范路梅

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518110）

膿毒癥為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，重癥肺炎為急診常見急危重癥。醫(yī)源性因素、機(jī)體免疫力下降均會(huì)導(dǎo)致重癥肺炎發(fā)生，同時(shí)重癥肺炎也是膿毒癥的常見誘因[1-2]。重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者常表現(xiàn)出多器官衰竭，病情極為兇險(xiǎn)，死亡率極高[3]。心肌損傷為膿毒癥常見并發(fā)癥[4]，也是導(dǎo)致膿毒癥患者生存率降低的關(guān)鍵因素之一。因此，檢測(cè)膿毒癥患者心肌損傷情況對(duì)改善其預(yù)后有重要價(jià)值。本研究探討炎癥因子、心肌標(biāo)記物等指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定對(duì)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為相關(guān)患者的病情評(píng)估提供量化參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年7 月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院收治的60 例重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者為觀察組，另選取同期院內(nèi)60 名健康體檢者為對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析。觀察組患者中男性38 例，女性22 例；年齡41～65 歲，平均年齡（59.81±6.21）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～28 kg/m2，平均BMI（24.02±2.64）kg/m2。對(duì)照組研究對(duì)象中男性35 名，女性25 名；年齡41～65 歲，平均年齡（60.11±6.74）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.74±2.88）kg/m2。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。根據(jù)28 d 后的預(yù)后結(jié)局將觀察組患者分為存活組（38 例，預(yù)后良好）與死亡組（22 例，預(yù)后不良）。存活組患者中男性24 例，女性14 例；年齡40～65 歲，平均年齡（60.02±6.23）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.69±2.73）kg/m2；合并癥：糖尿病4 例，高血壓5 例；吸煙史12 例，飲酒史8例。死亡組患者中男性14 例，女性8 例；年齡40～65 歲，平均年齡（60.08±6.33）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（24.81±2.89）kg/m2；合并癥：糖尿病2 例，高血壓4 例；吸煙史7 例，飲酒史4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[5]中關(guān)于重癥肺炎及《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[6]中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)分[7]≥2 分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L，深部體溫＜36 ℃；②對(duì)照組研究對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)正常，近3 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)肺部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能不全、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭等影響心肌損傷標(biāo)記物水平的疾?。虎谀δ墚惓?；③精神障礙；④因藥物、毒物、失水、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病急性加重及腎后梗阻等造成的腎損害。

1.2 檢驗(yàn)方法①收集基礎(chǔ)資料，記錄兩組研究對(duì)象的性別、年齡、BMI 等各項(xiàng)信息，觀察組患者予以對(duì)癥治療，包括輔助呼吸、補(bǔ)充血容量、維持電解質(zhì)平衡、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。②觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象于入院后采集其靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取上清液送檢。采用全自動(dòng)血凝儀（邁瑞公司，型號(hào)：ExC810）檢測(cè)D-二聚體（D-D）水平；采用生化分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號(hào)：cobas8000）測(cè)定尿N-乙酰-β-D 葡萄糖苷酶（NAG）/尿肌酐（Cr）值；測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）水平，試劑盒均由Roche Diagnostics GmbH 提供。

1.3 觀察指標(biāo)①比較觀察組患者及對(duì)照組研究對(duì)象入院時(shí)血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平。②分析血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的價(jià)值。③比較不同預(yù)后重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平。預(yù)后存活即為預(yù)后良好，死亡即為預(yù)后不良。④分析觀察組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與預(yù)后不良的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過受試者操作特性（ROC）曲線分析血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr、cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的價(jià)值；相關(guān)性分析采用Spearman 系數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象入院時(shí)血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較觀察組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象入院時(shí)血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

表1 觀察組和對(duì)照組研究對(duì)象入院時(shí)血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

注：D-D：D-二聚體；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NAG/Cr：尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐值；cTnI：心肌肌鈣蛋白Ⅰ。

組別 例數(shù) D-D(mg/L) AST(U/L) CK-MB(U/L) NAG/Cr(U/mmol·Cr) cTnI(ng/mL)觀察組 60 1.57±0.29 141.09±20.54 58.46±8.13 3.54±0.47 1.81±0.37對(duì)照組 60 0.16±0.03 32.16±5.11 20.11±2.74 2.46±0.25 0.05±0.02 t 值 37.462 39.864 34.625 15.714 36.792 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的ROC 分析經(jīng)ROC 分析，D-D ≥1.180 mg/L、AST ≥73.917 U/L、CK-MB ≥29.135 U/L、NAG/Cr ≥2.940 U/（mmol·Cr）、cTnI ≥1.411 ng/mL 是預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的最佳截?cái)嘀?，曲線下面積（AUC）分別為0.795、0.830、0.856、0.931、0.938（P＜0.05），見表2。血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的ROC 曲線，見圖1。

