孫波教授治療慢性腎衰竭“分清泄?jié)帷彼枷氤跆?/h1>
2023-04-15 09:07:01郭銀雪
當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年5期
駱 敏，郭銀雪
（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）
慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種以腎功能慢性進(jìn)行性不可逆損害為特征的臨床綜合征[1]，是各種慢性腎臟疾病不斷發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂是其主要的臨床表現(xiàn)。該病具有起病隱匿、并發(fā)癥較多、臨床預(yù)后差的特點(diǎn)[2]，多數(shù)患者都需要接受腎臟替代治療。相關(guān)西醫(yī)治療以治療并發(fā)癥、延緩腎損害的進(jìn)展為主[3]。但西醫(yī)治療慢性腎衰竭的手段較為局限，相關(guān)藥物副作用明顯。有研究指出，中醫(yī)治療慢性腎衰竭的療效顯著，且副作用較少。故而相關(guān)中醫(yī)治療的需求日益凸顯。對(duì)于中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的不斷探索，也在一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)治療慢性腎衰竭的不足，為臨床治療慢性腎衰竭提供了新的診療方法及思路。孫波主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30 余年，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第七批師承導(dǎo)師?，F(xiàn)任世中聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。本人有幸跟隨孫教授學(xué)習(xí)1 年有余，收獲頗豐，現(xiàn)將孫教授治療慢性腎衰竭的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)
慢性腎衰竭在中醫(yī)古籍中并沒(méi)有明確的稱(chēng)謂，常歸屬于虛勞、癃閉、關(guān)格、腎風(fēng)、水腫、腰痛、淋證等范疇[4]?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，慢性腎衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，貫穿疾病始終，即以臟腑虧虛（以脾腎氣血陰陽(yáng)虧虛為主）為本，以濕、濁、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。本病發(fā)病多因脾腎虧虛，復(fù)感外邪、飲食不節(jié)、勞累等致使脾腎虛損更重，遷延不愈。
2 孫教授對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)
孫教授將導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要病理因素痰濁、濕熱、瘀血等有害之實(shí)邪統(tǒng)稱(chēng)為“濁毒”?！皾嵴? 不清也”，正如《丹溪心法》云：“濁主濕熱, 有痰, 有虛”,古人謂其為害清之邪氣。故“濁氣”主要是相對(duì)于“清氣”而言?！岸尽弊畛鯙椤岸静荨?《說(shuō)文解字》曰:“毒,厚也,害人之草,又謂毒者,害人也”?！督饏T要略心典》載：“毒, 邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”, 而現(xiàn)如今仍存在邪盛謂毒的言論。孫教授認(rèn)為“濁毒”實(shí)邪致病，繼而引起臟腑功能衰退、脾腎虧虛是慢性腎衰竭的主要病機(jī)。馬曉燕等[5]也認(rèn)為慢性腎衰竭是由水濕痰瘀之邪留滯于腎臟日久成毒所致，遂提出“內(nèi)毒學(xué)說(shuō)”。此外,孫教授認(rèn)為本病可累及心肝脾胃腸等臟器。脾腎為氣血生化之源，先后天之本。腎臟受損，脾臟最先受累，證候表現(xiàn)為氣陰兩虛、氣血不足、陰陽(yáng)兩虛等。
3 孫教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)方
