李 毅

（如東縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226400）

腹股溝疝即腹腔內臟器經腹股溝缺損部位向體表突出所形成的包塊，是外科常見病，手術是腹股溝疝主要治療方法[1]。無張力疝修補術利用人工生物材料加強腹股溝管壁，而未改變正常的生理解剖結構，創(chuàng)傷小、復發(fā)率低，因而被廣泛用于臨床[2]。近年來隨著醫(yī)療技術進步，腹股溝疝修補術不斷完善，其中經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）經腹腔內切開腹膜，能清晰顯示解剖結構，且避免了雙側切口，創(chuàng)傷更小，因而備受臨床青睞[3]。但近年有報道顯示，TAPP 術后可能存在慢性疼痛、尿潴留、感染等并發(fā)癥，延長術后康復時間[4]。因而，TAPP 術后并發(fā)癥成為研究熱點。本研究通過回顧性分析，對比分析TAPP 的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析TAPP 術后并發(fā)癥的影響因素，為臨床早期干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析如東縣人民醫(yī)院2020 年1 月至2022 年6 月收治的80 例成人腹股溝疝患者的臨床資料。根據不同術式分為觀察組（48 例，行TAPP 干預）和對照組（32 例，行無張力疝修補術干預）。觀察組患者中男性26 例，女性22 例；年齡49～68 歲，平均年齡（58.92±7.37）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級30 例，Ⅱ級18 例。對照組患者中男性20 例，女性12例；年齡47～70 歲，平均年齡（59.07±8.18）歲；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經如東縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[6]中腹股溝疝的診斷標準；②均在如東縣人民醫(yī)院接受手術治療；③年齡＞18 歲，且臨床資料完整。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②嵌頓性疝、復發(fā)性疝者；③凝血功能障礙者；④合并免疫缺陷、血友病、溶血性貧血者；⑤肝、腎功能不全者。

1.2 手術方法觀察組患者行TAPP 干預：術前排空膀胱，行氣管插管全身麻醉，麻醉起效后開始手術?；颊呷☆^低腳高位，在臍下作1 cm 弧形切口，置入套管針，建立氣腹。再經切口放置穿刺套管，沿套管置腹腔鏡，探查腹腔，明確疝的部位、大小及類型。對于單疝患者，分別在患側和健側臍水平線腹直肌外緣放置穿刺套管。在患側內環(huán)口上4 cm 作弧形切口，切開腹膜后游離腹膜瓣、疝囊。若患者為較大的斜疝，在內環(huán)口遠端2 cm 處結扎并橫斷疝囊。經10 mm 套管置入補片（男性患者需分離精索與輸精管） ，覆蓋恥骨肌孔，用可吸收線縫合并關閉腹膜。對照組患者行無張力疝修補術：行氣管插管全身麻醉，起效后進行手術。在腹股溝韌帶上緣2 cm 處作切口，依次將皮膚、皮下組織及疝囊分離，切除疝囊內容物，將補片填充在疝環(huán)內，縫合固定，再依次縫合切口。

1.3 觀察指標①兩組患者手術情況對比。包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后下床活動時間。用稱重法測量術中出血量。②兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比。并發(fā)癥包括慢性疼痛、尿潴留、切口感染及陰囊血腫。③分析影響患者并發(fā)癥發(fā)生的相關因素。記錄患者身體質量指數（BMI）、疝病變形態(tài)、病變分型、疝環(huán)粘連程度及疝囊大小。分型參照尼胡斯（Nyhus）分型[7]，Ⅰ型：疝缺損1 橫指，腹股溝管后壁無缺損；Ⅱ型：疝缺損約1 橫指，腹股溝管后壁缺損；Ⅲ型：疝缺損超過2 橫指，腹股溝管后壁缺損，腹橫筋膜萎縮無張力。

1.4 統(tǒng)計學分析用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素采用多因素Logistic 模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者術中出血量少于對照組，術后首次下床活動時間和術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s)

