李 毅

（如東縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226400）

腹股溝疝即腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝缺損部位向體表突出所形成的包塊，是外科常見病，手術(shù)是腹股溝疝主要治療方法[1]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)利用人工生物材料加強(qiáng)腹股溝管壁，而未改變正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，因而被廣泛用于臨床[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不斷完善，其中經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）經(jīng)腹腔內(nèi)切開腹膜，能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，且避免了雙側(cè)切口，創(chuàng)傷更小，因而備受臨床青睞[3]。但近年有報(bào)道顯示，TAPP 術(shù)后可能存在慢性疼痛、尿潴留、感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[4]。因而，TAPP 術(shù)后并發(fā)癥成為研究熱點(diǎn)。本研究通過回顧性分析，對(duì)比分析TAPP 的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析TAPP 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析如東縣人民醫(yī)院2020 年1 月至2022 年6 月收治的80 例成人腹股溝疝患者的臨床資料。根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組（48 例，行TAPP 干預(yù)）和對(duì)照組（32 例，行無張力疝修補(bǔ)術(shù)干預(yù)）。觀察組患者中男性26 例，女性22 例；年齡49～68 歲，平均年齡（58.92±7.37）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)18 例。對(duì)照組患者中男性20 例，女性12例；年齡47～70 歲，平均年齡（59.07±8.18）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)如東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[6]中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在如東縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療；③年齡＞18 歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期患者；②嵌頓性疝、復(fù)發(fā)性疝者；③凝血功能障礙者；④合并免疫缺陷、血友病、溶血性貧血者；⑤肝、腎功能不全者。

1.2 手術(shù)方法觀察組患者行TAPP 干預(yù)：術(shù)前排空膀胱，行氣管插管全身麻醉，麻醉起效后開始手術(shù)?；颊呷☆^低腳高位，在臍下作1 cm 弧形切口，置入套管針，建立氣腹。再經(jīng)切口放置穿刺套管，沿套管置腹腔鏡，探查腹腔，明確疝的部位、大小及類型。對(duì)于單疝患者，分別在患側(cè)和健側(cè)臍水平線腹直肌外緣放置穿刺套管。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口上4 cm 作弧形切口，切開腹膜后游離腹膜瓣、疝囊。若患者為較大的斜疝，在內(nèi)環(huán)口遠(yuǎn)端2 cm 處結(jié)扎并橫斷疝囊。經(jīng)10 mm 套管置入補(bǔ)片（男性患者需分離精索與輸精管） ，覆蓋恥骨肌孔，用可吸收線縫合并關(guān)閉腹膜。對(duì)照組患者行無張力疝修補(bǔ)術(shù)：行氣管插管全身麻醉，起效后進(jìn)行手術(shù)。在腹股溝韌帶上緣2 cm 處作切口，依次將皮膚、皮下組織及疝囊分離，切除疝囊內(nèi)容物，將補(bǔ)片填充在疝環(huán)內(nèi)，縫合固定，再依次縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者手術(shù)情況對(duì)比。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。用稱重法測(cè)量術(shù)中出血量。②兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比。并發(fā)癥包括慢性疼痛、尿潴留、切口感染及陰囊血腫。③分析影響患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。記錄患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疝病變形態(tài)、病變分型、疝環(huán)粘連程度及疝囊大小。分型參照尼胡斯（Nyhus）分型[7]，Ⅰ型：疝缺損1 橫指，腹股溝管后壁無缺損；Ⅱ型：疝缺損約1 橫指，腹股溝管后壁缺損；Ⅲ型：疝缺損超過2 橫指，腹股溝管后壁缺損，腹橫筋膜萎縮無張力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院 時(shí)間(d)術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)觀察組 48 58.43±14.05 16.32±5.71 2.48±1.04 1.52±0.62對(duì)照組 32 55.97±12.56 20.18±4.38 4.21±1.57 2.32±0.78 t 值 0.800 3.239 5.935 5.095 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。慢性疼痛患者給予對(duì)癥處理，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，疼痛在2～4 d 逐漸緩解，患者可耐受。1 例尿潴留患者進(jìn)行膀胱引流，2 d后拔除尿管。陰囊血腫患者進(jìn)行熱敷處理，切口感染者給予常規(guī)抗生素處理，待藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果改用敏感抗生素處理，患者在1～3 d 癥狀消失。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 TAPP 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析觀察組患者中發(fā)生并發(fā)癥的患者BMI 顯著高于無并發(fā)癥患者，粘連程度重于無并發(fā)癥患者，疝囊直徑大于無并發(fā)癥者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、疝病變形態(tài)及分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 TAPP 術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 [例(%)]