圖1 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的ROC 曲線

表2 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的ROC 分析

2.3 不同預(yù)后重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較死亡組患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后的重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

表3 不同預(yù)后的重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr 及cTnI 水平比較(±s)

注：D-D：D-二聚體；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NAG/Cr：尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐值；cTnI：心肌肌鈣蛋白Ⅰ。

組別 例數(shù) D-D(mg/L) AST(U/L) CK-MB(U/L) NAG/Cr(U/mmol·Cr) cTnI(ng/mL)存活組 38 1.41±0.19 132.46±15.67 33.16±5.98 2.98±0.15 1.49±0.11死亡組 22 2.03±0.31 167.54±25.46 51.57±9.28 4.06±0.62 2.28±0.48 t 值 9.624 6.619 9.352 10.288 9.768 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良的相關(guān)性分析經(jīng)相關(guān)性分析，血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平 與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥為全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官衰竭及休克。重癥肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其發(fā)病群體多為老年人，多表現(xiàn)出肺部感染癥狀，或合并其他器官功能不全，而在感染性病程較長(zhǎng)、抗感染治療不規(guī)范的患者中，重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升[8]。重癥肺炎合并膿毒癥患者的致殘率、病死率較高，為縮短治療期、提高治愈率，需行早期診斷與干預(yù)。目前預(yù)測(cè)重癥肺炎合并膿毒癥嚴(yán)重程度常用的指標(biāo)有C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原等，本研究則對(duì)血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 聯(lián)合測(cè)定對(duì)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，觀察組研究對(duì)象血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平均顯著高于對(duì)照組，提示與健康人群相比，重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者的血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高，炎癥反應(yīng)劇烈，心肌損傷嚴(yán)重。分析如下，D-D 可作為凝血功能指標(biāo)，判斷膿毒癥患者是否出現(xiàn)凝血功能紊亂，劉冰等[9]研究可佐證。AST、CK-MB、cTnI 均為心肌損傷標(biāo)記物指標(biāo)，AST 存在于心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞及腎臟組織中[10]，cTnI 多與心肌細(xì)胞蛋白結(jié)合，膿毒癥患者心肌細(xì)胞缺氧、缺血導(dǎo)致?lián)p傷，使cTnI 被釋放入血液循環(huán)。AST、CK-MB、cTnI 水平上升提示患者心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重，因此預(yù)后較差。NAG 為溶酶體酶，廣泛存在于腎小管近段，NAG/Cr 升高提示患者存在腎損傷，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變。膿毒癥涉及多個(gè)器官，腎臟也是膿毒癥主要損害的器官之一，且腎臟對(duì)感染較敏感，NAG/Cr 升高易影響患者后續(xù)恢復(fù)，因此預(yù)后相對(duì)較差，王強(qiáng)等[11]的研究也可證實(shí)此結(jié)論。另外，經(jīng)ROC 分析，D-D ≥1.180 mg/L、AST ≥73.917 U/L、CK-MB ≥29.135 U/L、NAG/Cr ≥2.940 U/mmol·Cr、cTnI ≥1.411 ng/mL 是預(yù)測(cè)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的最佳截?cái)嘀?，提示可將D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI等炎癥因子及心肌損傷標(biāo)記物用于重癥肺炎并發(fā)膿毒癥的診斷，同時(shí)后續(xù)也需對(duì)腎損傷與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良間的關(guān)系行多中心、大樣本量研究。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的血清D-D、AST、CKMB、NAG/Cr、cTnI 水平顯著高于存活組，提示血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良密切相關(guān)，分析如下：D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高提示患者心功能、肝、腎功能受損嚴(yán)重，正常生理機(jī)能無(wú)法維持，心臟泵血能力降低，器官血供無(wú)法維持正常，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[12]。為明確血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良的關(guān)系，行Spearman 相關(guān)系數(shù)分析，血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平與重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，因此可將血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 檢測(cè)納入進(jìn)重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)中。

綜上所述，與健康人群相比，重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 水平較高，炎癥反應(yīng)劇烈，心肌損傷嚴(yán)重，且血清D-D、AST、CK-MB、NAG/Cr、cTnI 與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，值得關(guān)注。