彭 茸，黃金園，顧華妍，任 鈞

（重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401147）

自然流產(chǎn)是指女性在自然狀態(tài)下發(fā)生的流產(chǎn)，在臨床妊娠中發(fā)生率較高的是孕周12 周以前的早期流產(chǎn)。因胚胎在早期著床尚不穩(wěn)定，再加上孕婦本身壓力較大、生活環(huán)境污染、免疫功能異常、營養(yǎng)不良等都是造成妊娠早期自然流產(chǎn)的影響因素[1]。雖然臨床上常用雌、孕激素等常規(guī)檢查來預防自然流產(chǎn)，但仍有部分患者性激素水平正常卻出現(xiàn)自然流產(chǎn)甚至習慣性流產(chǎn)等現(xiàn)象。因此，尋找新的有效預防指標并給予有效干預，對減低早期自然流產(chǎn)發(fā)生率具有重要意義。促甲狀腺激素（TSH）是機體較為重要的生理激素，在胎兒生長、組織發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的分化成熟中起著重要作用[2]。在妊娠早期合并TSH 升高在臨床較少見，且孕婦發(fā)病時表現(xiàn)不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，本研究探討其與妊娠早期自然流產(chǎn)的關系，旨在為臨床進一步預測妊娠早期自然流產(chǎn)提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用巢式病例對照研究，選取2021年1月至12月重慶市婦幼保健院收治的300 例妊娠成功且妊娠周期在4～8 周孕婦為研究對象進行回顧性分析。對孕婦進行隨訪至妊娠12 周，根據(jù)有無早期自然流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)組（59 例）和持續(xù)妊娠組（241 例）。本研究經(jīng)重慶市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①均經(jīng)過超聲檢查確診，且為單個孕囊，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）或血HCG 陽性；②平素月經(jīng)周期為21～35 d；③既往無胚胎停育兒史，愿意隨訪至妊娠12 周。排除標準：①存在子宮腫瘤、染色體異常、免疫性疾病者；②合并全身感染、甲狀腺病史；③異位妊娠或丈夫精液異常；④女性生殖道感染、畸形者。

1.2 研究方法采用血清指標檢查、孕婦妊娠期前（0～3 個月以內）及妊娠后（4 周）空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉速離心10 min，取上清液，采用全自動化學發(fā)光分析儀（德國SIEMENS 公司，型號：MS-Fast）檢測TSH、游離甲狀腺激素(FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）水平。記錄并對比兩組孕婦年齡、孕前身體質量指數(shù)（BMI）（3～6 個月）、身高、吸煙史、飲酒史、產(chǎn)次、孕次、不良孕產(chǎn)史、有無甲狀腺家族史、妊娠期合并癥、妊娠期前及妊娠期后TSH、FT4、TPO-Ab 指標。

1.3 觀察指標①分析影響妊娠早期自然流產(chǎn)的單因素；②分析孕前TSH 水平與妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率的相關性；③分析影響妊娠早期自然流產(chǎn)的相關因素。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；采用Spearman 進行相關性分析，多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析，以受試者操作特征（ROC）曲線分析孕前TSH 預測妊娠早期自然流產(chǎn)的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響妊娠早期自然流產(chǎn)的單因素分析 自然流產(chǎn)組孕婦孕前BMI＞24 kg/m2者占比、有妊娠期合并癥者占比及妊娠前后TSH 水平均高于持續(xù)妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響妊娠早期自然流產(chǎn)的單因素分析

2.2 孕前TSH 水平與妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率的相關性分析Spearman 相關性分析顯示，TSH 水平與妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率呈正相關（r=0.516，P＜0.05）。

2.3 孕前T S H 預測妊娠早期自然流產(chǎn)的R O C 分析 ROC 分析證實，孕前TSH 可用于妊娠早期自然流產(chǎn)的預測，曲線下面積分別為0.713，標準誤為0.047，95%CI為0.674～0.847，最佳截斷值為1.995 mIU/L，敏感度為76.00%，特異性為68.60%（P＜0.05）。孕前TSH 預測妊娠早期自然流產(chǎn)的ROC 曲線，見圖1。