2.4 TAPP 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic 分析將可能影響術(shù)后并發(fā)癥的影響因素賦值，見表4。將賦值后的各因素納入Logistic 多因素模型，結(jié)果顯示，BMI 高與疝環(huán)粘連程度重是TAPP 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），疝囊大小并非高危因素（P＞0.05），見表5。

表4 TAPP 術(shù)后并發(fā)癥影響因素賦值

表5 TAPP 術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic 分析結(jié)果

3 討論

TAPP 與無張力修補(bǔ)術(shù)是目前治療腹股溝疝主要手術(shù)方法，其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院開展較為廣泛，而TAPP 能保護(hù)腹壁正常結(jié)構(gòu)，適用于各類腹股溝疝，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。與無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較，TAPP 切口更小，更符合組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[8]。近年有學(xué)者提出達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，在腹股溝疝患者中具有顯著優(yōu)勢(shì)[9]。該術(shù)式能更精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)創(chuàng)傷更小。但該術(shù)式需配備相應(yīng)設(shè)備，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，尚難以在基層醫(yī)院推廣。本研究對(duì)比TAPP 與無張力疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，TAPP 術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著改善，提示TAPP 較無張力疝修補(bǔ)術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。這可能是因TAPP 避免了無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝管和鄰近組織血管的損傷有關(guān)。

TAPP 在腹腔內(nèi)切開腹膜，并采用生物膠固定補(bǔ)片，這提高了補(bǔ)片的穩(wěn)定性，且避免了固定物與腸管的直接接觸，有助于降低術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，TAPP 手術(shù)視野開闊，能更清晰顯示腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)手術(shù)[10]；尤其是對(duì)于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝患者，TAPP 可避開原入路，避免局部瘢痕粘連加重，減少操作性損傷，提高手術(shù)安全性[11]。此外，TAPP 借助腔鏡能清晰顯示各層次結(jié)構(gòu)，也減小對(duì)神經(jīng)及血管損傷的概率。本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示TAPP 安全性良好。但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，這可能與樣本量小有關(guān)。

本研究通過多因素Logistic 模型分析發(fā)現(xiàn)，BMI ≥24 kg/m2與疝環(huán)重度粘連是增加TAPP 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，這可能是因肥胖患者腹壁脂肪厚，使腹壁壓力增大，進(jìn)而加重疝環(huán)粘連，影響補(bǔ)片的固定，增加手術(shù)難度[12]。另外，部分脂肪液化也可能成為術(shù)后感染等并發(fā)癥的誘因。柴淼等[13]還認(rèn)為疝環(huán)粘連加重，可增加手術(shù)操作難度，部分疝內(nèi)容物未能完全回納，成為術(shù)后陰囊血腫的誘因。因而，對(duì)于肥胖和疝環(huán)重度粘連患者，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，這對(duì)術(shù)者提出更高要求，對(duì)于患者來說，術(shù)前應(yīng)注意合理飲食，控制體質(zhì)量。此外，朱共元等[14]還認(rèn)為疝囊大小也是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的原因，直徑超過5 cm 的腹股溝疝患者鑲嵌概率更高，且將顯著增加手術(shù)切口和創(chuàng)傷程度。但本研究顯示，疝囊并非高危因素，這可能是由于本研究納入疝囊直徑超過5 cm 的患者比例較小。

綜上所述，TAPP 治療成人腹股溝疝效果顯著，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，BMI ≥24 kg/m2、疝環(huán)重度粘連增加TAPP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。