吳鐘其

（澄邁縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 澄邁 571900）

高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的腦實(shí)質(zhì)出血，是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生變性、缺血、壞死、微小動(dòng)脈瘤形成等病理改變，通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病。腦出血前常無(wú)預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長(zhǎng)病程發(fā)展到嚴(yán)重程度者較為少見(jiàn)。該病起病急、發(fā)病迅速，并且致殘、致死率均較高，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。血腫清除術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血患者的首選方式，但由于該病發(fā)病位置的特殊性，許多患者術(shù)后仍可能遺留不同嚴(yán)重程度的運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能障礙，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也容易受到影響[2]。本研究通過(guò)分析90 例老年高血壓腦出血患者的臨床資料，探究影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，并分析臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的價(jià)值，旨在為高血壓腦出血患者療效和預(yù)后的改善提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月于澄邁縣人民醫(yī)院接受血腫清除術(shù)治療的90 例老年高血壓腦出血患者的臨床資料。男性54 例，女性36 例；年齡61～79 歲，平均年齡（69.64±8.27）歲；腦出血量29～63 mL，平均腦出血量（40.96±3.52）mL；合并癥：冠心病8 例，糖尿病7 例，高脂血癥14 例；出血部位：小腦18 例，腦葉26 例，基底節(jié)區(qū)46 例；血腫清除術(shù)方式：神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)53 例，開(kāi)顱手術(shù)37 例。血腫清除術(shù)后3 個(gè)月使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[3]評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，1 分為死亡；2 分為植物生存，僅有最小反應(yīng)；3 分為重度殘障、清醒，日常生活需人照料；4 分為輕度殘障，可獨(dú)立生活；5 分為恢復(fù)良好可正常生活，但可能有輕度缺陷。將GOS 評(píng)分1～3 分的患者作為預(yù)后不良組（21 例），GOS 評(píng)分4～5 分的患者作為預(yù)后良好組（69 例）。本研究經(jīng)澄邁縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[4]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血時(shí)間≤72 h；③首次CT 檢查顯示幕下出血量≥10 mL 或幕上出血量≥30 mL；④具有明確的高血壓史；⑤接受血腫清除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；②血管畸形、腦動(dòng)脈瘤及其他腦瘤引起的腦出血；③術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙或意識(shí)障礙者。

1.2 研究方法①收集患者一般資料，包括性別、年齡、合并癥（冠心病、糖尿病、高脂血癥）、高血壓病程、出血部位、腦出血量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率及術(shù)中出血量；②術(shù)后第7 天采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取血清，在-70 ℃冰箱中保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及內(nèi)皮素水平。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床資料和相關(guān)指標(biāo)。②比較血腫清除率、IL-6、CRP、內(nèi)皮素預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的價(jià)值。③明確老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析；多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的單因素分析預(yù)后不良組患者高血壓病程≥10 年者、開(kāi)顱手術(shù)者、術(shù)中出血量≥100 mL 者的占比高于預(yù)后良好組，血腫清除率低于預(yù)后良好組，血清IL-6、CRP、內(nèi)皮素水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、冠心病、糖尿病、高脂血癥、出血部位、腦出血量、手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.2 血腫清除率、IL-6、CRP、內(nèi)皮素預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的ROC 分析經(jīng)ROC 分析，血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內(nèi)皮素≥78.403 ng/L 是預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的最佳截?cái)嘀担≒＜0.05），見(jiàn)表2；血腫清除率、IL-6、CRP、內(nèi)皮素預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的ROC 曲線見(jiàn)圖1。

表2 血腫清除率、IL-6、CRP、內(nèi)皮素預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的ROC 分析

圖1 血腫清除率、IL-6、CRP、內(nèi)皮素預(yù)測(cè)老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的ROC 曲線