孫教授以“濁毒”實(shí)邪致病，導(dǎo)致脾腎虧損為其主要病機(jī)，故把“分清泄?jié)帷弊鳛槠渲饕委熢瓌t。久病不愈，濁毒積聚日久可使腎元不足，氣化功能失常。氣化功能失常可使?jié)岫痉e聚愈劇，進(jìn)一步損傷腎氣，耗傷氣血，敗壞臟腑。因此孫教授認(rèn)為慢性腎衰竭在治療上可遵循虛實(shí)兼顧原則，即祛濁的同時(shí)兼顧補(bǔ)腎，注意不可過(guò)用滋膩之品，有礙胃腸道吸收。脾腎分別為先后天之本，故可以補(bǔ)脾養(yǎng)腎為治療切入點(diǎn)，起到滋后天以養(yǎng)先天之效。孫教授在臨證時(shí)以分清泄?jié)嶂委煘橹?，兼以補(bǔ)益固護(hù)脾腎。
3.1“分清泄?jié)帷苯?jīng)驗(yàn)方
臨床常用萆薢分清飲、升降散作為分清泄?jié)峄A(chǔ)方，孫教授認(rèn)為在運(yùn)用經(jīng)典方時(shí)不應(yīng)拘泥于原方沿用；用藥精簡(jiǎn)，準(zhǔn)確得當(dāng)，療效顯著是其根本，也不應(yīng)一味追求藥方的“大而復(fù)雜”，可取經(jīng)典方中部分中藥，甚至一味或兩味要藥皆可。孫老使用萆薢分清飲主要是利用其升清降濁之功，其中萆薢、石菖蒲、益智仁為其常用藥，萆薢可利濕以分清別濁，作為主藥；石菖蒲可化濁除濕，以助萆薢分清泄?jié)嶂Γ灰嬷侨士蓽仃?yáng)補(bǔ)腎；諸藥合用具有補(bǔ)泄同用、通澀并施的特點(diǎn)。升降散同萆薢分清飲，取其“升降”之義，此方用藥簡(jiǎn)練，僅由四味藥組成。僵蠶、蟬蛻為君藥和臣藥，可清熱解毒，以升發(fā)三焦清陽(yáng)之氣；姜黃可行氣活血，為佐藥；大黃苦寒沉降，取其降泄之用而為使；諸藥合用補(bǔ)泄兼行，升降相因，具有升清降濁、表里同治之效。
3.2“補(bǔ)益”經(jīng)驗(yàn)方
孫教授多以四君子湯、六君子湯、平胃散為補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)方。孫教授認(rèn)為脾為太陰濕土，居中州而主運(yùn)化，喜燥惡濕。脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，故聚濕生痰。脾為生痰之源，補(bǔ)益脾腎時(shí)，祛痰也至關(guān)重要。四君子湯由人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥組成，孫教授在運(yùn)用此方時(shí)，常考慮到人參的價(jià)格及其大補(bǔ)的特性，習(xí)慣用南沙參替代此藥。而南沙參除可補(bǔ)益脾腎之氣外，還具有化痰之用，為君藥；另外，茯苓等三味中藥可加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之效。六君子湯在四君子湯基礎(chǔ)上加入陳皮、半夏，與四君子湯在補(bǔ)益脾腎之效上無(wú)異，不同之處在于祛痰除濕之力更甚，兩方需根據(jù)臨證情況恰當(dāng)選用。平胃散由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，以蒼術(shù)為君藥，入中焦以燥濕健脾，脾健則濕邪得化，陳皮、厚樸與蒼術(shù)并用以加強(qiáng)燥濕健脾之力，全方燥濕以健脾，行氣以祛濕，使得氣機(jī)調(diào)暢，脾胃自和。
4 孫教授“分清泄?jié)帷苯?jīng)驗(yàn)用藥
孫教授從事腎臟疾病的研究幾十年，對(duì)用方以“分清泄?jié)帷睘樵瓌t治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)用藥有著獨(dú)特的見(jiàn)解。其常將此類(lèi)藥物與上述基礎(chǔ)方聯(lián)合使用，常用活血化瘀、祛濕化痰、清熱解毒類(lèi)藥物。孫教授常用的活血化瘀類(lèi)藥物包括莪術(shù)、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、澤蘭、牛膝、丹參、六月雪等。對(duì)這些藥物進(jìn)行總結(jié)分析后可見(jiàn)，其中大多為蟲(chóng)類(lèi)藥物。孫教授認(rèn)為腎臟受損會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，硬化的部分可視為體內(nèi)瘀結(jié)的腫塊，而蟲(chóng)類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的逐瘀散結(jié)、分清泄?jié)崤哦镜淖饔茫宜幮?qiáng)于普通的活血化瘀類(lèi)藥物，再配合川芎等行氣藥，可起到氣行則血行之效，使瘀血濁毒有路可祛。祛濕化痰類(lèi)藥物常選貓爪草、芥子、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻、陳皮、半夏等。孫教授認(rèn)為上述藥物相互配伍后，祛濕化痰之力更彰，可祛濕痰以分清別濁。