒凝血瘀證，西醫(yī)診斷：左肩袖損傷。中醫(yī)治則以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。外治法：在操作時(shí)，囑患者放松身心，調(diào)整呼吸，以人體正中線為基線，由陽經(jīng)入陰經(jīng)，先運(yùn)用擦法廣泛摩擦患側(cè)肩、頸、背、胸、手部，手法輕柔，使患者有溫?zé)岣屑纯伞Ｄ康氖鞘蛊淦つw毛細(xì)血管擴(kuò)張，讓血液回流于脈道；繼而按、揉、滾、捏周圍相關(guān)肌肉群（如斜方肌、胸大肌等），使其因損傷疼痛引發(fā)的肌緊張、攣縮等得以緩解。再以點(diǎn)按法點(diǎn)按循經(jīng)穴位（如肩井、肩髎），雙手拇指重疊按壓一至二個(gè)呼吸間，力勁做到“透筋達(dá)骨”，以充分激發(fā)經(jīng)脈氣機(jī)，人體陽氣。在理筋、柔筋結(jié)束后，固定患者的患側(cè)肩部，以拔伸牽引法在外展、屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋多個(gè)范圍內(nèi)將其關(guān)節(jié)囊、肌纖維、韌帶攣縮、粘連充分松解，以促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加快炎癥介質(zhì)的吸收。調(diào)筋完畢后，再運(yùn)用旋轉(zhuǎn)提拉法將其肩、頸、背的異常小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫恢復(fù)，以免再次牽拉軟組織造成損傷。通過以上手法治療，恢復(fù)肩肱節(jié)律，重建肩部的力偶平衡。每周手法治療2 次，每次10 ～20 分鐘，2 周為1 個(gè)療程。輔以中藥內(nèi)服：桂枝2 g、防風(fēng)5 g、白蒺藜12 g、羌活3 g、獨(dú)活3 g、秦艽5 g、姜黃5 g、紅花3 g、木瓜5 g、雞血藤12 g、牛蒡子9 g、絡(luò)石藤12 g、桑枝15 g。3 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診（2022 年1 月20 日）：左肩疼痛減輕，活動(dòng)度較前改善，外展70 度，上舉70 度，前屈70 度，后伸35 度，內(nèi)收30 度，外旋30 度，內(nèi)旋70 度。原方不變，繼服3 劑。三診（2022 年1 月24 日）：諸癥明顯減輕，囑其練習(xí)“肩背脊一體功”。四診（2022年1 月27 日）：左肩部輕微疼痛，建議其繼續(xù)堅(jiān)持練功強(qiáng)筋。

按語：本案當(dāng)屬肩痹范疇，病理基礎(chǔ)為“氣虛血瘀, 本虛標(biāo)實(shí)”，患者中年女性，由于長(zhǎng)期肩部勞作，素體虧虛而致邪客于筋，進(jìn)而氣滯血瘀，不通則痛?！独礤壩摹酚性疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”這闡述了內(nèi)外治所異是為有別于飲之內(nèi)或施于外，其醫(yī)藥無二，法則變換之理。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“攘外必先安內(nèi)”。安人體之肝腎、氣血，以攘人體之筋骨。運(yùn)用內(nèi)外同治法調(diào)整患處周圍的筋，做到以“動(dòng)”治“靜”，最終使筋骨平衡，療效顯著。

4 結(jié)語

綜上所述，肩痹病多為慢性病, 如若不及時(shí)診治，常常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。誠(chéng)如《針灸資生經(jīng)》所云：“兩肩頭冷疼尤不可忽, 予屢見將中風(fēng)人臂骨脫臼, 不與肩相連接, 多有治不愈者。”這描述了因忽視早期的診治，導(dǎo)致肩痹病的轉(zhuǎn)歸遷延從筋至骨。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，肩痹病的發(fā)病率也在逐年增高。目前尚缺乏對(duì)于肩痹病的階梯化診療共識(shí)。研究表明，基于“以筋為先”理論治療肩痹病可有效減慢其進(jìn)展，這能夠?yàn)榇瞬〉呐R床治療提供新的思路。