2.3 老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸性分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 多因素回歸模型，進(jìn)行量化賦值，因變量為老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），自變量為高血壓病程（≥10 年=1，＜10 年=0）、手術(shù)方式（神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)=1，開(kāi)顱手術(shù)=0）、術(shù)中出血量（≥100 mL=1，＜100 mL=0）、血腫清除率（≤80.156%=1，＞80.156%=0）、IL-6（≥29.871 μg/L=1，＜29.871 μg/L=0）、CRP（≥17.265 mg/L=1，＜17.265 mg/L=0）、內(nèi)皮素（≥78.403 ng/L=1，＜78.403 ng/L=0）。Logistic 回歸性分析顯示，高血壓病程≥10 年、開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)中出血量≥100 mL、血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內(nèi)皮素≥78.403 ng/L 是老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸性分析

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病后，受血腫中釋放出的神經(jīng)毒性物質(zhì)及血腫的占位效應(yīng)影響，患者的腦組織可受到不可逆的損傷，這是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要原因[5]。因此，盡早清除血腫、解除血腫對(duì)腦組織的壓迫、防止繼發(fā)性損傷對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用[6]。目前神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)是治療高血壓腦出血最常用的方式，本研究旨在探究患者經(jīng)血腫清除術(shù)治療后預(yù)后不良的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組高血壓病程≥10 年、開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)中出血量≥100 mL 的患者比例較高，并且血腫清除率較低，血清IL-6、CRP、內(nèi)皮素水平較高，提示以上因素可能是老年高血壓患者血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的影響因素，考慮其原因：高血壓病程是反映高血壓腦出血患者病情的重要指標(biāo)，隨著高血壓病程的延長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響患者預(yù)后。手術(shù)方式是影響高血壓腦出血患者預(yù)后的重要因素，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)存在手術(shù)繁瑣、手術(shù)切口較大、對(duì)顱骨損傷較嚴(yán)重等不足，可能延緩患者的康復(fù)時(shí)間。與之相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中采用一次性微創(chuàng)套管迅速建立手術(shù)通道，一方面清除血腫時(shí)能夠使側(cè)腦室外引流管保持開(kāi)放狀態(tài)，對(duì)小腦組織及周邊血管起到保護(hù)作用，另一方面也可減輕對(duì)腦組織的影響，迅速控制顱內(nèi)壓，從而避免傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)中打開(kāi)和關(guān)閉顱腔的操作，有利于提高組織血供，改善預(yù)后[7]。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不需要腦壓板牽拉，可明顯縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍、減輕術(shù)后創(chuàng)傷。近些年多項(xiàng)臨床研究對(duì)血腫清除術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行比較，均顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)有利于提高療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后[8]。血腫清除率是評(píng)價(jià)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者療效的重要指標(biāo)，清除血腫、降低顱壓也是治療該病的重要原則，血腫清除率低表明術(shù)中可能存在術(shù)野盲區(qū)，導(dǎo)致難以清除深部血腫，術(shù)后有血腫殘留，殘留的血腫可能引起繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，從而影響患者預(yù)后[9]。作為一種多功能生理調(diào)節(jié)激素，內(nèi)皮素具有提高血壓的作用，還能抑制腎素釋放，常用于評(píng)估心血管疾病的血管內(nèi)皮功能[10]。IL-6 可參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，CRP 是臨床常見(jiàn)的血清反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體和組織出現(xiàn)感染時(shí)，CRP 水平可明顯升高，兩者均可反映機(jī)體的炎性損傷情況[11]。血腫清除術(shù)后患者血清IL-6、CRP、內(nèi)皮素水平升高幅度越大，表明患者術(shù)后創(chuàng)傷越嚴(yán)重，患者的預(yù)后也較差。

本研究使用Logistic 回歸分析模型及ROC 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示高血壓病程≥10 年、開(kāi)顱手術(shù)、術(shù)中出血量≥100 mL、血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內(nèi)皮素≥78.403 ng/L 是老年高血壓腦出血患者血腫清除術(shù)預(yù)后不良的影響因素，符合以上特征的患者血腫清除術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注。

綜上所述，高血壓病程、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、血腫清除率等因素可能影響老年高血壓患者血腫清除術(shù)預(yù)后，并可參考血腫清除率≤80.156%、IL-6 ≥29.871 μg/L、CRP ≥17.265 mg/L、內(nèi)皮素≥78.403 ng/L 等指標(biāo)對(duì)預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查與監(jiān)測(cè)。