清熱解毒類(lèi)藥物多用金銀花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等。孫教授認(rèn)為濁邪郁而成毒，可用解毒類(lèi)藥物分清別濁。此外，孫教授在臨證時(shí)也會(huì)適當(dāng)加入一些補(bǔ)益脾腎類(lèi)藥物，如生地黃、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸、麥冬、黃精、龜甲、巴戟天、黃芪、白術(shù)、淫羊藿、南沙參、劉寄奴等。孫教授認(rèn)為慢性腎衰竭的治則應(yīng)以分清泄?jié)?、祛除?shí)邪為主，對(duì)于補(bǔ)益類(lèi)藥物可根據(jù)臨證需要在經(jīng)驗(yàn)用藥上加減，組成占比不宜過(guò)大。以上都是對(duì)孫教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)、用藥方法的總結(jié)，其用藥組方具有一定特色，療效明顯。
5 病案舉隅
患者，嚴(yán)某，71 歲，2021 年12 月15 日初診。主訴: 肢軟乏力2+年，加重1+月。患者既往有高血壓病史，2019 年開(kāi)始出現(xiàn)神疲乏力，嗜睡，泡沫尿，時(shí)感腰膝酸軟，偶有頭暈等癥，診斷為慢性腎衰竭并腎性高血壓?？淘\癥見(jiàn): 偶感頭暈，口苦，睡眠較差，乏力倦怠，大便干結(jié)，約2 ～3 日一行，小便調(diào)。舌體稍偏胖,舌苔薄膩，脈弦細(xì)。輔查：血壓136/87 mmHg。腎功能: 肌酐 320.7 0 μmol/L，尿素氮33.91 mmol/L，尿酸499.80 μmol/L，β2-微球蛋白14.18 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白110 g/L；中醫(yī)辨證: 濕濁不化，脾腎虧虛。治法: 祛濕化濁，補(bǔ)益補(bǔ)腎。方用萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方:綿萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，六月雪12 g，山藥15 g，澤瀉20 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，黃芪30 g，生地黃20 g，山萸肉10 g，貓爪草10 g，炒車(chē)前子20 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，劉寄奴10 g，水蛭6 g，鹽杜仲10 g，砂仁10 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。同時(shí)配合口服硝苯地平控釋片、卡維地洛控制血壓。以此方為基礎(chǔ)加減治療至2022 年2 月10 日復(fù)診: 自述乏力較前明顯改善，余癥也較前緩解，舌根后部苔稍膩，脈弦澀。輔查:血壓131/85 mmHg。腎功能: 肌酐305.40 μmol/L，尿素氮24.20 mmol/L，尿酸435.50 μmol/L，β2- 微球蛋白16.34 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白109 g/L；后堅(jiān)持服用中藥，處方仍為萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方: 萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，六月雪10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。2022 年4 月30 日再次復(fù)診，患者自訴時(shí)感乏力，偶感脘腹冷痛，飲食欠佳。舌體適中，苔薄白稍黏，脈弦滑。輔查:血壓127/85 mmHg。腎功能: 肌酐289.73 μmol/L，尿素氮15.42 mmol/L，尿酸295.19 μmol/L，β2-微球蛋白9.59 mg/L；血常規(guī):血紅蛋白123 g/L；方用：萆薢分清飲合升降散、四君子湯、丹參飲加減。處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，丹參10 g，砂仁10 g，草豆蔻10 g，10 劑，水煎服，日一劑。后服用上方至2022 年6 月6 月, 患者訴乏力情況明顯改善，感頭暈較前明顯，偶有咳痰，咳白黏痰。舌體適中，苔白膩，脈細(xì)弦。輔查: 血壓130/76 mmHg。