景 良，許學(xué)杰，舒 艷，羅 軍

（四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621000）

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）以椎- 基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張及扭曲為主要病理特點(diǎn)。目前臨床有關(guān)VBD 流行病學(xué)仍缺乏大規(guī)模專項(xiàng)報(bào)道，但VBD 可引起缺血性卒中等腦血管疾病，預(yù)后較差，因而備受臨床關(guān)注[1-2]。近年來已有關(guān)于VBD 臨床特征的相關(guān)報(bào)道顯示，VBD 患者較非VBD 患者更易發(fā)生后循環(huán)梗死和神經(jīng)功能缺損，預(yù)后較差[3]。因而，對(duì)VBD 伴急性卒中患者不良預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，有助于降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但臨床有關(guān)不良預(yù)后相關(guān)因素的報(bào)道仍較為少見，早期干預(yù)方案仍有待提高和優(yōu)化[4]。本研究選取合并急性卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不良預(yù)后的影響因素，供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年5 月至2022 年5 月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院收治的75 例VBD 伴急性卒中患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后不同將75 例患者分為預(yù)后不良組[16 例，改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分＞3 分] 和預(yù)后良好組（59 例，mRS 評(píng)分≤3 分）。預(yù)后不良組患者中男性10 例，女性6 例；年齡38～73 歲，平均年齡（60.47±10.38）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均BMI（22.56±2.19）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病8 例，冠心病9 例。預(yù)后良好組患者中男性37 例，女性22 例；年齡40～75 歲，平均年齡（61.06±12.63）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（22.09±2.34）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病30 例，冠心病41 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制的中國(guó)專家共識(shí)》[5]中VBD 伴急性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)DSA和CTA 檢查確診；②見基底動(dòng)脈分叉高度或基底動(dòng)脈位置偏移≥2 級(jí)，且基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm；③年齡≥18 歲；④均在四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院接受規(guī)范溶栓治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、血友病及淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病者；②合并惡性腫瘤者、嚴(yán)重感染或自身免疫性疾病者；③合并先天性心臟病或凝血功能障礙者；④妊娠期或哺乳期患者。

1.2 研究方法以mRS 評(píng)分＞3 分為不良預(yù)后[6]。記錄入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和梗死部位[7]，比較不同預(yù)后患者發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間。采用彩色超聲儀（德國(guó)西門子，型號(hào)：ACUSONSC2000）進(jìn)行檢查，檢查時(shí)患者側(cè)臥，探頭置于枕大孔窗口，測(cè)量椎動(dòng)脈收縮期峰值流速，儀器分析得出阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI），以椎基底動(dòng)脈頂端和匯合部的連接線為基線，以基底動(dòng)脈中1/3 處為基底動(dòng)脈直徑測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量記錄基底動(dòng)脈直徑。在入院時(shí)采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（中科中佳，型號(hào)：KDC2046）以2 000 r/min 離心10 min，采用酶循環(huán)法檢測(cè)血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼，型號(hào)：5800）檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)水平（梗死部位、NIHSS 評(píng)分、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間）和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)水平（基底動(dòng)脈直徑、LDL-C、HDL-C、Hcy、RI、PI 及收縮期峰值流速）。②分析影響患者不良預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；預(yù)后相關(guān)因素分析采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響VBD 伴急性卒中患者預(yù)后的單因素分析發(fā)病后90 d 內(nèi)mRS 評(píng)分＞3 分者16 例，不良預(yù)后發(fā)生率為21.33%。預(yù)后不良組患者NIHSS 評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間較預(yù)后良好組顯著延長(zhǎng)，基底動(dòng)脈直徑長(zhǎng)于預(yù)后良好組，血漿Hcy、椎動(dòng)脈RI 及PI 均高于預(yù)后良好組，收縮期峰值流速低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者梗死部位、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響VBD 伴急性卒中患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響VBD 伴急性卒中患者預(yù)后的多因素Logistic 分析將可能影響VBD 伴急性卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素以原值納入Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果顯示NIHSS 評(píng)分高、發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)病至再通時(shí)間長(zhǎng)、Hcy 水平高是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），椎動(dòng)脈收縮期峰值流速高是不良預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響VBD 伴急性卒中患者預(yù)后的多因素Logistic 分析

3 討論

VBD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體退行性變化、免疫及感染等多種因素。動(dòng)脈硬化在VBD病理進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用，動(dòng)脈粥樣硬化可損害椎-基底動(dòng)脈血管彈性纖維，成為VBD 的誘因。另一方面，VBD 發(fā)生后血管走形迂曲，血液流速降低，使脂質(zhì)進(jìn)一步沉積，進(jìn)而加速血管硬化[8]。對(duì)于VBD 伴急性卒中的患者，若椎動(dòng)脈收縮期峰值流速異常減緩，不僅可造成脂質(zhì)沉積，加快動(dòng)脈硬化，還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究也顯示收縮期峰值流速是不良預(yù)后的保護(hù)因素，提示對(duì)于VBD 伴急性卒中患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)收縮期血流峰值，積極進(jìn)行抗凝治療將有助于改善患者預(yù)后。另外，本研究還證實(shí)血漿Hcy 水平也是VBD 伴急性卒中患者不良預(yù)后的高危獨(dú)立因素，這與VBD 患者血管硬化程度一致。Shang 等[10]還指出血漿Hcy 每增加5 μmol/L，卒中峰值增加59%，也說明Hcy 與VBD 患者病情相關(guān)。Hcy 可介導(dǎo)氧自由基的合成，促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁沉積，破壞血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，加快動(dòng)脈硬化進(jìn)程。有研究還指出，Hcy 異常升高具有細(xì)胞毒性作用，促進(jìn)血栓素A2 分泌，成為短期內(nèi)再次卒中的誘因[11-12]。因而，VBD 伴卒中患者出院后定期檢測(cè)血漿Hcy 水平有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，降低致殘和致死率。本研究還發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后患者椎動(dòng)脈RI 和PI 水平差異顯著，提示血管順應(yīng)性降低和血流量減少也與不良預(yù)后相關(guān)。但本研究顯示椎動(dòng)脈RI 和PI 并非獨(dú)立因素，可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究還顯示，NIHSS 評(píng)分是不良預(yù)后的獨(dú)立因素，這與既往報(bào)道一致[13]。NIHSS 評(píng)分能客觀反映神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，VBD 伴急性卒中患者多可見血管重塑和血管彈性降低，累及腦部微血管和神經(jīng)元，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。此外，發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間也是影響患者預(yù)后的高危因素，對(duì)于急性卒中的溶栓救治，目前臨床多推薦發(fā)病6 h內(nèi)為溶栓治療的最佳時(shí)間窗，尤其是在4.5 h 內(nèi)可保護(hù)腦組織細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，使患者獲得良好的生存效益[14]。近年來有學(xué)者提出應(yīng)突破傳統(tǒng)時(shí)間窗的限制，根據(jù)卒中患者病理生理特點(diǎn)和缺血半暗帶的范圍、時(shí)限進(jìn)行個(gè)體化溶栓干預(yù)[15]，這一方案的實(shí)施將顯著改善患者預(yù)后，在VBD 伴急性卒中患者的治療中具有廣闊應(yīng)用前景。

綜上所述，VBD 伴急性卒中患者不良預(yù)后發(fā)生率較高，其不良預(yù)后與NIHSS 評(píng)分、發(fā)病至入院或再通時(shí)間、血漿Hcy 水平及椎動(dòng)脈收縮期峰值流速相關(guān)。