圖1 孕前TSH 預測妊娠早期自然流產(chǎn)的ROC 曲線

2.4 影響妊娠早期自然流產(chǎn)的多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中有差異信息納入多因素Logistic 回歸分析，以早期自然流產(chǎn)作為因變量，以孕前BMI、妊娠期合并癥、TSH 為自變量，并行量化賦值，見表2。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，孕前體質量＞24 kg/m2、有妊娠期合并癥、孕前TSH＞1.995 mIU/L 均是妊娠早期自然流產(chǎn)的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值

表3 影響妊娠早期自然流產(chǎn)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

妊娠早期自然流產(chǎn)是不良妊娠結局的一種，常在妊娠12 周前發(fā)生。目前臨床上對于早期自然流產(chǎn)的病因研究除了遺傳、環(huán)境、內分泌和免疫因素外，還有50%的流產(chǎn)原因仍不明確[3]。母體內分泌疾病如甲狀腺功能異常也是導致自然流產(chǎn)的原因之一，其中孕期TSH 與不良妊娠結局之間的關系一直是近年來研究的熱點。TSH 是反映甲狀腺功能的指標之一，在妊娠早期TSH 水平異常，可影響胎兒出現(xiàn)低體質量及胎盤早剝等不良妊娠結局[4]。但臨床上研究妊娠前TSH 與自然流產(chǎn)之間的關系文獻較少。因此，本研究采取巢式病例對照研究孕前TSH 水平與妊娠早期自然流產(chǎn)的關系，以此為臨床孕前TSH 水平的標準值選取提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)組孕前BMI＞24 kg/m2者占比、有妊娠期合并癥者占比高于持續(xù)妊娠組。經(jīng)過多因素Logistic 回歸分析證實，孕前BMI＞24 kg/m2、有妊娠期合并癥均是妊娠早期自然流產(chǎn)的危險因素。這是源于產(chǎn)前BMI越高的孕婦機體內脂肪儲量越多，會使雌激素轉化的水平越高[5]。而雌激素可通過炎癥和免疫反應的直接或間接機制來調節(jié)致病菌群的易感性，因此雌激素水平越高，引起宮腔內炎癥、感染概率越高，從而增加了惡性轉化和功能異?；蚴軗p的風險[6]。同時肥胖還可導致脂代謝紊亂，造成孕婦體內氧化應激水平提高，增加自然流產(chǎn)率[7]。

甲狀腺是調節(jié)機體內新陳代謝、生長發(fā)育的內分泌腺體。TSH、TPOAb、FT4均是反映甲狀腺功能的指標。其中TPOAb 是反映甲狀腺自身免疫性疾病的主要指標，正常情況下，TPOAb 不溢出甲狀腺，當發(fā)生病變時可損壞濾泡細胞結構進入血液時，其水平升高[8]。TSH 由腺垂體分泌的激素，可調節(jié)控制甲狀腺活動，其水平升高，提示甲狀腺功能減退[9]。FT4是甲狀腺濾泡細胞合成及分泌的激素，一般呈游離形式進入血液中。妊娠早期孕婦合并甲狀腺功能異常較少，且早期表現(xiàn)不明顯。因此，甲狀腺功能應從孕前開始檢查。本研究結果顯示，自然流產(chǎn)組孕婦妊娠前后TSH水平均高于持續(xù)妊娠組，而兩組孕婦妊娠前后TPOAb、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義。Spearman 相關性分析顯示，TSH 水平與妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率呈正相關；ROC分析顯示，孕前TSH 水平預測妊娠早期自然流產(chǎn)的價值較高；多因素Logistic 回歸分析證實，孕前TSH＞1.995 mIU/L均是妊娠早期自然流產(chǎn)的危險。根據(jù)這一系列結果說明，妊娠前TSH 水平升高，會增加妊娠早期自然流產(chǎn)率。分析原因為TSH 在胎盤滋養(yǎng)層螺旋動脈侵入子宮內膜的過程中可起到調控作用。孕前TSH 升高提示甲狀腺儲備功能有所下降,而妊娠期可使甲狀腺功能進一步減低，導致妊娠早期甲狀腺功能不足是螺旋動脈侵入不足，從而影響胎盤形成及子宮胎盤血液循環(huán)，影響妊娠結局[10]。

綜上所述，孕前TSH 是預測妊娠早期自然流產(chǎn)的重要指標，其水平與妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率呈正相關，臨床應關注對備孕期婦女的TSH 水平篩查，必要時積極治療，以減低妊娠早期自然流產(chǎn)發(fā)生率。