腎功能: 肌酐246.74 μmol/L，尿素氮19.02 mmol/L，尿酸240.00 μmol/L，β2- 微球蛋白11.59 mg/L；處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，天麻20 g，鉤藤10 g，山藥20 g，10 劑，水煎服，日一劑。服上方至2022 年8 月15 日, 患者訴偶感乏力疲倦，時(shí)感雙下肢皮膚瘙癢，咳痰癥狀較前明顯改善。輔查:血壓128/70 mmHg。腎功能: 肌酐213.34 μmol/L，尿素氮17.80 mmol/L，尿酸336.06 μmol/L，β2- 微球蛋白9.67 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白120 g/L。處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，蟬蛻10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，地膚子10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，10 劑，水煎服，日一劑。隨訪結(jié)果：頭暈、口苦、脘腹冷痛未作，睡眠尚可，復(fù)查血肌酐也較為穩(wěn)定，血肌酐201.54 μmol/L。按: 本案系慢性腎衰竭。病機(jī)為濁毒內(nèi)結(jié)于腎臟，腎元不足，臟腑虛衰。治療上孫教授選用莪術(shù)、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、六月雪等藥以達(dá)活血化瘀、行氣泄?jié)嶂В嚓P(guān)研究也發(fā)現(xiàn)上述藥物均可有效降低Scr 水平，減少尿蛋白排泄，改善腎功能；運(yùn)用貓爪草、澤瀉、茯苓、砂仁、草豆蔻、牡丹皮、炒芥子等可祛濕化痰、分清別濁，很多藥理研究也證實(shí)這些藥物的提取物具有降低患者BUN、Scr 水平，減少尿蛋白排泄的作用，進(jìn)而可保護(hù)腎臟；此外，以黃芪、白術(shù)、北劉寄奴、山藥等兼補(bǔ)脾腎，保護(hù)腎功能。孫教授善用大黃，此藥具有活血化瘀、泄下攻積等作用，配伍使用可加強(qiáng)泄?jié)嶂?，同時(shí)攻下力強(qiáng)，使?jié)岫居新房伸?。有研究證實(shí)，大黃可通過(guò)促使BUN、Scr 排泄和減少尿素合成來(lái)調(diào)節(jié)患者機(jī)體的氮質(zhì)代謝，還可抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)其合成?？v觀全方，活血化瘀、祛濕化痰之品的占比較補(bǔ)益之藥多，這也體現(xiàn)了孫教授治療慢性腎衰竭時(shí)重視“祛瘀、除濕、化痰”，以分清別濁，同時(shí)兼顧補(bǔ)益脾腎之氣的思想。本例患者伴有脘腹冷痛不適，脾腎虛衰，脾失運(yùn)化，濁毒阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，故可以丹參飲、四君子湯等固護(hù)脾胃之氣，以升降散調(diào)整氣機(jī)升降出入；患者尿酸偏高，予車(chē)前子、金錢(qián)草清利濕熱、通淋泄?jié)?。配合酸棗仁養(yǎng)心神，改善睡眠。加入天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)之藥來(lái)配合西藥控制血壓。最終可有效延緩其腎功能的惡化，改善其伴發(fā)癥狀，提高其生活質(zhì)量。
6 結(jié)語(yǔ)
綜上所述，孫波教授以分清泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)
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2 孫教授對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)
孫教授將導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要病理因素痰濁、濕熱、瘀血等有害之實(shí)邪統(tǒng)稱(chēng)為“濁毒”?！皾嵴? 不清也”，正如《丹溪心法》云：“濁主濕熱, 有痰, 有虛”,古人謂其為害清之邪氣。故“濁氣”主要是相對(duì)于“清氣”而言?！岸尽弊畛鯙椤岸静荨?《說(shuō)文解字》曰:“毒,厚也,害人之草,又謂毒者,害人也”?！督饏T要略心典》載：“毒, 邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”, 而現(xiàn)如今仍存在邪盛謂毒的言論。孫教授認(rèn)為“濁毒”實(shí)邪致病，繼而引起臟腑功能衰退、脾腎虧虛是慢性腎衰竭的主要病機(jī)。馬曉燕等[5]也認(rèn)為慢性腎衰竭是由水濕痰瘀之邪留滯于腎臟日久成毒所致，遂提出“內(nèi)毒學(xué)說(shuō)”。此外,孫教授認(rèn)為本病可累及心肝脾胃腸等臟器。脾腎為氣血生化之源，先后天之本。腎臟受損，脾臟最先受累，證候表現(xiàn)為氣陰兩虛、氣血不足、陰陽(yáng)兩虛等。