表1 兩組患者手術情況比較（±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院 時間(d)術后首次下床活動時間(d)觀察組 48 58.43±14.05 16.32±5.71 2.48±1.04 1.52±0.62對照組 32 55.97±12.56 20.18±4.38 4.21±1.57 2.32±0.78 t 值 0.800 3.239 5.935 5.095 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。慢性疼痛患者給予對癥處理，并進行心理疏導，疼痛在2～4 d 逐漸緩解，患者可耐受。1 例尿潴留患者進行膀胱引流，2 d后拔除尿管。陰囊血腫患者進行熱敷處理，切口感染者給予常規(guī)抗生素處理，待藥敏實驗結果改用敏感抗生素處理，患者在1～3 d 癥狀消失。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 TAPP 術后并發(fā)癥單因素分析觀察組患者中發(fā)生并發(fā)癥的患者BMI 顯著高于無并發(fā)癥患者，粘連程度重于無并發(fā)癥患者，疝囊直徑大于無并發(fā)癥者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、疝病變形態(tài)及分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 TAPP 術后并發(fā)癥單因素分析 [例(%)]

2.4 TAPP 術后并發(fā)癥多因素Logistic 分析將可能影響術后并發(fā)癥的影響因素賦值，見表4。將賦值后的各因素納入Logistic 多因素模型，結果顯示，BMI 高與疝環(huán)粘連程度重是TAPP 術后并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05），疝囊大小并非高危因素（P＞0.05），見表5。

表4 TAPP 術后并發(fā)癥影響因素賦值

表5 TAPP 術后并發(fā)癥多因素Logistic 分析結果

3 討論

TAPP 與無張力修補術是目前治療腹股溝疝主要手術方法，其中無張力疝修補術在基層醫(yī)院開展較為廣泛，而TAPP 能保護腹壁正常結構，適用于各類腹股溝疝，具有較高臨床應用價值。與無張力疝修補術比較，TAPP 切口更小，更符合組織結構特點[8]。近年有學者提出達芬奇機器人手術，在腹股溝疝患者中具有顯著優(yōu)勢[9]。該術式能更精準地進行手術，且手術創(chuàng)傷更小。但該術式需配備相應設備，且手術費用昂貴，尚難以在基層醫(yī)院推廣。本研究對比TAPP 與無張力疝修補術，結果顯示，TAPP 術中出血量和術后住院時間較對照組顯著改善，提示TAPP 較無張力疝修補術更具微創(chuàng)優(yōu)勢。這可能是因TAPP 避免了無張力疝修補術對腹股溝管和鄰近組織血管的損傷有關。

TAPP 在腹腔內切開腹膜，并采用生物膠固定補片，這提高了補片的穩(wěn)定性，且避免了固定物與腸管的直接接觸，有助于降低術后感染等并發(fā)癥風險。另外，TAPP 手術視野開闊，能更清晰顯示腹股溝區(qū)解剖結構，指導手術[10]；尤其是對于雙側疝、復發(fā)疝患者，TAPP 可避開原入路，避免局部瘢痕粘連加重，減少操作性損傷，提高手術安全性[11]。此外，TAPP 借助腔鏡能清晰顯示各層次結構，也減小對神經及血管損傷的概率。本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示TAPP 安全性良好。但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，這可能與樣本量小有關。

本研究通過多因素Logistic 模型分析發(fā)現，BMI ≥24 kg/m2與疝環(huán)重度粘連是增加TAPP 術后并發(fā)癥風險的高危因素，這可能是因肥胖患者腹壁脂肪厚，使腹壁壓力增大，進而加重疝環(huán)粘連，影響補片的固定，增加手術難度[12]。另外，部分脂肪液化也可能成為術后感染等并發(fā)癥的誘因。柴淼等[13]還認為疝環(huán)粘連加重，可增加手術操作難度，部分疝內容物未能完全回納，成為術后陰囊血腫的誘因。因而，對于肥胖和疝環(huán)重度粘連患者，術中應謹慎操作，這對術者提出更高要求，對于患者來說，術前應注意合理飲食，控制體質量。此外，朱共元等[14]還認為疝囊大小也是影響患者術后并發(fā)癥的原因，直徑超過5 cm 的腹股溝疝患者鑲嵌概率更高，且將顯著增加手術切口和創(chuàng)傷程度。但本研究顯示，疝囊并非高危因素，這可能是由于本研究納入疝囊直徑超過5 cm 的患者比例較小。

綜上所述，TAPP 治療成人腹股溝疝效果顯著，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，BMI ≥24 kg/m2、疝環(huán)重度粘連增加TAPP 術后并發(fā)癥的發(fā)生率。