3 孫教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)方
孫教授以“濁毒”實(shí)邪致病，導(dǎo)致脾腎虧損為其主要病機(jī)，故把“分清泄?jié)帷弊鳛槠渲饕委熢瓌t。久病不愈，濁毒積聚日久可使腎元不足，氣化功能失常。氣化功能失常可使?jié)岫痉e聚愈劇，進(jìn)一步損傷腎氣，耗傷氣血，敗壞臟腑。因此孫教授認(rèn)為慢性腎衰竭在治療上可遵循虛實(shí)兼顧原則，即祛濁的同時(shí)兼顧補(bǔ)腎，注意不可過(guò)用滋膩之品，有礙胃腸道吸收。脾腎分別為先后天之本，故可以補(bǔ)脾養(yǎng)腎為治療切入點(diǎn)，起到滋后天以養(yǎng)先天之效。孫教授在臨證時(shí)以分清泄?jié)嶂委煘橹?，兼以補(bǔ)益固護(hù)脾腎。
3.1“分清泄?jié)帷苯?jīng)驗(yàn)方
臨床常用萆薢分清飲、升降散作為分清泄?jié)峄A(chǔ)方，孫教授認(rèn)為在運(yùn)用經(jīng)典方時(shí)不應(yīng)拘泥于原方沿用；用藥精簡(jiǎn)，準(zhǔn)確得當(dāng)，療效顯著是其根本，也不應(yīng)一味追求藥方的“大而復(fù)雜”，可取經(jīng)典方中部分中藥，甚至一味或兩味要藥皆可。孫老使用萆薢分清飲主要是利用其升清降濁之功，其中萆薢、石菖蒲、益智仁為其常用藥，萆薢可利濕以分清別濁，作為主藥；石菖蒲可化濁除濕，以助萆薢分清泄?jié)嶂Γ灰嬷侨士蓽仃?yáng)補(bǔ)腎；諸藥合用具有補(bǔ)泄同用、通澀并施的特點(diǎn)。升降散同萆薢分清飲，取其“升降”之義，此方用藥簡(jiǎn)練，僅由四味藥組成。僵蠶、蟬蛻為君藥和臣藥，可清熱解毒，以升發(fā)三焦清陽(yáng)之氣；姜黃可行氣活血，為佐藥；大黃苦寒沉降，取其降泄之用而為使；諸藥合用補(bǔ)泄兼行，升降相因，具有升清降濁、表里同治之效。
3.2“補(bǔ)益”經(jīng)驗(yàn)方
孫教授多以四君子湯、六君子湯、平胃散為補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)方。孫教授認(rèn)為脾為太陰濕土，居中州而主運(yùn)化，喜燥惡濕。脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，故聚濕生痰。脾為生痰之源，補(bǔ)益脾腎時(shí)，祛痰也至關(guān)重要。四君子湯由人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥組成，孫教授在運(yùn)用此方時(shí)，常考慮到人參的價(jià)格及其大補(bǔ)的特性，習(xí)慣用南沙參替代此藥。而南沙參除可補(bǔ)益脾腎之氣外，還具有化痰之用，為君藥；另外，茯苓等三味中藥可加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之效。六君子湯在四君子湯基礎(chǔ)上加入陳皮、半夏，與四君子湯在補(bǔ)益脾腎之效上無(wú)異，不同之處在于祛痰除濕之力更甚，兩方需根據(jù)臨證情況恰當(dāng)選用。平胃散由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草組成，以蒼術(shù)為君藥，入中焦以燥濕健脾，脾健則濕邪得化，陳皮、厚樸與蒼術(shù)并用以加強(qiáng)燥濕健脾之力，全方燥濕以健脾，行氣以祛濕，使得氣機(jī)調(diào)暢，脾胃自和。
4 孫教授“分清泄?jié)帷苯?jīng)驗(yàn)用藥
孫教授從事腎臟疾病的研究幾十年，對(duì)用方以“分清泄?jié)帷睘樵瓌t治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)用藥有著獨(dú)特的見(jiàn)解。其常將此類(lèi)藥物與上述基礎(chǔ)方聯(lián)合使用，常用活血化瘀、祛濕化痰、清熱解毒類(lèi)藥物。孫教授常用的活血化瘀類(lèi)藥物包括莪術(shù)、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、澤蘭、牛膝、丹參、六月雪等。對(duì)這些藥物進(jìn)行總結(jié)分析后可見(jiàn)，其中大多為蟲(chóng)類(lèi)藥物。孫教授認(rèn)為腎臟受損會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，硬化的部分可視為體內(nèi)瘀結(jié)的腫塊，而蟲(chóng)類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的逐瘀散結(jié)、分清泄?jié)崤哦镜淖饔茫宜幮?qiáng)于普通的活血化瘀類(lèi)藥物，再配合川芎等行氣藥，可起到氣行則血行之效，使瘀血濁毒有路可祛。祛濕化痰類(lèi)藥物常選貓爪草、芥子、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻、陳皮、半夏等。孫教授認(rèn)為上述藥物相互配伍后，祛濕化痰之力更彰，可祛濕痰以分清別濁。清熱解毒類(lèi)藥物多用金銀花、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等。孫教授認(rèn)為濁邪郁而成毒，可用解毒類(lèi)藥物分清別濁。此外，孫教授在臨證時(shí)也會(huì)適當(dāng)加入一些補(bǔ)益脾腎類(lèi)藥物，如生地黃、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸、麥冬、黃精、龜甲、巴戟天、黃芪、白術(shù)、淫羊藿、南沙參、劉寄奴等。孫教授認(rèn)為慢性腎衰竭的治則應(yīng)以分清泄?jié)?、祛除?shí)邪為主，對(duì)于補(bǔ)益類(lèi)藥物可根據(jù)臨證需要在經(jīng)驗(yàn)用藥上加減，組成占比不宜過(guò)大。以上都是對(duì)孫教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)、用藥方法的總結(jié)，其用藥組方具有一定特色，療效明顯。
5 病案舉隅
患者，嚴(yán)某，71 歲，2021 年12 月15 日初診。主訴: 肢軟乏力2+年，加重1+月。患者既往有高血壓病史，2019 年開(kāi)始出現(xiàn)神疲乏力，嗜睡，泡沫尿，時(shí)感腰膝酸軟，偶有頭暈等癥，診斷為慢性腎衰竭并腎性高血壓?？淘\癥見(jiàn): 偶感頭暈，口苦，睡眠較差，乏力倦怠，大便干結(jié)，約2 ～3 日一行，小便調(diào)。舌體稍偏胖,舌苔薄膩，脈弦細(xì)。輔查：血壓136/87 mmHg。腎功能: 肌酐 320.7 0 μmol/L，尿素氮33.91 mmol/L，尿酸499.80 μmol/L，β2-微球蛋白14.18 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白110 g/L；中醫(yī)辨證: 濕濁不化，脾腎虧虛。治法: 祛濕化濁，補(bǔ)益補(bǔ)腎。方用萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方:綿萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，六月雪12 g，山藥15 g，澤瀉20 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，黃芪30 g，生地黃20 g，山萸肉10 g，貓爪草10 g，炒車(chē)前子20 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，劉寄奴10 g，水蛭6 g，鹽杜仲10 g，砂仁10 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。同時(shí)配合口服硝苯地平控釋片、卡維地洛控制血壓。以此方為基礎(chǔ)加減治療至2022 年2 月10 日復(fù)診: 自述乏力較前明顯改善，余癥也較前緩解，舌根后部苔稍膩，脈弦澀。輔查:血壓131/85 mmHg。腎功能: 肌酐305.40 μmol/L，尿素氮24.20 mmol/L，尿酸435.50 μmol/L，β2- 微球蛋白16.34 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白109 g/L；后堅(jiān)持服用中藥，處方仍為萆薢分清飲合升降散、四君子湯加減。處方: 萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，六月雪10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，炒酸棗仁30 g，10 劑，水煎服，日一劑。2022 年4 月30 日再次復(fù)診，患者自訴時(shí)感乏力，偶感脘腹冷痛，飲食欠佳。舌體適中，苔薄白稍黏，脈弦滑。輔查:血壓127/85 mmHg。腎功能: 肌酐289.73 μmol/L，尿素氮15.42 mmol/L，尿酸295.19 μmol/L，β2-微球蛋白9.59 mg/L；血常規(guī):血紅蛋白123 g/L；方用：萆薢分清飲合升降散、四君子湯、丹參飲加減。處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，炒僵蠶10 g，大黃6 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，丹參10 g，砂仁10 g，草豆蔻10 g，10 劑，水煎服，日一劑。后服用上方至2022 年6 月6 月, 患者訴乏力情況明顯改善，感頭暈較前明顯，偶有咳痰，咳白黏痰。舌體適中，苔白膩，脈細(xì)弦。輔查: 血壓130/76 mmHg。腎功能: 肌酐246.74 μmol/L，尿素氮19.02 mmol/L，尿酸240.00 μmol/L，β2- 微球蛋白11.59 mg/L；處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，天麻20 g，鉤藤10 g，山藥20 g，10 劑，水煎服，日一劑。服上方至2022 年8 月15 日, 患者訴偶感乏力疲倦，時(shí)感雙下肢皮膚瘙癢，咳痰癥狀較前明顯改善。輔查:血壓128/70 mmHg。腎功能: 肌酐213.34 μmol/L，尿素氮17.80 mmol/L，尿酸336.06 μmol/L，β2- 微球蛋白9.67 mg/L；血常規(guī): 血紅蛋白120 g/L。處方：萆薢10 g，醋莪術(shù)10 g，川芎10 g，蟬蛻10 g，大黃6 g，炒僵蠶10 g，六月雪10 g，燙水蛭3 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，北劉寄奴10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草30 g，草豆蔻10 g，炒芥子10 g，地膚子10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，10 劑，水煎服，日一劑。隨訪結(jié)果：頭暈、口苦、脘腹冷痛未作，睡眠尚可，復(fù)查血肌酐也較為穩(wěn)定，血肌酐201.54 μmol/L。按: 本案系慢性腎衰竭。病機(jī)為濁毒內(nèi)結(jié)于腎臟，腎元不足，臟腑虛衰。治療上孫教授選用莪術(shù)、川芎、水蛭、地龍、萆薢、僵蠶、蟬蛻、六月雪等藥以達(dá)活血化瘀、行氣泄?jié)嶂В嚓P(guān)研究也發(fā)現(xiàn)上述藥物均可有效降低Scr 水平，減少尿蛋白排泄，改善腎功能；運(yùn)用貓爪草、澤瀉、茯苓、砂仁、草豆蔻、牡丹皮、炒芥子等可祛濕化痰、分清別濁，很多藥理研究也證實(shí)這些藥物的提取物具有降低患者BUN、Scr 水平，減少尿蛋白排泄的作用，進(jìn)而可保護(hù)腎臟；此外，以黃芪、白術(shù)、北劉寄奴、山藥等兼補(bǔ)脾腎，保護(hù)腎功能。孫教授善用大黃，此藥具有活血化瘀、泄下攻積等作用，配伍使用可加強(qiáng)泄?jié)嶂?，同時(shí)攻下力強(qiáng)，使?jié)岫居新房伸?。有研究證實(shí)，大黃可通過(guò)促使BUN、Scr 排泄和減少尿素合成來(lái)調(diào)節(jié)患者機(jī)體的氮質(zhì)代謝，還可抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)其合成?？v觀全方，活血化瘀、祛濕化痰之品的占比較補(bǔ)益之藥多，這也體現(xiàn)了孫教授治療慢性腎衰竭時(shí)重視“祛瘀、除濕、化痰”，以分清別濁，同時(shí)兼顧補(bǔ)益脾腎之氣的思想。本例患者伴有脘腹冷痛不適，脾腎虛衰，脾失運(yùn)化，濁毒阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，故可以丹參飲、四君子湯等固護(hù)脾胃之氣，以升降散調(diào)整氣機(jī)升降出入；患者尿酸偏高，予車(chē)前子、金錢(qián)草清利濕熱、通淋泄?jié)?。配合酸棗仁養(yǎng)心神，改善睡眠。加入天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)之藥來(lái)配合西藥控制血壓。最終可有效延緩其腎功能的惡化，改善其伴發(fā)癥狀，提高其生活質(zhì)量。
6 結(jié)語(yǔ)
綜上所述，孫波教授以分清泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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